抗病毒治疗指南更改及早期治疗的好处以及进展

抗病毒治疗指南更改及早期治疗的好处以及进展

2023/2/11发达地区及WHO《指南》更新情况2023/2/12EACS《指南》更新2023/2/132023/2/142023/2/152023/2/162023/2/172023/2/182023/2/192023/2/1102023/2/1112023/2/1122023/2/1132023/2/1142023/2/1152023/2/1162023/2/1172023/2/1182023/2/1192023/2/1202023/2/1212023/2/1222023/2/1232023/2/124美国2014年5月《指南》更新2023/2/125（一）、CD4+T淋巴细胞计数的随访频率1、既往指南：3M2、现在：治疗2年：350-500，每年检测一次，大于500选择性检测3、当病毒反弹，出现相关症状，接受干扰素、激素、抗肿瘤化疗药治疗、应用降低CD4+的药物等应恢复常规3M检测2023/2/126（二）、初始AIDS患者的抗病毒治疗方案1、2NRTI+1NNRTI或1PI或1INSTI，包含以下4种方案：（TDF+FTC+EFV、TDF+FTC+达茹那韦/利托那韦、TDF+FTC+阿扎那韦/利托那韦、TDF+FTC+雷特格韦）2、增含有INSTI的3种方案列为首选“推荐方案”：（TDF+FTC+elvitegravir/cobicistat、TDF+FTC+dolutegravir、ABC+3TC+dolutegravir）3、如HIV-VL＜105拷贝/ml（ABC+3TC+EFV、ABC+3TC+阿扎那韦/利托那韦、TDF+TFC+利匹韦林）4、不再推荐使用：AZT、NVP、沙奎那韦/利托那韦、福沙那韦/利托那韦、未增强型的ATV、CCR5的马拉维罗2023/2/127（三）、更换抗病毒治疗方案时应遵循基本原则1、不影响病毒抑制效果2、减少服药的片数和用药次数，提高依从性3、减少药物的毒、副作用，提高治疗的耐受性4、避免非口服给药5、减少或解除药物间的相互作用6、妊娠期间治疗方案的优化7、降低治疗费用2023/2/128各国职业暴露《指南》的更新情况

推荐方案：1、美国DHHS：TDF+FTC/3TC+拉替拉韦（2013.8-）2、欧洲指南：TDF+FTC/3TC+克立芝（2013.10-）3、WHO：TDF/AZT+3TC+克立芝/EFV（2013.6-）4、中国指南：TDF/AZT+3TC+克立芝/EFV（2012.10-）2023/2/129DHHS《艾滋病抗病毒治疗指南》

（2014.6）

推荐方案：1、2NRTI+1NNRTI2、2NRTI+1PI3、2NRTI+1INSTI2023/2/1302014年4月我国《指南》的更新2023/2/131我国抗病毒治疗手册指南的更新情况

（何时启动抗病毒治疗）2005年：CD4+≤200治疗，CD4+＞350推迟治疗2007年：CD4+≤200治疗，CD4+＞350推迟治疗2012年：CD4+≤350治疗，CD4+＞500推迟治疗2014年：CD4+≤500治疗，CD4+＞500没有规定2023/2/132*33

我国免费治疗时机(2012年)

HIV阳性儿童/婴幼儿抗病毒治疗免疫学指标

（2012年）2023/2/1352023/2/1362023/2/1372023/2/138国际HIV治疗指南2023/2/139*40抗病毒药物种类（国家免费、自费）CCR5抑制剂MaravirocETRRPVATVDRVFTCAZT+3TCABC+3TCAZT+ABC+3TCTDF+FTCTDF+FTC+EFV

国际指南孕产期用药推荐情况1.DHHSPerinatalGuidelines[March2014]./contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf.2.EACSGuidelines[October2013]..3.[June2013]./hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/.4.BHIVAGuidelinesforPregnantWomen./documents/Guidelines/Pregnancy/2012/BHIVA-Pregnancy-guidelines-update-2014.pdf42

我国《指南》孕产妇推荐用药

2012版国家免费治疗手册推荐孕产妇抗病毒用药方案*如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞低于0.75×109/L，可使用TDF替换AZT，使用TDF的患者应注意监测肾功能。**NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。***妊娠3个月内禁用EFV。

WHO预防母婴传播规划的抗病毒治疗方案（2013）

aCD4+T淋巴细胞计数≤500/mm3，或WHO临床3期或4期时启动抗病毒治疗，或者遵循各自国家指南；b对于达到临床或实验室治疗失败标准的孕期或哺乳期病人，应当进行二线治疗评估；C对于哺乳妇女，在哺乳期结束1周后中止抗病毒治疗，对于采用人工喂养者，在分娩后中止抗病毒治疗。流行与防控情况（至2014年）2023/2/144开展早期治疗工作与当今流行、防控情况息息相关452023/2/145462023/2/146472023/2/1472023/2/148492023/2/149502023/2/150全国累计报告HIV/AIDS分布(截至2011年12月31日）2023/2/1512003～2010年男男性行为人群部分哨点监测结果2023/2/152

1985-2012年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势2023/2/1532014年全年艾滋病疫情2014年新报告感染者和病人10.4万例，较前年增加14.8％，疫情总体上继续控制在低流行水平。2014年，我国新报告感染者和病人数增加的同时，抗病毒治疗新增8.5万例，较2013年增加21.2％。2023/2/154关于早期抗病毒治疗的问题1、治疗时机的演变(1986-,1995-,1996-现在）2、治疗时机不断提前的证据（CD4+T）3、急性期抗病毒治疗（病毒性胃黏膜病变，减少病毒储存库）4、疾病进展加快促进早期治疗（MSN、IDV人群，毒株复杂）5、国内外《指南》抗病毒治疗时机的比较（均推荐较早治疗）6、早期抗病毒治疗的意义、益处与风险*55晚期就诊者的定义晚期就诊者在初次求医时:CD4<350极晚期就诊者:CD4<200AIDS,non-AIDS事件超晚期就诊者:CD4<50AIDS,non-AIDS事件2023/2/156为什么要启动“早期治疗”?世界各地队列研究：能更好地使CD4恢复和预期寿命延长CD4+T细胞计数>500即

开始治疗，预期寿命几乎与HIV（-）人相同降低结核病发病率防止IRIS（TB-IRIS）预防或极大地降低传播急性期治疗可以减少病毒储存库Tasp?yes没有证据证明：较早开始治疗对病人产生任何的伤害

2023/2/157早期治疗的医学依据

以下情况中HIV感染者预后较好在感染后不久发现(CD4计数较高)；即刻接受长期的医疗关怀；尽早开始cART。2023/2/158提高健康生存率如果尽早cART以使CD4+细胞计数升高并维持在500/mm3以上，HIV感染者预期寿命与非HIV感染者相近VanSighemA,etal.AIDS2010;24:1527-35.RodgerAJ,etal.AIDS2013;27:973-9.2023/2/159

对患者的临床益处机会性感染和死亡降低41%(CD4<250开始VSCD4在350–550时开始)在CD4计数较高时开始抗病毒治疗可使HIV传播降低96%Cohenetal.NewEnglJMed20112023/2/16061血浆病毒含量越高，艾滋病传染性越强Quinnetal.NEnglJMed2000当感染者身体内病毒含量检测不出/或很低时，几乎不具传染性2023/2/161早期治疗的好处2023/2/16263一、早期治疗病人耐药减少CD4>350接受持续cART治疗者首次开始cART治疗后的周数首次开始cART治疗后的周数开始cART治疗后的周数患者的百分比（%）CD4细胞计数（cells/mm3)所有患者cART开始后HIV-RNA<测定阈值患者的百分比CD4细胞计数的变化2023/2/163

二、CD4+细胞更好的恢复

KerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAART临床试验1MeanCD4+Cell

Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336临床试验2WeeksFromStartingHAARTCD4+细胞计数增加幅度，与治疗开始于CD4+计数相关，基线CD4+愈高，CD4细胞计数正常化的可能性更大012345200400600800010002023/2/164较高的CD4开始ARV，具有更高的CD4复常率F.Palellaetal.,CROI2014,Abstract560YearsaftercARTinitiationtoachievingCD4>750byCD4stratumatcARTinitiation:1996-2012(N=1,327)CharacteristicsofEligiblePatientsatHOPSbyAI-CD4(n=1327)2023/2/1652023/2/166

KelleyCF,etal.ClinInfectDis2009;48:787-794.ART后CD4+T细胞计数的恢复CD4+T细胞计数ART治疗时间（年）n=300即使病毒抑制长达10年，~40%治疗前CD4+数量<200的患者仍无法恢复到CD4+细胞>5002023/2/167抗病毒治疗后出现免疫重建不良

治疗时CD4+T太低：1、免疫学恢复与病毒学下降呈现分离现象（ID）2、免疫无应答（INRs）3、提示：较早治疗（早期治疗）是避免出现免疫重建不良的关键2023/2/168三、并发症风险减少（临床研究）ElSadrW,etal.NEnglJMed2007100>5000.11.010<5050–99100–199200–349350–499CD4+(cells/mm3)RR总体HIV癌症心脏病肝脏病>2023/2/16970

ART开始后的时间（月）0-33-66-1212-2424-3605101520253035TB发病率

HAART开始后的TB发病率

（例/100人年）Lawn,Myers,Edwards,Bekker,Wood.AIDS2009结核减少2023/2/170

四、提高健康生存率

（欧美14个队列—4.5万人）

据HAART的起始时间不同，HIV感染者的预期寿命比非感染者短10-30年CD4范围ART-CohortCollaboration.Lancet.372:293-2992023/2/171Dateofdownload:8/25/2012Copyright©TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358Uganda(N=22,315)CD4<50=仅14年CD4>150=40年当CD4>150开始ART预期寿命接近正常2023/2/172五、CD4越高,毒副反应发生率越低

JAcquirImmuneDeficSyndrVolume47,20082023/2/173副作用减少

（脂肪萎缩和最低CD4之间关系）LichtensteinK,etal.CROI2002.Poster684a(T).30.818.217.013.212.03.302550最低CD4+最高CD4+>350>350200-349>200<200<200<200<200>500350-499200-349<200脂肪萎缩(%)2023/2/174六、增加CD4的复常率HIV-1感染者(N=468)随访48个月

CD4<500,4个月内开始治疗的患者,64%的感染者CD4细胞≥900细胞/mm3-延迟治疗>900的百分比明显减少012243648CD4+≥900细胞/mm3

(受试者中所占百分比)起始ART治疗后的月/p>