呼吸系统疾病与麻醉(薛张刚)

术前呼吸功能评估的意义术后呼吸系统并发症（PPCs）是影响预后的重要原因之一对术前患有呼吸系统疾病行胸部或上腹部手术的患者应正确评价呼吸功能，制定措施，尽可能予以改善。现在是1页\一共有141页\编辑于星期三PPCs的病理生理机制肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢对呼吸的控制削弱膈肌功能受损肺保护机制削弱现在是2页\一共有141页\编辑于星期三影响术后肺功能的因素现在是3页\一共有141页\编辑于星期三影响术后肺功能的患者因素内源性因素：比较稳定，但是不易在短时间内改善年龄、性别、肥胖和已经存在的呼吸系统病理状态外源性因素：可在短时间内纠正或改善吸烟、感染、可控制的心脏疾病现在是4页\一共有141页\编辑于星期三术前已经存在的病理生理状态限制性通气功能障碍restrictiveventilatorydefects,RVDs阻塞性通气功能障碍obstructiveventilatorydefects,OVDs现在是5页\一共有141页\编辑于星期三限制性通气功能障碍内源性：功能性肺泡及呼吸膜增厚肺泡膜蛋白沉积和肺纤维化等外源性：有效肺泡容积下降脊柱或胸廓畸形现在是6页\一共有141页\编辑于星期三阻塞性通气功能障碍占呼吸系统疾病患者的大多数以肺泡萎陷障碍为特征主要病理生理改变：气流速度减慢，阻滞气体流通，致通气/血流比例失调现在是7页\一共有141页\编辑于星期三阻塞性通气功能障碍慢阻肺（COPD）：小气道的炎症，局部水肿，痰液增多且排出障碍肺气肿：肺泡膜弹性丧失，结构破坏，发生小气道提前闭合哮喘：为发作性，以增强的细支气管哮鸣音为特征现在是8页\一共有141页\编辑于星期三影响术后肺功能的手术因素手术部位：从小到大依次为浅表或远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术。其它因素：体位、切口位置、切口两侧组织损伤程度、创口清洁程度、是否急诊手术及手术时间。现在是9页\一共有141页\编辑于星期三影响术后肺功能的麻醉因素局部麻醉和神经阻滞较为安全椎管内麻醉和全身麻醉对PPCs的发生均有影响现在是10页\一共有141页\编辑于星期三椎管内麻醉对呼吸功能的影响蛛网膜下腔阻滞：可减少腹部及胸廓肌肉功能，使呼吸主要依赖膈肌硬膜外麻醉：具有同样危险性，但较脊麻安全，可控性更强如发生全脊麻影响巨大。现在是11页\一共有141页\编辑于星期三如合并使用大剂量阿片类药物或镇静剂将同时抑制神经肌肉功能和呼吸中枢对肺功能减退或有潜在困难气道的患者，与全麻相比无优越之处，全麻可有效控制通气，安全控制气道椎管内麻醉对呼吸功能的影响现在是12页\一共有141页\编辑于星期三椎管内麻醉对呼吸功能的影响对一些具有高危因素的患者，硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛可减少因呼吸功能不全导致的气管插管及因此引起的感染发生率腹主动脉手术和下肢血管手术，倘若术后无硬膜外镇痛，则联合麻醉或硬膜外麻醉对PPCs的发生与全麻无明显差别现在是13页\一共有141页\编辑于星期三全身麻醉对呼吸功能的影响使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差残余的麻醉药物可导致麻醉后低通气现在是14页\一共有141页\编辑于星期三全身麻醉的影响其它因素术前用药中的麻醉性镇痛药、安定药、有组胺释放作用的肌松药、用硫喷妥钠诱导残余的挥发性麻醉药可抑制颈动脉体的烟碱及毒蕈碱位点，降低低氧对呼吸中枢的刺激全身麻醉对呼吸功能的影响现在是15页\一共有141页\编辑于星期三术前术中术后COPD全麻和腰麻术后疼痛高碳酸血症外科手术时间>4h术后镇静过度吸烟术中使用潘库溴铵ASA>2级心、胸手术并发上呼吸道感染上腹部切口肥胖上腹部直切口年龄>70岁现在是16页\一共有141页\编辑于星期三PPCs的定义至今尚未统一术后SaO2<90%，呼吸频率<8次/分，PaCO2>50mmHg伴有喘鸣或喉痉挛或其他需要人工维持气道通畅的情况。现在是17页\一共有141页\编辑于星期三潜在的可以增加PPCs的因素手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间>3小时病员一般情况有伴随疾病心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病年龄>70岁吸烟史戒烟时间<8周ASA分级>2级现在是18页\一共有141页\编辑于星期三各因素对PPCs发生率的影响上腹部手术PPCs的发生率增加1倍长期吸烟及COPD患者增加2倍膈肌周围手术与PPCs的发生密切相关，多伴有麻醉和手术导致的限制性通气功能障碍现在是19页\一共有141页\编辑于星期三常见的PPCs感染：肺炎、支气管炎由于

FRC及TLC的下降，肺内分流增加，肺泡–动脉氧分压差增大病人为代偿胸廓顺应性下降采用浅快呼吸方式，而易导致呼吸肌疲劳、局部肺不张和小气道萎陷，影响咳嗽排痰吸入咽喉部分泌物和胃肠内容物现在是20页\一共有141页\编辑于星期三常见的PPCs肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管这些并发症不一定与患者术前的肺功能有直接的联系现在是21页\一共有141页\编辑于星期三现在是22页\一共有141页\编辑于星期三术前肺功能评估的目的判断患者呼吸系统的病理状态，区分呼吸功能障碍的性质判断呼吸系统功能在手术与麻醉前可能获得多大程度的改善制订围术期改善呼吸功能的治疗计划现在是23页\一共有141页\编辑于星期三术前肺功能评估方法的要求临床对呼吸功能评估方法的要求简便客观便于医患双方共同掌握能够预示结局现在是24页\一共有141页\编辑于星期三肺功能评估步骤病史与体检–—占明确主导地位ASA1~2级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选试验胸部平片呼吸功能检查现在是25页\一共有141页\编辑于星期三病史与体检病史现病史既往史：住院、手术、用药情况、麻醉史、围术期情况体检可较早发现异常体征，与病史相结合可对患者呼吸功能有初步了解，指导进一步检查。现在是26页\一共有141页\编辑于星期三X线胸部平片和CT检查最常用的肺部检查手段之一在胸片出现异常表现之前已有明显的症状和体征，对治疗方案影响不大对肺部、心血管疾病、恶性肿瘤患者、吸烟史超过20年、有治疗史者作为常规现在是27页\一共有141页\编辑于星期三呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学现在是28页\一共有141页\编辑于星期三呼吸动力学现在是29页\一共有141页\编辑于星期三术前肺功能检查的适应证年龄>70岁肥胖病人胸部手术上腹部手术吸烟史任何肺部疾病史TisiGM,etal.AmRevRespDis.1968;119:293-312现在是30页\一共有141页\编辑于星期三现在是31页\一共有141页\编辑于星期三肺量计（spirometry）测定参数FourCapacitiesFourvolumesTLCTVVCIRVICERVFRCRV现在是32页\一共有141页\编辑于星期三利用肺量计可以测定用力肺活量用力肺活量（FVC）第一秒用力呼气量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）流速-容量环（FVL）分钟最大通气量（MVV）现在是33页\一共有141页\编辑于星期三用力肺活量测定的原理现在是34页\一共有141页\编辑于星期三静态肺功能的呼吸动力学参数有许多呼吸动力学参数与PPCS相关

FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高校正后得出现在是35页\一共有141页\编辑于星期三用力肺活量（FVC）及时间肺活量（FEV1）对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大比较使用支气管舒张剂前后的FVC及FEV1，能有效地反映肺功能可改善程度对上腹部手术其价值不如年龄、体重、切口位置、手术时间等因素现在是36页\一共有141页\编辑于星期三分钟最大通气量（MVV）MVV小于预测值的50%，PPCs的发生率和死亡率大大增加，是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等综合因素的反映，对肺叶或全肺切除术的预测比FVC和FEV1/FVC更敏感。现在是37页\一共有141页\编辑于星期三预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（PPO-FEV1%），计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）CelliBR.MedClinicsofNAmerica.1993;77:309-325现在是38页\一共有141页\编辑于星期三估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段现在是39页\一共有141页\编辑于星期三目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1%50%，PPO-FEV1%40%PaCO250mmHg

现在是40页\一共有141页\编辑于星期三Holden等的研究表明（肺叶切除术）FEV11.60L或FEV1%45%和PPO-FEV1%40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高PPO-FEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症严重PPCS只见于PPO-FEV1%<40%的患者现在是41页\一共有141页\编辑于星期三Nakahara等发现PPO-FEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少，严重的并发症多见于PPO-FEV1%＜40%PPO-FEV1%<30%的患者术后100%需要机械通气支持PPO-FEV1%=30%~40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值现在是42页\一共有141页\编辑于星期三Kearny等证实只有PPO-FEV1%才具有唯一的预示肺叶切除术后PPCs价值KearneyDJ.Chest,1994;105:753-759.现在是43页\一共有141页\编辑于星期三肺实质功能现在是44页\一共有141页\编辑于星期三动脉血气分析可部分反映静态下的肺功能，PaO2可作为提示PPCs的一个指标，其变化基本与FRC及FVC相平行，对术中拟行单肺通气的患者，如术前PaO2下降，一般手术侧肺需行CPAP或健侧肺行PEEP，或两者并用。现在是45页\一共有141页\编辑于星期三动脉血气分析PaCO2>45mmHg的患者术后死亡率升高若手术将解除PaCO2升高的原因，则PaCO2不能成为预测PPCs的指标总之动脉血气分析对开胸手术或肺叶切除术患者可提供较有价值的肺功能评估现在是46页\一共有141页\编辑于星期三血气分析以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道

现在是47页\一共有141页\编辑于星期三一氧化碳弥散率DLCO目的：确定气体弥散通过肺泡-毛细血管膜的速率衡量气体交换量的最有效指标与肺泡-毛细血管膜的总有效面积相关

无创，测试简单，多数肺功能室用0.3%CO和10%氦的混合气体吸入现在是48页\一共有141页\编辑于星期三DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的FergusonMK,etal.JThorCardiovascSurg1995.109:275-283现在是49页\一共有141页\编辑于星期三图示ppo-FEV1%和ppo-Dlco对术后预计死亡率的影响。垂直纵坐标为预计死亡率现在是50页\一共有141页\编辑于星期三肺功能评估中最后也是最重要的是心肺综合功能的评估

现在是51页\一共有141页\编辑于星期三呼吸动力学和肺实质功能的评估只反映了肺组织对氧供的影响术前肺功能的评估目的在于了解机体是否有足够的氧供储备，来应付手术创伤造成的氧需求增加和最大氧供水平下降这一矛盾。慢性呼吸功能不全患者单靠呼吸动力学和肺实质功能检查无法了解患者的氧供储备现在是52页\一共有141页\编辑于星期三患者的氧供储备需要通过心肺联合运动试验来评定现在是53页\一共有141页\编辑于星期三在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动检测患者运动时的氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、分钟通气量（VE）等以患者运动时的最大氧耗量VO2max及无氧阈（AT）表示患者的活动耐量，以评估患者的心肺储备功能心肺联合运动试验现在是54页\一共有141页\编辑于星期三当患者运动达到极限时，其氧耗量VO2不再随功率的上升而发生改变，此时的VO2称为VO2max临床上考虑到安全因素，只让患者作亚极量运动，运动终止时的VO2称VO2peakVO2peak<VO2maxVO2W现在是55页\一共有141页\编辑于星期三无氧阈（AT）是指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成（V-slope法）现在是56页\一共有141页\编辑于星期三无氧阈的界定乳酸法通气法——目前通用的方法近红外线法现在是57页\一共有141页\编辑于星期三最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标Walsh等发现：高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min围术期死亡率为0VO2max＞20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症AnnThoracSurg1994；58：704现在是58页\一共有141页\编辑于星期三ppoVO2max＜10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者术后100%死亡现在是59页\一共有141页\编辑于星期三目前共识运动试验判定开胸手术指征的界值（来自于临床流行病学资料）VO2max＞20ml/kg/min均可耐受开胸手术VO2max＜10ml/kg/min开胸手术的绝对禁忌证VO2max11~15ml/kg/min，则手术后系统并发症的发生率增加

现在是60页\一共有141页\编辑于星期三Older等研究AT与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系

Chest,1999;116:355现在是61页\一共有141页\编辑于星期三现在是62页\一共有141页\编辑于星期三现在是63页\一共有141页\编辑于星期三心肺联合运动试验的绝对禁忌证近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件近期内并发急性心肌梗死（除非病情稳定，同时不伴有心绞痛）不稳定心绞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常Ⅲ度房室传导阻滞，未安装起搏器现在是64页\一共有141页\编辑于星期三心肺联合运动试验的绝对禁忌证急性充血性心衰严重主动脉瓣狭窄可疑或已有主动脉夹层分离活动性或可疑的心肌炎和心包炎血栓性静脉炎或心内血栓形成近期内体循环或肺循环栓塞急性感染明显的精神萎靡，抑制现在是65页\一共有141页\编辑于星期三寻找替代运动试验的简易方法现在是66页\一共有141页\编辑于星期三6－分钟登楼试验能登四个以上楼面，术后并发症率及病死率显著降低（患者按自身的步幅行进，但不能停顿，通常定义一层为20阶梯，每阶梯高6英寸）登楼不足两层则被认为是一个高危因素现在是67页\一共有141页\编辑于星期三6-分钟步行试验与VO2max极好的相关性步行距离<2000英尺与VO2max<15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关现在是68页\一共有141页\编辑于星期三Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限其预测肺手术后长期生存（大于90天）的敏感度达100%，阳性预测值达85-91%，阴性预测值达80-100%现在是69页\一共有141页\编辑于星期三Olsen等的试验得出最大氧耗量（VO2max）与所能攀楼阶梯数的计算公式：VO2max=5.8×体重（Kg）+151+10.1×功率（W）；功率（W）=阶梯高度（M）×攀楼速度（阶梯数/分钟）×体重（Kg）×0.1635登楼过程中是非匀速的，操作性？现在是70页\一共有141页\编辑于星期三简易运动试验应用与局限简易运动试验界值范围大，操作规范困难，尚无法替代标准心肺联合运动试验作为决定性的检查方法。Brunelli提出应该将攀楼试验作为先于静态肺功能检查的手段，凡一次登高＞14m以上的患者无需进行其他心肺功能检查即可进行手术。攀楼高度＜14m，尤其是攀楼高度＜12m，应对患者的氧供系统进行仔细的评估。

现在是71页\一共有141页\编辑于星期三非常规的肺功能检查现在是72页\一共有141页\编辑于星期三通气-灌注闪烁照相技术评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小对于准备行全肺切除或PPO-FEV1<40%的患者十分有用现在是73页\一共有141页\编辑于星期三病变肺与余肺质地相仿病变肺较余肺质地好病变肺无功能病变肺V/Q严重失调现在是74页\一共有141页\编辑于星期三病例黄××，男68岁反复咳嗽咳痰，痰中带血CT提示右上肺MT平素有慢支、肺气肿病史活动量可，登5楼无气促现在是75页\一共有141页\编辑于星期三现在是76页\一共有141页\编辑于星期三肺功能检查结果VC3750mlVC%88%RV3450mlRV/TLC47%Vmax3.8L/sDLCO%76%MVV78498mlMMV%65%FEV12240mlFEV1/FVC63%Ph7.430PaCO240.4PaO281HCO3－

27.2现在是77页\一共有141页\编辑于星期三根据肺功能报告可以获得的结论轻度阻塞性通气障碍右上肺根治术可以胜任现在是78页\一共有141页\编辑于星期三现在是79页\一共有141页\编辑于星期三呼吸动力学参数的动态描记图流速-容量环压力-容量环压力-流速环了解气道梗阻、呼气道异常改变现在是80页\一共有141页\编辑于星期三现在是81页\一共有141页\编辑于星期三其它检查单侧肺功能可预测肺叶切除范围。肺动脉导管阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术阻断后PaO2应不低于45mmHg，肺动脉压不高于35mmHg。现在是82页\一共有141页\编辑于星期三男性和女性，年龄<40岁0分1分2分3分FEV1（预计值%）>7970–7955–69<55FEV1/FVC（实际值）>7565–7555–64<55PeakFlow（预计值%）>7970–7955–69<55现在是83页\一共有141页\编辑于星期三男性和女性，年龄>40岁0分1分2分3分FEV1（预计值%）>7560–7550–59<50FEV1/FVC（实际值）>7260–7250–59<50PeakFlow（预计值%）>7560–7550–59<50现在是84页\一共有141页\编辑于星期三肺功能评价Points肺功能评价0–1(MMEF>60%预计值)正常肺功能0–1(MMEF<60%预计值)低肺容量时呼气流速减慢，符合小气道病变2–4轻度阻塞性功能障碍5–7中度阻塞性功能障碍>7重度阻塞性功能障碍现在是85页\一共有141页\编辑于星期三吸入支气管扩张药后评分检查1分2分3分FEV1改善7~10%改善10~15%>15%FVC改善10~15%>15%-Peakflow改善10~15%>15%-现在是86页\一共有141页\编辑于星期三吸入支气管扩张药的效果评价Points肺功能评价<2对支气管扩张药无反应2（在相同的PFT）轻度，但可能是明显的反应2（在不同的PFT）对支气管扩张药有轻度反应3–4对支气管扩张药有明显的反应>4对支气管扩张药有良好的反应现在是87页\一共有141页\编辑于星期三术后中度发生PPCs危险的指标FVC<预计值的50%FEV1

<2LRV/TLC>预计值的50%DLco<预计值的50%FEV1/FVC<预计值的70%MVV<预计值的50%或50L/min现在是88页\一共有141页\编辑于星期三术后高度发生PPCs危险的指标FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<1.4L/sec现在是89页\一共有141页\编辑于星期三现在是90页\一共有141页\编辑于星期三我院相关的研究工作现在是91页\一共有141页\编辑于星期三病例筛选患有肺癌的COPD患者静态肺功能检查，FEV1＜50%预计值，FEV1/FVC＜60%无心脏器质性病变内外科会诊结果提示手术指征强烈，但对患者能否耐受手术无明确意见心肺联合运动试验VO2peak>10ml/kg/minVO2peak<10ml/kg/min内科治疗通气灌流扫描病变肺V/Q失调，剩余肺V/Q正常病变肺V/Q情况优于剩余肺1－2周的术前准备手术ICU经过严密监护和积极治疗看是否出现围术期死亡，以验证CPX在用于此类患者手术指征判定的可行性筛选出PPCs和NPPCs患者存在显著差异的静态肺功能指标和运动试验指标，对PPCs的发生作Logistic回归，进一步发现可独立预示PPCs的发生的指标技术路线现在是92页\一共有141页\编辑于星期三材料与方法

现在是93页\一共有141页\编辑于星期三心肺联合运动试验实施方案设备采用JAEGERTONNIES功率车，由肺功能检测室协同完成蹬车方案。即：零负荷蹬车3分钟，而后加载起始负荷，之后每两分钟加载一个负荷增量。起始负荷和负荷增量为15瓦。整个蹬车过程中要求患者维持车速在50~60r/min

现在是94页\一共有141页\编辑于星期三运动试验的终止标准不能维持当时之蹬车速度；HR达到213–年龄；ECG显示ST段水平下压2mm；SpO2＜85%；NBP提示收缩压＞180mmHg；患者主诉头晕，疲乏或不能很好的维持姿势及其他不良主诉测试者应鼓励患者达到亚极量运动现在是95页\一共有141页\编辑于星期三现在是96页\一共有141页\编辑于星期三运动试验时的监测每次呼吸的氧耗量VO2和二氧化碳产生量VCO2分钟通气量(VE)ECG，SpO2，NBP运动前后血气分析和动脉血乳酸浓度测定现在是97页\一共有141页\编辑于星期三运动试验结果的判定

VO2peak＜10ml/kg/min手术绝对禁忌VO2peak＞10ml/kg/min的患者则进一步根据患者的肺通气灌注扫描图结果判定手术指征仅病变肺存在通气/血流失调，则考虑可以手术，病变肺通气/血流比优于残余肺，则认为手术禁忌

现在是98页\一共有141页\编辑于星期三术前准备预防和控制支气管痉挛手术前一周给予开始雾化吸入：鲨丁胺醇（儿茶酚胺β2受体激动剂），异丙托品（乙酰胆碱M受体阻断剂），倍氯米松（糖皮质激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制剂）和安可来（半胱胺酰类白三烯受体拮抗剂）现在是99页\一共有141页\编辑于星期三持续低流量氧疗术前体能准备：鼓励患者每日登楼4层以上，并以症状自限采用激励型肺量仪（IncentiveSpirometer）训练深慢呼吸适应性无创正压面罩通气：术前3天，让患者在ICU进行无创正压面罩通气训练，通气模式采用压力支持模式（PSV）每天1－2小时现在是100页\一共有141页\编辑于星期三现在是101页\一共有141页\编辑于星期三如期间患者出现呼吸系感染则应延期手术，直至感染得到有效控制（体温正常，血常规白细胞计数恢复正常，X线胸部平片提示没有进一步的炎性改变，旧的病灶已开始吸收，活动量恢复）现在是102页\一共有141页\编辑于星期三手术均采用连硬复合全麻，硬膜外穿刺点选择T6-7或T5-6。术中间断给予0.375%布比卡因维持麻醉。全麻诱导采用芬太尼＋丙泊酚＋琥珀酰胆碱方案全麻维持采用异氟醚吸入＋维库溴铵方案根据手术需要采用双腔管（Robertshaw）或单腔管维持气道术后均采用硬膜外自控镇痛现在是103页\一共有141页\编辑于星期三术后处理氧疗定期的气道湿化，采用糜蛋白酶＋沐舒坦＋地塞米松雾化吸入4次/日气道解痉治疗：必可酮（糖皮质激素）、鲨丁胺醇（β2受体激动剂）、异丙托品（M受体阻断剂），定期及按需喷雾吸入鼓励患者取坐位，用激励型肺量仪作深呼吸运动及定期自主咳嗽NPPV通气支持：人工气道采用无创加压面罩（中山医院科技开发公司研制）或鼻罩现在是104页\一共有141页\编辑于星期三现在是105页\一共有141页\编辑于星期三使用NPPV的指征RR＞30bpm，或出现明显的辅助呼吸肌运动及反常呼吸PaCO2＞55mmHg常规吸氧方法SpO2＜90％明显的血流动力学紊乱NPPV只作间断性使用，一般上下午各机械通气2－3小时，夜间睡眠前支持4小时，或者根据患者的症状决定使用时间或频次

现在是106页\一共有141页\编辑于星期三通气模式采用PSV（15－18cmH2O）＋PEEP（5~8cmH2O）现在是107页\一共有141页\编辑于星期三停机标准脱机后呼吸平稳，RR＜25bpm，没有出汗或辅助呼吸肌运动等竭力通气的表现没有明显的血流动力学紊乱常规吸氧方法，SpO2＞90%,PaCO2＜55mmHg，维持24小时以上

现在是108页\一共有141页\编辑于星期三术后严重呼吸系统并发症（PPCs）的界定因严重的低氧血症或CO2潴留，需要机械通气的时间＞3天严重的肺部感染ARDS分泌物引流不畅造成肺叶不张或窒息现在是109页\一共有141页\编辑于星期三统计分析所有计量资料均采用表示；运动前后的生命体征变化采用配对t检验；不同人群的静态肺功能资料和运动试验结果采用随机分组方差分析。列出PPCs和NPPCs患者的中有显著差异的项目，与PPCs的发生作Logistic回归。计数资料采用卡方或精确四格表统计。统计软件采用SPSS11.0版本现在是110页\一共有141页\编辑于星期三结果现在是111页\一共有141页\编辑于星期三患者的一般资料20名COPD的肺癌患者参与了本次临床研究其静态肺功能报告均提示中重度阻塞性通气功能障碍结合病史，符合II期COPD诊断其中对19名患者实施了外科手术治疗现在是112页\一共有141页\编辑于星期三现在是113页\一共有141页\编辑于星期三运动试验结果20名患者均进行了标准的心肺联合运动试验其中18例因患者主诉体力不支和不能维持功率车的速度而终止试验2例HR达到的亚极量运动水平自动终止无一例因为不良心血管反应(ST水平下移＞2mm，SBP＞180mmHg，严重的心律失常)而终止试验

现在是114页\一共有141页\编辑于星期三现在是115页\一共有141页\编辑于星期三19患者结束CPX时，VCO2peak/VO2peak＞1，且运动后动脉血乳酸浓度为2.4±0.7mmol/L，表明患者的结束运动前达到了无氧阈1名患者在VCO2peak/VO2peak＜1即终止运动，且仅在第一个功率负荷后就停止运动：VO2peak=8.4ml/kg/min＜10ml/kg/min，与内外科医生共同商定对该患者进行内科治疗现在是116页\一共有141页\编辑于星期三术中情况与ICU处理手术平均历时2.8±1.1小时，诱导期有2例患者出现支气管痉挛，采用糖皮质激素静注，气道解痉药吸入和加大吸入性麻醉药等综合对症治疗措施后40分钟后支气管痉挛得以彻底缓解现在是117页\一共有141页\编辑于星期三手术过程中，采用单肺通气时的气道峰压和PaCO2均有明显上升，经过调整呼吸频率，吸呼时间比，及间断手控呼吸，上述参数均可控制在临床可接受的范围，（Pawpeak＜40mmHg，PaCO2＜55mmHg）现在是118页\一共有141页\编辑于星期三手术结束后均在苏醒室苏醒（PACU），当患者意识和肌力完全恢复后，保留自主呼吸，吸氧3L/min，SpO2维持在95％以上，PaCO2＜50mmHg，即考虑拔管。所有患者均在PACU顺利完成拔管，平均苏醒时间为37.4±18.7min。拔管时PaCO2为45.4±4.3mmHg，拔管后送入外科监护室(SICU)现在是119页\一共有141页\编辑于星期三12名患者出现阵发性支气管痉挛，通过常规的气道解痉治疗得以恢复3人在术后3－4天出现阵发性房颤，患者无不适主诉，给予静注西地兰和心律平治疗，两天后自行转律8名患者进行了NPPV机械通气治疗3人出现了PPCs（因为顽固的CO2潴留，实施5－7天的机械辅助通气），其中两人因分泌物排除困难，分别于术后第3，4天行纤维支气管镜吸痰。患者平均驻留ICU的时间为5.3±2.7天（2-14天）所有患者均痊愈出院，近期死亡率为零现在是120页\一共有141页\编辑于星期三静态肺功能参数与PPCs的关系PPCs组患者的FEV1，FEV1%，FEV1/FVC，MMV%，DLCO%的均值小于NPPCs组患者。但仅FEV1在统计学上两组有显著差异现在是121页\一共有141页\编辑于星期三运动试验结果与PPCs的关系

PPCs组患者的VO2AT/BW小于NPPCs组，并在统计学上有显著意义运动前后，SpO2都有显著下降，但组间比较无显著差异运动前后的PaCO2

无显著变化，组间无显著差异现在是122页\一共有141页\编辑于星期三现在是123页\一共有141页\编辑于星期三将FEV1>900ml和VO2AT/BW>10ml/kg/min与术后PPCs的发生与否进行logistic回归分析现在是124页\一共有141页\编辑于星期三logistic回归分析结果现在是125页\一共有141页\编辑于星期三讨论从本组临床研究静态肺功能资料看，如果