护理诊断与临床思维

护理诊断与思维福建医科大学护理学院这个护理诊断该如何确定呢？护理诊断护理诊断的发展现状简介护理诊断的定义、类型护理诊断的组成护理诊断的记录（或陈述）护理诊断的分类护理诊断的基本方法概述

一、护理诊断的发展现状简介NANDA北美护理诊断协会NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation二、护理诊断的定义、类型护理诊断(nursingdiagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。

对护理诊断概念的理解：对个人家庭社区现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断护理诊断的类型现存的护理诊断

是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。护理诊断的类型现存的护理诊断危险的护理诊断

是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。

是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。现存的护理诊断危险的护理诊断健康的护理诊断护理诊断的类型

因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，如果当时增加资料的收集不现实或不可能，则诊断为可能。现存的护理诊断危险的护理诊断健康的护理诊断可能的护理诊断护理诊断的类型李某，男，50岁，行胃大部部分切除术后后8小时未解尿，，情绪紧张，，主诉下腹部部剧烈胀痛，，有尿意。但但排尿困难。。护理体检：：耻骨联合上上膨隆，可触触及一囊性包包块。护理诊断：尿潴留：与脊脊髓麻醉有关关对护理诊断断概念、类类型的分析析现存的诊断断生理方面的的反应李某，男，，8岁，学生。。因诊断““大叶性肺肺炎”收住住院治疗。。其父母均均在国外，，由72岁外祖母照照顾，家离离医院较远远，每天奔奔波，使外外祖母感到到力不从心心。护理诊断：：照顾者角色色困难：与与年龄大，，被照顾者者需照顾时时间长有关关对护理诊断断概念、类类型的分析析现存的诊断断家庭方面的的反应张某，男，，70岁，农民。。左小腿腱腱鞘囊肿切切除术后第第6天，被告之之2天后拆线，，病人不时时询问亲属属及护士拆拆线是否疼疼痛，不时时观看、抚抚摩切口，，饭量减少少，对周围围环境的反反应有些心心不在焉，，坐立不安安，血压升升高，脉搏搏增快，与与护士交谈谈中反复诉诉害怕拆线线疼痛。护理诊断：：焦虑：与缺缺乏切口缝缝合知识有有关。现存的诊断断心理方面的的反应对护理诊断断概念、类类型的分析析罗某，女，，56岁，肥胖。。因麻醉意意外处于深深昏迷状态态，出现大大小便失禁禁。护理诊断：：有皮肤完整整性受损的的危险：与与昏迷、大大小便失禁禁、肥胖有有关危险的诊断断生理方面的的反应对护理诊断断概念、类类型的分析析静脉输液的的病人，因因为处在输输液状态，，病人穿衣衣、吃饭、、喝水、上上厕所等有有所不便。。护理诊断：：有自理能力力缺陷的可可能可能的诊断断生理方面的的反应对护理诊断断概念、类类型的分析析三、护理理诊断的构构成现存的护理理诊断的构成【名称】【定义】【诊断依据】【相关因素】诊断依据是作出该诊诊断时的临临床判断标标准，即可可观察到的的症状、体体征和有关关的病史，，以及可能能出现的危危险因素。。三、护理理诊断的构构成现存的护理理诊断的构成【名称】【定义】【诊断依据】【相关因素】病理生理因因素治疗因素：情境因素：成熟因素：相关因素指会造成健健康状况改改变或引起起问题产生生的内外因因素①病理生理方方面的因素素：疾病引起的的各种改变变②治疗方面面的因素：：如用药、检检查、手术术等。③情境方面面的因素：：指环境、情情境等方面面改变:如陌生环境境、压力、、住院等。。④成熟方面面因素：成长过程中中的因素:如同伴的压压力、青春春期、更年年期、初当当父母等。体温过高【定义】个体体温高高于正常范范围的状态态【诊断依据】主要依据：口温37.8℃℃↑，或肛温38.8℃℃↑；皮肤触之之发热。次要依据：皮肤潮红、、头痛及全全身痛；呼呼吸过速；；食欲不振振；躁动不不安；发冷冷或寒战；；出汗；嗜嗜睡或意识识紊乱；痉痉挛或惊厥厥。【相关因素】【相关因素】病理生理因因素：各种病原原体引起的的急性或慢慢性、局部部或全身感感染、非感感染性发热热治疗因素：与特定用用药引起出出汗能力降降低有关情境因素：（个体的的或环境的的）与循环环功能降低低有关，继继发于极度度超重或体体重过轻、、脱水成熟因素：与因年龄龄引起的体体温调节无无效有关体温过高四、护理诊诊断的记录录（或陈述述）1.现存问题的的护理诊断断:用三段式陈陈述，即PES或PSE表述方法:诊断名称：：症状体征征：与……有关举例:语言沟通障障碍:不能说话:与气管插管管有关。2.危险的和可可能的护理理诊断:用二段式陈陈述，即PE危险的护理理诊断→→有……的危险:与……有关◆有皮肤完整整性受损的的危险:与昏迷、大大小便失禁禁有关可能的护理理诊断→→有……的可能能:与……有关◆有自理理能力力缺陷陷的可可能:与静脉脉输液液引起起右臂臂功能能障碍碍有关关3.健康的的护理理诊断断:用一段段式陈陈述，，即P。表述方方法:有……增强的的潜力力举例:有母乳乳喂养养增强强的潜潜力五、护护理诊诊断的的分类类——功能性性健康康型态态分类类1.健康感感知-健康管管理型型态P3042.营养-代谢型型态P3113.排泄型型态P3184.活动-运动型型态P3225.睡眠-休息型型态P3276.认知-感知型型态P332五、护护理诊诊断的的分类类——功能性性健康康型态态分类类7.自我感感知-自我概概念型型态P3388.角色-关系型型态P3469.性-生殖型型态P34910.应对-应激耐耐受型型态P35511.价值-信念型型态P359我国日日常护护理工工作中中常用用的护护理诊诊断名名称：：1.睡睡眠形形态紊紊乱SleepPatternDisturbance2.躯躯体移移动障障碍ImpairedPhysicalMobility3.自自理缺缺陷SelfCareDeficit4.皮皮肤完完整性性受损损ImpairedSkinIntegrity5.有有皮肤肤完整整性受受损的的危险险RiskForImpairedSkinIntegrity6.清清理呼呼吸道道无效效IneffectiveAirwayClearance7.疼疼痛Pain8.体体温过过高Hyperthermia9.便便秘Constipation10.营养养失调调：低低于机机体需需要量量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements11.有受伤伤的危危险RiskForInjury12.气体体交换换受损损ImpairedGasExchange13.体液液不足足FluidVolumeDeficit14.有体体液不不足的的危险险RiskForFluidVolumeDeficit15.活活动无耐耐力ActivityIntolerance16.语语言沟通通障碍ImpairedVerbalCommunication17.焦焦虑Anxiety18.恐恐惧Fear19知识识缺乏KnowledgeDeficit20.有有感染的的危险RiskForInfection患者，王王某，女女，39岁，已婚婚，汉族族，广州州人，某某公司部部门经理理，因左左乳房无无痛性肿肿块5月余，于于1998年6月21日经门诊诊入院。。患者今年年1月初在洗洗澡时无无意中发发现左乳乳房有一一蚕豆大大的无痛痛性肿块块，未予予重视病例分析析平素身体体健康。。否认肝肝炎、肺肺结核、、血吸虫虫病等病病史，无无药物过过敏史。。无外伤伤及手术术史。出生于原原籍，无无疫水接接触史。。无烟酒酒嗜好。。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，，生一女女，顺产产。家中中无类似似病史。。体格检查查：体温温36.7C，脉搏78次/分左右，，呼吸20次/分，血压压21.3/12.6kpa，发育正正常，营营养中等等，神志志清楚，，体检合合作。其其它系统统检查未未见异常常阳性体征征：左乳乳房外上上象限隆隆起，该该处皮肤肤有轻度度“橘皮皮样”改改变，未未见明显显凹陷。。外上象象限可触触及5×4××4cm之肿块，，质硬，，无触痛痛，与皮皮肤轻度度粘连，，边界不不清，表表面欠光光滑，活活动欠佳佳。左腋腋下可触触及三枚枚增大之之淋巴结结，最大大者约1.5××1×1cm，质硬，，无触痛痛，无粘粘连，边边界清，，表面欠欠光滑，，可活动动。钼靶片及及B超提示左左乳房外外上象限限肿块，，以恶变变可能性性大。诊断：左左乳癌病例分析析1.健康感知知健康管管理型态态：患者平时时的自我我保健意意识、知知识如何何？“无意中中发现左左乳房有有一蚕豆豆大的无无痛性肿肿块，未未予重视视”、““6月后约核核桃大小小”——可以说明明有关的的保健知知识缺乏乏.2.营养代谢谢：目前尚无无问题。。“体温温正常，，发育正正常，营营养中等等”3.排泄型态态：“各系统统检查正正常”说说明无问问题。4.活动-运动型态态：“各系统统检查正正常”说说明无问问题。5.睡眠-休息型态态：资料缺乏乏。患者者以往的的睡眠状状况、睡睡眠习惯惯等需要要进行焦焦点性评评估。6.认知-感知型态态：感觉无异异常，但但认知部部分缺乏乏资料，，患者对对手术或或非手术术治疗的的治疗方方案有否否抉择冲冲突？7.自我感知知-自我概念念型态：：缺乏资料。诊诊断为乳腺癌癌之后，患者者有何反应？？有什么情绪绪和行为的改改变？对治疗疗及预后有何何期望？8.角色-关系型态：资料不足，作作为妻子、母母亲、经理，，她将如何处处理与病人角角色的关系？？夫妻关系如如何9.性-生殖型态：生殖无问题。。10.应对-应激耐受型态态：缺乏资料。11.价值-信念型态：缺乏资料。六、护理诊断断的基本方法法——四步骤法1.分析资料：1）复习资料，，补齐空缺2）分析资料，，找出有改变变的部分2.提出护理诊断断的问题部分分3.确定相关/危险因素4.书写完整的护护理诊断江某，男，50岁，行胃大部部分切除术后后8小时未解尿，，情绪紧张，，主诉下腹部部剧烈胀痛，，有尿意。但但排尿困难。。护理体检：：耻骨联合上上膨隆，可触触及一囊性包包块。护理诊断：尿尿潴留：与脊脊髓麻醉有关关判断下列病例例的护理诊断断判断下列病例例的护理诊断断肖某，女，56岁，肥胖。因因麻醉意外处处于深昏迷状状态，出现大大小便失禁。。护理诊断：1.意识障碍：深深昏迷：与麻麻醉意外有关关2.排便失禁：与与麻醉意外有有关3.完全性尿失禁禁：与麻醉意意外有关4.有皮肤完整性性受损的危险险：与昏迷、、大小便失禁禁、肥胖有关关判断下列病例例的护理诊断断及类型？李某，女，32岁，因甲亢住住院行非手术术治疗。患者者诉自从产后后，每当大笑笑、咳嗽或跳跳绳时，就会会不自主地有有少量尿溢出出，有时感到到很尴尬，患患者为此感到到痛苦，询问问护士有否办办法改善这种种状况。压力力性性尿尿失失禁禁:与产产后后尿尿道道松松弛弛有有关关现存存的的护护理理诊诊断断患者者张张某某，，女女，，40岁，，因因发发热热，，头头痛痛，，全全身身酸酸痛痛、、无无力力入入院院，，检检查查无无咽咽喉喉疼疼痛痛及及肿肿大大，，体体温温39.7℃℃，白白细细胞胞及及分分类类均均不不高高。。诊诊断断：：高高热热待待查查。。现存存的的护护理理诊体温温过过高高判断断下下列列病病例例的的护护理理诊诊断断及及类类型型？？9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。20:48:0920:48:0920:481/1/20238:48:09PM11、以我独沈沈久，愧君君相见频。。。1月-2320:48:0920:48Jan-2301-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。20:48:0920:48:0920:48Sunday,January1,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2320:48:0920:48:09January1,202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。01一一月20238:48:09下午午20:48:091月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。一月238:48下午午1月-2320:48January1,202316、行动出成果果，工作出财财富。。2023/1/120:48:0920:48:0901January202317、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。8:48:09下午午8:48下午午20:48:091月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。20:48:0920:48:0920:481/1/20238:48:09PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2320:48:0920:48Jan-2301-Jan-2312、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可得无限完完美。。20:48:1020:48:1020:48Sunday,January1,202313、不知香积寺寺，数里入云云峰。。1月-231月-2320:48:1020:48:10January1,202314、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。01一月月20238:48:10下下午20:48:101月-2315、楚塞塞三湘湘接，，荆门门九派派通。。。。。一月238:48下下午午1月-2320:48January1,202316、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2023/1/120:48:1020:48:1001January202317、空山新雨雨后，天气气晚来秋。。。8:48:10下下午8:48下下午20:48:101月-239、杨柳散和和风，青山山澹吾虑。。