抗抑郁药的治疗进展(进修)李乐华

抗抑郁药的治疗进展中南大学湘雅二医院精神卫生研究所李乐华 教授E-mail:LLyyz2006@126.com01February20232抗抑郁药的发展

1950-1960年

酶抑制剂

再摄取抑制剂

受体激动/阻断剂其他

MAOIS（非选择性）

TCAS（非选择性）

萝芙木中草药1970-1980年

亚型选择性

选择性NE选择性5HT

米安舍林

MAO-AIS

再摄取抑制剂RI

曲唑酮

（如马普替林）（如氯丙咪嗪）

1990-2000年

选择性可逆性MAOI

瑞玻西汀SSRIs

曲唑酮

达体朗

SNRIsSARINDRI度洛西汀尼法唑酮氨非他酮

吗氯贝胺

米氮平

中草药等抗抑郁药可能作用的神经递质和受体及其后果药理作用可能的后果抑制NE回收消除抑郁、震颤、心动过速竖阳及射精困难，增强交感神经药的升压作用抑制5-HT回收消除抑郁、胃肠道功能障碍、焦虑、性欲抑制、失眠阻断H1受体镇静/嗜睡、体重↑，血压↓，加强中枢抑制剂的作用阻断Ach的M受体口干、便秘、视力模糊、窒性心动过速、尿潴、记忆障碍阻断α1受体增加抗高血压作用，体征性低血压头昏，反向性心动过速阻断5-HT2受体血压↓，预防贪头痛，强迫（？）阻断D2受体锥外系症状，内分泌改变TCAS除了上述副反应外，其中毒剂量仅为治疗剂量的3-4倍，所以相当危险。抗抑郁药可能作用的神经递质和受体及其后果药理作用可能后果中枢性抗胆碱作用癫痫心脏毒性心律失常，传导阻滞EKG改变（T波平坦或倒置，ST段下降，Q-T间隔延长）01February20235药物对5-HT和NE的选择性KiS(Ki

UptakeNA/KiUptake5-HT)双重作用的药选择NE的药选择5-HT的药0.0010.1101000去甲丙咪嗪丙咪嗪阿米替林度洛西汀文拉法辛氟西汀帕罗西汀舍曲林瑞波西汀西酞普兰米那普仑氯丙咪嗪01February20236不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631TCA优点：1、抗抑郁效果肯定，对内源性抑郁70%有效2、价格便宜缺点1、疗效出现较慢，治疗2-4周出现，如增量缓慢，还要推迟1-2周2、不良反应重：心血管系统、抗胆碱能、易中毒新一代抗抑郁药选择性5-HT回收抑制剂（SSRI）氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰优点：除5-HT外，SSRI对其它受体几乎没有明显影响，从而避免了许多见于TCAS的不良反应。1、抗胆硷作用很小，没有口干、便秘、不致青光眼发作；2、不影响组胺系统；不致嗜睡和肥胖；3、不降低抽搐阈值，不促发癫痫；4、对心脏无明显毒性，可用于心脏病人；5、每天只需服一次药，方使。不良反应：1、胃肠道功能障碍（恶心、呕吐或食欲减退）2、性功能障碍3、睡眠障碍 新一代抗抑郁药01February202310SSRI的药效学特性和临床意义药效学特性临床意义与和

肾上腺素能受体亲和力低与多巴胺受体亲和力低与胆碱能受体亲和力低对心血管系统影响小心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等无锥体外系的副反应震颤、共济失调等无镇静样副反应，对患者的认知和精神运动性活动无损害低血压、镇静、头晕、体重增加等抗胆碱能方面的副反应很少口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿储留等与组胺受体亲和力低01February202311SSRI的特点小结（优点）疗效与三环类相当起效时间1-3周或以上除5-HT外对其他受体几乎没有影响，因此副作用少不降低抽搐阈值，因此不会像三环类那样促发EP对心脏没有毒性，用于心脏病人较安全大多数的半衰期较长，每天只需要服药一次过量服用安全性较大01February202312SSRI的特点小结（缺点）因为激动5-HT2受体，影响性功能,长期用药时依从性受影响因为激动5-HT3受体，产生恶心、呕吐、食欲下降等副反应，刚开始用药时尤其明显某些SSRI抑制P450同功酶2D6和3A4，会干扰不少抗精神病药物和三环类药物以及某些躯体疾病治疗药物的代谢对抑郁症的疗效尚未突破，对严重抑郁或伴自杀的病例的疗效还不太理想，须注意抗抑郁药

----新一代抗抑郁药2、去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂（NDRI)代表药物：布普品（Bupropion)疗效：与三环类相当。不良反应：少，大剂量可诱发癫痫抗抑郁药

----新一代抗抑郁药3、5-羟色胺拮抗/回收抑制剂（SARI)种类：曲唑酮（Trazodone)

尼法唑酮（Nefazodone)抗抑郁药

----新一代抗抑郁药4、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI)5、NE和5-HT2回收拮抗剂：米氮平评价抗抑郁药的原则

—STEPS—◆安全性（Safety)

◆耐受性(Tolerance)

急性慢性治疗指数长期用药药物相互作用◆有效性(Efficacy)

◆价格(Price)

◆用法简单(Simplicity)总体疗效对亚型作用谱起效时间维持治疗预防复发简单不需特殊监察理想抗抑郁药的特点◆对大多数抑郁症患者都有效◆起效迅速◆使用安全，即使超量也不会中毒致死◆不良反应极少◆几乎没有药物相互作用◆半衰期适中◆急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发5-HT综合征原因最常由同时应用2种或多种增强中枢神经系统5-HT活性的药物引起。临床表现1、神经肌肉系统异常：行坐不定、静止性震颤、牙齿打战、步行困难、共济失调，肌肉强直（全身性，或局限于下肢）、肌阵挛、腱反射亢进、巴彬斯基征阳性。2、认知-行为改变：焦虑、精神错乱、定向障碍、激动、轻躁狂、头痛、失眠、全身性癫痫发作、昏迷等。3、植物神经功能障碍：寒战、发热、出汗心动过速、高血压或偶低血压、呼吸急促。恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮肤潮红、瞳孔扩大，对光反应消失、低体温等。可有代谢性酸中毒、缺氧、弥漫性血管内凝血和横纹肌溶解等并发症。实验室无特异性发现，可有肌酸酐激酶升高。严重病例可因多器官功能衰竭而死亡。症状出现时间：在提高5-HT能药物剂量或增加另一种5-HT能药后数小时或1-2天内发生。诊断根据sternbach（1991）提出的诊断标准：A、症状的发生，与5-HT激动剂的迭加和投药量的增加一致。并含下列症状中的3项以上：1、精神状态的变化（错乱、轻躁狂状态）2、兴奋3、肌痉挛4、反射亢进5、多汗6、恶寒7、震颤8、腹泻9、协调性运动障碍10、发热B、上述症状排除其他原因（如感染、代谢性疾病、物质滥用及戒断）所致。治疗1、停药2、支持疗法3、必要时用5-HT受体阻断剂（如赛庚啶等）。预防1、限制5-HT能药物合用，尤SSRIs与MAOIs2、停SSRIs换用他药时，至少间隔5个半衰期SRI停药综合征定义 指停用或骤然减量SRI后24-72小时内病人出现的一些躯体和心理反应。发生率（报告不一)

英国：0.06%~5.1% 多数临床报告： 澳大利亚： 帕罗西汀5.4%(T1/2,10h) 帕罗西汀20-50%

舒曲林2.9% 氟伏草胺14-28%

氟西汀0.5% 氟西汀几乎0

（T1/2，15天）临床表现1、躯体症状：平衡失调：如头昏、眩晕、共济失调胃肠道症状：恶心、呕吐感冒样症状：乏力、肌肉酸痛、寒战感觉障碍：感觉异样、震颤睡眠障碍：失眠、多梦其他：头痛、出汗、面色潮红最常见者：头昏、感觉异样、乏力、恶心、多梦、头痛2、心理症状：焦虑或易激惹、烦躁不安、多动、人格解体、注意力不集中、思维迟钝、意识模糊等。少数病人有攻击冲动行为或自杀意念。 病程

一般来说，SRI停药综合征在停药后1-3天内出现，持续1-2周，最长不超过3周，大多数病人症状轻微短暂，个别病人反应较重，恢复原用药物症状即缓解。处理和预防1、轻者不必处理，重者恢复原药原量2、除氟西汀外，采用缓慢量法，5-7天减1次01February202329抗抑郁药出现撤药综合征的风险ReesalR.TheCanadianJournalofDiagnosis,Nov1999中氟伏沙明高帕罗西汀文拉法辛TCAsMAOIs低西酞普兰氟西汀舍曲林丁氨苯丙酮米氮平重性抑郁的治疗过程治疗包括药物治疗和心理治疗成功的治疗过程包括：急性期、继续治疗期和维持治疗期1、急性期治疗：目的在最大限度减轻症状，最好达完全缓解，如药有效，通常在4-6周内症状显著减轻，达到缓解平均需8-12周。2、继续治疗期：目的在巩固疗效、预防复燃。使用急性期治疗有效的相同药物和相同剂量，持续4-