宽QRS波心动过速的鉴别诊断新

宽QRS波心动过速的鉴别诊断蔡衡天津医科大学总医院宽QRS心动过速的鉴别诊断定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习前言（定义起源分类）宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，频率≥100bpm的心动过速80%室性心动过速（起源于His束以下）室上性心动过速（起源于His束以上）分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）宽QRS心动过速发生机制示意图病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT

MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％

病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。

体检重点寻找房室分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等心电监测下行增加迷走张力的动作

心动过速突然终止→SVT

显露房扑/房颤

心电图分析-1寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20%）●描记十二导联心电图●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图●逆行P波数量少于QRS波数量●ST-T形态不规整提示房室分离●心室夺获和室性融合波●食管导联ECG长条记录有助于发现VA分离VA分离的间接征象－ST-T不规整VT时CB和FB机制示意图心电图分分析-2心动过速速的频率率：无价价值心动过速速的规整整性：注注意预激激伴房颤颤类左束支阻阻滞的图形形时，QRS波宽度应≥≥160ms，呈类右束束支阻滞时时，QRS波宽度应≥≥140ms，QRS波>200ms时，几乎可可以肯定为为室速电轴左偏或或右偏,倾向VT；额面电轴轴极度右偏偏,位于“无人区””，几乎仅仅见于室速速胸前导联QRS同向性高度度提示VT显著左偏-30°°中度左偏电轴不偏轻度左偏+30°轻度或中度右偏+90°°+120°°显著右偏±180°°重度右偏(但部分靠近近-90可能属于显显著左偏)无人区电轴极度右右偏－几乎乎肯定为VT胸前导联负负向同向性性－100%VT胸前导联正正向同向性性:绝大多数是是VT胸前导联正正向同向性性:少数情况下下为SVT1.Wellens方案---------19782.Kindwall方案-------19883.Brugada方案--------19914.Griffith方案--------19915.Vereckei方案1-------20076.Vereckei方案2------2008宽QRS波心动过速速诊断流程程否均无RS图形RS间期＞100ms房室分离V1－V2与V6符合VT图形SVT伴室内差异异性传导VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6Brugada流程图１RS型指真正的的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS间期指R波至S波最低点，，不是S波终点Brugada流程（1991年）4步流程胸前导联无无RS型QRS波RS间期＞100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合合于与WPW-SVT、双分支阻阻滞的SVT、部分特发发性室速的的鉴别，尤尤其对QRS呈LBBB型的特发性性VT易误诊为SVT。3步流程V4~V6导联以负向向波为主V4~V6导联有qR波房室分离（与预激性性心动过速速相鉴别））左/右束支阻滞滞V1的标准形态态VT和SVT伴旁道前传传的鉴别若上述Brugada法拟判为VT者,则采用Steurer法进行验证证V4～V6导联有明显显的负向波波否V2～V6导联中有1个或多个导导联呈QR型否房室关系不不呈1:1（QRS波多于P波）是是是WPW伴旁道前传传型SVTVT(一)Wellens流程（1978年）QRS时限>140ms电轴左偏超超过－30°房室分离与与室性夺获获V1呈RS或RSr′（兔耳型）），V6呈rS或QS型，R/S<1。室上性心动动过速伴心心室内差异异性传导：：QRS时间<140ms，V1呈rSR′型。注：(1)用于左室室室速的诊断断(2)不适用于室室上性心动动过速伴预预激综合征征。(二)

Kindwall流程(1988年)V1或V2导联r波≥30ms，这是室性性激动在心心肌内传导导缓慢之故故。V1或V2导联S波下降支出出现切迹。。V1或V2导联QRS波群起点到到S波最低点的的间距RS>60ms。V6有Q波。QRS波时限≥160ms注：用于右右室室速的的诊断（左左束支样宽宽QRS波）四项标标准中每一一项对诊断断VT都有极高的的预测准确确性，但具具有显著减减慢心室内内传导药物物如Ic类或胺碘酮酮等抗心律律失常药物物也有延长长心室内传传导时间，，故在参照照上述标准准时需排除除药物所致致的影响。。(三)

Griffith流程（1991年）提示室速的的变量：心心梗病史、、aVF和胸导联的的QRS波形、心动动过速时额额面电轴较较窦性偏移移超过40度。①aVF导联特征：：RBBB时呈QS或主波向下下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；②QRS呈不典型BBB图型时诊断断为VT，以上均阴阴性诊断为为SVT。如果一个标标准符合可可能为室速速，如果3到4个符合则基基本肯定为为室速。Griffith所定义的典典型BBB诊断标准V1导联V6导联RBBBrsR′(R＞r)Rs型，R＞S；Q波时限＜40ms，振幅＜0.2mVLBBBrS或QS型；r或Q波起点至S波最低点＜70ms；R型，无Q波(四)

Vereckei流程（2007年）房室分离aVR导联出现起起始R波QRS波形态无束束支或分支支阻滞形态态Vi/Vt≤1Vi/Vt诊断标准的的原理Vi:QRS波初始40ms的除极速度度Vt:QRS波终末40ms的除极速度度方法测量心电图图上同一双双相或多相相QRS波群的起始始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变变化，计算算起始（Vi）和终末（（Vt）室壁激动动速率比（（Vi/Vt）。机制室速：除极极先慢后快快室上速：除除极先快后后慢①多导联同步步记录心电电图;②要测量Vi、Vt值必须选择择心室激动动QRS波群起点与与终点清晰晰可认的导导联。同步步多导联心心电图,可选QRS波始点及终终点明确的的某一导联联,从此点划直直线以确定定多导联的的始、终点点;③选择QRS波呈双相或或多相波的的导联,其R波要高,S波又深的导导联。以选选择胸导为为主,多选用V3导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可可选用肢体体导联;④Vi和Vt值取绝对值值,不分正负。。以上流程：：房室分离离左、右室速速时QRS波的图形特特征aVR单导联诊断断的4步流程(2008年）第一步QRS波起始波为为R波临床评价482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。检出室速的的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断断率98.6%。第二步：QRS波起始r或q波＞40ms临床评价336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms标准74例，65例VT，9例SVT。检出室速的的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断断率87.8%。第三步：QRS波起始部有有顿挫临床评价262例：37例QRS波起始部有有顿挫，32例VT，5例SVT。检出室速速的敏感感性19.9%，特异性性95%，正确诊诊断率86.5%。第四步：：Vi/Vt≤1临床评价价225例：129例Vi/Vt≤1，117例VT，12例SVT；96例Vi/Vt＞1，84例SVT，12例VT。检出室速速的敏感感性90.7%，特异性95%，正确诊断率率89.3%存在问题盲区预激性心动过过速Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗梗死、心室后后半期激动部部位的瘢痕、、束支性VT、出口邻近希希一浦系统的的VT等情况可影响响Vi／Vt测定。病人的构成同时使用多种种鉴别流程图图可发挥互补补作用。临床不能鉴别别室上速或室室速时应按室室速处理。少数宽QRS波心动过速的的患者，通过过心电图与食食管导联检查查还不能确定定诊断时，需需行心内电生生理检查。特发性室速:具有特征性心心电表现并能能通过RFCA根治的室速约占所有室速速的10%右室特发性室室速多起源于于右室流出道道(RVOT)左室特发性室室速多起源于于左室间隔面面右室流出道特特发性室速的的心电图特征征Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（仅此一一条即可确诊诊流出道室速速，包括左室室流出道室速速）胸导联QRS呈典型的左束束支传导阻滞滞形态Ⅰ导联QRS形态与室速在在右室流出道的的位置有关（（低幅多相—ROVT间隔部，呈R形态—ROVT游离壁部）起源于右室流流出道的VT-1起源于右室流流出道的VT-2左室间隔面特特发性室速的的心电图特征征起源于His-Purkinye系统的左后分分支区域V1导联呈右束支支传导阻滞形形态QRS宽度多在0.11~0.14秒电轴左偏或极极度右偏可有室房分离离或非固定1：1关系不能完全排除除SVT伴差传，只是是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞滞”这种特殊殊差传的机会会少起源于左室间间隔面的特发发性VT-1起源于左室间间隔面的特发发性VT-2起源于左室间间隔面的特发发性VT-3起源于左室间间隔面的特发发性VT-4起源于左室间间隔面的特发发性VT-5宽QRS心动过速的诊诊断思路粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形形●胸前导联QRS波是否具有同同向性●额面电轴是否否极度右偏●是否为特发性性室速●是否为房颤经经旁路前传寻找房室分离离的证据胸前导联有无无RS图形，并测量量RS间期是否＞100ms观察V1和V6导联的QRS形态对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87%，特异性为100%观察V1和V6导联的QRS形态对于RBBB型宽QRS心动过速，V1呈左兔耳征或或双向波对诊诊断VT特异性极高﹢→VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:ILVT本例宽QRS心动过速为:SVT经房室旁路前前传本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:ROVT-VTAF经房室旁路前前传本例宽QRS心动过速为:本例宽QRS心动过速为:VT本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传本例宽QRS心动过速为:SVT伴LBBB谢谢!9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。21:31:3021:31:3021:311/6/20239:31:30PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2321:31:3021:31Jan-2306-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。21:31:3021:31:3021:31Friday,January6,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2321:31:3021:31:30January6,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。06一月20239:31:30下午21:31:301月-2315、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。一月239:31下下午1月-2321:31January6,202316、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2023/1/621:31:3021:31:3006January202317、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。9:31:30下午午9:31下午午21:31:301月-239、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。1月-231月-23Friday,January6,202310、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。21:31:3021:31:3021:311/6/20239:31:30PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。1月-2321:31:3021:31Jan-2306-Jan-2312、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。21:31:3121:31:3121:31Friday,January6,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2321:31:3121:31:31January6,202314、意志坚强的的人能把世界界放在手中像像泥块一样任任意揉捏。06一月20239:31:31下午21:31:311月-2315、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。一月239:31下下午1月-2321:31January6,202316、少年十五五二十时，，步行夺得得胡马骑。。。2023/1/621:31:3121:31:3106January202317、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。9:31:31下下午9:31下下午21:31:311月-239、杨柳柳散和和风，，青山山澹吾吾虑。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、阅读读一切切好书书如同同和