动眼神经麻痹鉴别诊断

动眼神经麻痹

我们先看一个病例患者，男性，36岁主诉：头晕头痛1周，右眼睑下垂、复视4天。现病史：缘患者于1周前出现咽喉疼痛，发热，并有头晕头痛。在外院治疗后发热、咽痛好转，但仍有头晕头痛，4天前开始出现右侧眼睑下垂，复视，无肢体活动障碍，无恶心呕吐，无二便障碍。于今日到我院门诊就诊，查头颅CT未见明显异常。由门诊拟“右动眼神经损伤”收入我科住院行进一步治疗。入院症见：神清，精神疲倦，右侧眼睑下垂，复视，头晕头痛，无发热恶寒，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋、咳嗽咯痰等，纳眠差，二便调。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认有肝炎、结核等传染病史。过敏史：否认有药食物过敏史。体格检查未见异常。专科情况：神清，查体合作，对答合理。右侧眼睑下垂，左眼姿居中，右眼向颞侧凝视，向鼻侧、向上、向下运动受限，右侧瞳孔直径约4mm，对光放射消失。左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅。伸舌居中。右侧额部痛觉稍过敏，生理反射正常，四肢肌力、肌张力正常。双侧Hoffmann,sSign（-），双侧掌颏反射（-），左侧Babinski，ssign（+/-），双侧Chaddock，ssign（-）。颈软无抵抗，Brudzinski,ssign（-），双侧Kernig,ssign（-），双侧Laseque,ssign（-）。植物神经反射未查。

实验室检查：未复。心电图检查：未复。影像学检查：未复。动眼神经麻痹是临床常见病,临床症状：眼外肌麻痹表现为上睑下垂,外斜视，眼球向上、内、下方活动受限，出现复视；眼内肌麻痹表现为：瞳孔散大，光反射、调节反射消失。病因十分复杂,诊断有一定困难。

动眼神经支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌（眼外肌），瞳孔扩约肌、睫状肌（眼内肌）。动眼眼神神经经麻麻痹痹的的分分类类1.动动眼眼神神经经核核上上性性麻麻痹痹2.动动眼眼神神经经核核性性麻麻痹痹3.动动眼眼神神经经周周围围性性麻麻痹痹1、、动动眼眼神神经经核核上上性性麻麻痹痹动眼眼神神经经为为双双侧侧大大脑脑半半球球支支配配，，故故核上上性性病病变变不不发发生生动动眼眼神神经经麻麻痹痹。2.动动眼眼神神经经核核性性麻麻痹痹动眼眼神神经经位位于于中中脑脑导导水水管管腹腹侧侧中中央央灰灰质质中中，，是是一一个个核核团团，，眼眼内内肌肌与与眼眼内内肌肌神神经经核核分分开开。。眼眼内内肌肌与与眼眼外外肌肌多多不同同时时受损损，，支支配配眼眼外外肌肌的的动动眼眼神神经经核核支支配配双双侧侧眼眼肌肌，，故故核核性性很很少少单单独独损损害害一一眼眼，，多多为为双双侧侧完完全全或或不不完完全全性性麻麻痹痹。。由此提示示：如果一侧侧动眼神神经所支支配的眼眼内、外肌完全麻麻痹，而而对侧眼眼肌完全全正常，，多为非非核性损损伤。如果动眼眼神经支支配的一一部分眼眼肌受损损，眼内内肌保持持正常，，同时有有对侧眼眼外肌不不全受损损，则可可能是核核性损害害。总之，动动眼神经经核性病病损临床床表现特特点：动动眼神经经麻痹多多为双侧侧性、不不完全性性和其他他中脑病病损的体体症等。。动眼神经经纤维自自该核发发出至脑脑干前的的一段神神经纤维维病损的的特点：：因为在在此部动动眼神经经纤维较较分散，，故表现现为不完完全性损损伤，完完全性的的损伤少少见；此此处病变变多合并并有其附附近组织织病损的的症状与与体症，，如红核核、黑质质和该部部的锥体体系常被被损伤。。最常见见的有以以下三个个综合征征：综合征中脑背盖盖综合征征（Benedict综合征））：动眼神经经髓内根根丝一部部分自红红核中穿穿过，大大部分由由红核的的后侧向向内侧迂迂曲而行行，故动动眼神经经麻痹多多为不完完全性。。因此病病变损伤伤中脑背背盖导致致动眼神神经束和和红核受受累，表表现为同同侧动眼眼神经麻麻痹＋对对侧肢体体震颤（（有节律律的粗大大震颤、、舞蹈和和共济失失调）动眼神经经与锥体体交叉综综合征（（Webersyndrome)：：本征在中中脑病损损中为最最常见的的一种，，病变位位于中脑脑腹侧和和大脑脚脚底部，，如肿瘤瘤、炎症症和外伤伤等。临临床表现现：同侧侧动眼神神经麻痹痹和对侧侧肢体瘫瘫痪。眼肌麻痹痹-小脑脑共济失失调综合合征（Nothnagel综合征））：损伤位于于中脑背背盖偏外外导致红红核、动动眼神经经、小脑脑上角联联系纤维维受累，，表现为为：同侧侧动眼神神经麻痹痹＋对侧侧肢体震震颤＋小小脑共济济失调。。动眼神经经核性和和核下性性的病损损鉴别动眼神经经核群在在中脑内内分布的的区域较较大，因因此核性性病损时时眼肌呈呈不完全全性麻痹痹，瞳孔孔扩约肌肌往往不不受影响响，由于于两侧动动眼神经经核在中中脑内相相距很近近，故核核性损伤伤常为双双侧动眼眼神经麻麻痹，或或呈不完完全性麻麻痹。核核下性动动眼神经经麻痹常常为单侧侧且都为为完全性性。动眼神神经中中的副副交感感神经经纤维维从脑脑干发发出后后，到到达海海绵窦窦段位位于动动眼神神经的的上部部，故故天幕幕疝时时最先先损伤伤的是是动眼眼神经经中的的副交交感神神经纤纤维而而表现现为瞳瞳孔的的异常常表现现。体体症可可为动动眼神神经麻麻痹的的早期期表现现。3.动动眼神神经核核下性性（周周围性性）麻麻痹动眼神神经从从脚间间凹出出颅，，行于于小脑脑上动动脉和和大脑脑后动动脉之之间，，后交交通动动脉外外侧。。沿蝶蝶鞍后后床突突外侧侧穿出出硬脑脑膜入入海绵绵窦，，沿该该窦外外侧壁壁上缘缘前行行，经经眶上上裂出出颅，，入眼眼眶支支配眼眼外肌肌。上述通通路任任何部部位病病变均均引起起动眼眼神经经麻痹痹，多多为完完全性性麻痹痹。常见疾疾病1、动脉瘤瘤动眼神神经出出脑干干后穿穿行于于大脑脑上动动脉与与小脑脑后动动脉之之间，，此处处的动动脉瘤瘤压迫迫或破破裂可可致动动眼神神经麻麻痹。。颈内内动脉脉与后后交通通动脉脉交界界处易易患动动脉瘤瘤，亦亦可导导致动动眼神神经损损伤。。2、海绵窦窦综合合征由于第第III、IV、、VI、V1脑神经经穿出出脑干干后，，通过过海绵绵窦的的外侧侧壁，，因此此海绵绵窦病病变可可引起起以上上脑神神经麻麻痹，，其原原病因因多为为海绵绵窦血血栓形形成，，常为为面部部、鼻鼻窦、、眼眶眶等感感染性性疾病病扩散散而并并发海海绵窦窦感染染综合合征。。临床表表现：：一般般先有有全身身感染染的症症状，，如寒寒颤、、发烧烧、血血白细细胞增增高等等症状状、此此后逐逐渐或或同时时出现现第III、IV、、VI、V1脑神经经麻痹痹的症症状。。由于于海绵绵窦被被阻塞塞，致致使眼眼球突突出、、眼睑睑及结结膜水水肿、、视神神经乳乳头水水肿。。海绵绵窦血血栓多多为一一侧。。3、眶上裂裂综合合征第III、IV、、VI、V1脑神经经穿出出海绵绵窦后后，经经眶上上裂进进入眼眼眶内内，因因此眶眶上裂裂综合合征与与海绵绵窦综综合征征在临临床表表现基基本相相同而而不易易区别别。但但外展展神经经早期期受损损为眶眶上裂裂综合合征的的特特点。。因为为外展展神经经位于于III、IV、、V1脑神经经的内内侧，，故海海绵窦窦综合合征外外展神神经受受损相相对较较晚。。该病病的病病因多多为骨骨折、、肿瘤瘤、出出血等等。4、眶尖综综合征征由于视视神经经位于于眶上上裂的的内侧侧，两两者相相距较较近，，特别别是眶眶尖处处，两两者几几乎合合并在在一起起，因因此眶眶尖部部的肿肿瘤和和炎症症病变变除表表现为为眶上上裂综综合征征的症症状外外，还还有视视神经经病损损的症症状。5、糖尿病病合并并动眼眼神经经麻痹痹糖尿病眼肌肌麻痹可见见动眼、外外展、滑车车神经麻痹痹,动眼神经麻麻痹占多数数,可能是动眼眼神经受大大脑后动脉脉、眼动脉脉分支及硬硬脑膜下垂垂体动脉血血液供应,其侧支循环环不丰富,当出现血管管闭塞时,神经内膜微微血管继发发性缺氧易易致动眼神神经受损。。此类动眼神神经麻痹多多为眼外肌肌受累,眼内肌一般般不受累,这因为交感感纤维在神神经干外部部,故对压力敏敏感,其血供主要要来自软脑脑膜的丰富富吻合支。。而中央部部血供来自自眼动脉的的供养血管管,所以糖尿病病引起的神神经营养血血管缺血仅仅影响神经经干的中央央部,外部不受累累。6、痛性眼肌麻麻痹综合征征（又称Tolosa-Hunt综合征）本病典型的的临床特征征为:(1)一侧球球后或眼眶眶剧烈疼痛痛;(2)颅神经受受损有III、IV、VI,三叉神经第第I、II支损害,瞳瞳孔和视神神经可有损损害;(3)症状可可持续数天天或数月;(4)间间隔数日或或数年后复复发;(5)除外海海绵窦附近近病变;(6)类固固醇治疗有有效。本中老年人人多见，男男性稍多，，急性或亚亚急性起病病,病程平平均4个月月。起病前前多有上呼呼吸道感染染,患者者可有额、、颞部头痛痛或眼眶痛痛,单侧为为主;绝大大多数患者者在头痛一一段时间后后才出现眼眼肌麻痹,间隔时间间由数小时时至3个月月,这就提提示我们对对于头痛的的患者,要要仔细检查查眼肌麻痹痹的体征,特别是头头痛数月的的患者。谢谢！9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。2023/1/62023/1/6Friday,January6,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。2023/1/62023/1/62023/1/61/6/20232:12:07PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。2023/1/62023/1/62023/1/6Jan-2306-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。2023/1/62023/1/62023/1/6Friday,January6,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。2023/1/62023/1/62023/1/62023/1/61/6/202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。06一一月20232023/1/62023/1/62023/1/615、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月232023/1/62023/1/62023/1/61/6/202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/62023/1/606January202317、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。2023/1/62023/1/62023/1/62023/1/69、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。2023/1/62023/1/6Friday,January6,202310、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。2023/1/62023/1/62023/1/61/6/20232:12:07PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。2023/1/62023/1/62023/1/6Jan-2306-Jan-2312、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。2023/1/62023/1/62023/1/6Friday,January6,202313、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。2023/1/62023/1/62023/1/62023/1/61/6/202314、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。06一一月月20232023/1/62023/1/62023/1/615、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。一月232023/1/62023/1/62023/1/61/6/202316、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2023/1/62023/1/606January202317、空山新雨后后，天气晚来来秋。。2023/1/62023/1/62023/1/62023/1/69、杨柳散和风风，青山澹吾吾虑。。2023/1/62023/1/6Friday,January6,202310、阅读读一切切好书书如同同和过过去最最杰出出的人人谈话话。2023/1/62023/1/62023/1/61/6/20232:12:07PM11、越是是没有有本领领的就就越加加自命命不凡凡。2023/1/62023/1/62023/1/6Jan-2306-Jan-2312、越是无无能的人人，越喜喜欢挑剔剔别人的的错儿。。2023/1/62023/1/62023/1/6Friday,January6,202313、知人人者智智，自自知者者明。。胜人人者有有力，，自胜胜者强强。2023/1/62023/1/62023/1/62023/1/61/6/202314、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。06一月月20232023/1/62023/1/62023/1/615、最最具具挑挑战战性性的的挑挑战战莫莫过过于于提提升升自自我我。。。。一月月232023/1/62023/1/62023/1/61/6/202316、业业余余生生活