头颈部鼻和鼻窦影像诊断

第三章头颈部第三节鼻和鼻窦本节教学目的与要求熟悉鼻和鼻窦的影像学检查技术及其价值和限度掌握鼻和鼻窦病变的正常和基本病变的影像学表现了解感染性疾病及良恶性肿瘤的影像学表现及鉴别诊断要点一、正常影像学表现（X线）⒈鼻骨侧位⒉鼻骨轴位⒊华氏位(Water位)⒋柯氏位(Caldwell位)⒌侧位⒍视神经孔位一、正常影像学表现（CT）轴位基线：下眶耳线层厚和层距：3mm或5mm距阵：512×512扫描范围：上牙槽突至额窦消失骨窗及软组织窗冠状位基线：与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行鼻窦CT正常解剖额窦:左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道筛窦：每侧约10个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道蝶窦：位于蝶骨体内，气化程度不一，中间有分隔，两侧不对称，开口于蝶筛隐窝上颌窦：5个壁，前壁；后外侧壁；内壁；上壁（眶底）。窦口位置高，开口于中鼻道鼻窦CT正常解剖（图）窦口鼻道复合体

（Ostiomeatalcomplex，OMC)广泛开展鼻内窥镜手术时提出的新概念独立的解剖学结构，指以筛漏斗为中心的附近区域是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和中鼻道构成的一含气通道提供上颌窦、前组筛窦和额窦的空气引流和借助于黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出窦口鼻道复合体附近有轻微的黏膜病理改变就可以干扰黏膜清除功能，进而干扰鼻旁窦的通风换气和引流窦口鼻道复合体钩突筛漏斗半月裂孔中鼻道上颌窦开口常见变异的CT表现中鼻甲气房、肥厚或中鼻甲反向钩突气房、钩突偏斜和钩突肥大眶下气房（Haller气房）和筛大泡一、正常常影像学学表现（（MRI）常规序列列（T1WI、T2WI）多方位重重建脂肪抑制制技术增强检查查水成像技技术二、异常常影像学学表现黏膜增厚厚窦腔积液液肿块窦腔形态态、大小小异常鼻腔大小小、形态态异常骨质异常常邻近解剖剖结构改改变三、观察察、分析析和诊断断了解个体体发育和和正常变变异分析病变变确切部部位及与与周围结结构关系系观察病变变所致骨骨质改变变观察病变变强化表表现，了了解血供供状态四、不同同成像技技术的临临床应用用平片价价值有有限CT常常规规检查技技术，应应用最广广，价值值最大MRI有有利于定定性诊断断，是CT检查查的补充充DSA疑疑血管性性病变时时使用疾病诊断断五、后鼻鼻孔闭锁锁六、鼻窦窦炎性病病变七、鼻和和鼻窦肿肿瘤八、鼻和和鼻窦骨骨折五、后鼻鼻孔闭锁锁胚胎发育育期口鼻鼻膜未能能穿破，，从而形形成后鼻鼻孔闭锁锁可为单侧侧或双侧侧，部分分性或完完全性，，膜性、、软骨性性或骨性性以骨性或或混合性性多见，，约占90%多见于婴婴幼儿，，表现为为不能闭闭口呼吸吸，严重重者吸奶奶时即出出现呼吸吸困难和和紫绀；；年龄较较大者表表现为鼻鼻塞、张张口呼吸吸、鼻音音等CT：常规行横横断及冠冠状位扫扫描准确显示示闭锁为为骨性、、膜性或或混合性性，并能能显示闭闭锁板的的厚度六、鼻窦窦炎性病病变（一）鼻鼻窦炎（二）鼻鼻及鼻窦窦息肉（三）黏黏液囊肿肿（四）粘粘膜囊肿肿（五）鼻鼻窦霉菌菌病（一）化化脓性鼻鼻窦炎supprativesinusitis继发于急急性鼻炎炎或上呼呼吸道感感染或邻邻近器官官炎症蔓蔓延上颌窦发发病率最最高，其其次为筛筛窦，可可多发或或全组鼻鼻窦病理：黏膜血管管扩张、、充血、、分泌物物增多，，黏膜肿肿胀慢性期，，黏膜肥肥厚、息息肉样变变、黏膜膜纤维化化萎缩、、乳头状状增生、、窦壁骨骨质增生生影像学表表现CT鼻窦黏膜膜增厚与与窦壁平平行，黏黏膜肿胀胀明显可可呈分叶叶状或息息肉状分泌物潴潴留，呈呈气液平平面慢性期窦窦壁骨质质硬化增增厚增强检查查，黏膜膜明显强强化MRI增厚的黏黏膜T1WI为等等信号，，T2WI为高高信号渗出液信信号受蛋蛋白含量量影响慢性鼻窦窦炎（图图）全组鼻窦窦炎伴骨骨质增生生（图））（二）鼻鼻及鼻窦窦息肉polypsofnasalcavity鼻黏膜在在变态反反应或长长期慢性性炎症刺刺激下形形成的带带蒂肿物物多见于上上颌窦、、筛窦和和鼻腔病理：呈呈大小不不等的质质软、半半透明状状水肿样样组织块块。镜下下息肉为为高度水水肿的疏疏松结缔缔组织，，组织间间隙明显显扩大，，有嗜酸酸细胞、、中性粒粒细胞和和淋巴细细胞浸润润鼻镜检：：表面光光滑、灰灰色或淡淡红色如如荔枝肉肉样半透透明肿物物，柔软软无痛，，一般无无出血影像学表表现CT鼻腔或鼻鼻窦内软软组织密密度影，，常多发发，边缘缘光滑，，有蒂为为其特征征增强检查查，肿物物表面可可呈线状状强化，，代表黏黏膜组织织MRIT1WI呈中中等信号号，T2WI呈高高信号如有出血血则T1及T2WI均为为高信号号增强检查查，呈线线样强化化；出血血性息肉肉可呈均均一强化化鼻腔鼻窦息肉肉（图）鼻腔息肉（（图）（三）黏液囊肿mucocele由于窦口阻塞塞或黏膜分泌泌物蛋白含量量过高，分泌泌物在窦腔大大量潴留所致致，又称潴留留囊肿好发于额窦和和筛窦，蝶窦窦和上颌窦内内少见囊肿壁即为鼻鼻窦黏膜，黏黏膜上皮化生生，黏膜下炎炎性细胞浸润润囊内液体为淡淡黄色稀薄浆浆液，棕褐色色浓稠黏液或或咖啡色混有有血样物质窦腔变大，窦窦壁变薄，呈呈气球样影像学表现CT：窦腔膨大，有有薄层囊壁包包围囊内密度依蛋蛋白含量不同同可呈低、等等或略高密度度，密度均匀匀骨壁变薄外移移或部分消失失，但无虫蚀蚀样破坏可压迫邻近结结构，如眼眶眶及眶内容物物增强扫描：病病变不强化；；若为脓囊肿肿，可见边缘缘环状强化MRI囊内液体信号号取决于囊液液中的蛋白含含量、水含量量和水化状态态以及粘稠度度含黏蛋白少、、水分多—T1WI为中等信信号，T2WI为高信号号若含黏蛋白较较多时T1WI及T2WI均为中等等或高信号当分泌物十分分粘稠时，T1WI及T2WI均为低信信号筛窦黏液囊肿肿（图）蝶窦巨大黏液液囊肿（图））（四）黏膜潴潴留囊肿mucousretentioncyst黏膜囊肿黏液腺囊肿（（潴留囊肿））：为黏膜腺腺体分泌物在在腺泡内潴留留而形成浆液性囊肿（（黏膜下囊肿肿）：属假性性囊肿，为渗渗出的浆液在在黏膜下层结结缔组织内潴潴留影像学表现CT上颌窦内球形形或半球形低低密度影，广广基与窦壁相相连，常位于于窦底，边缘缘光滑，锐利利增强检查，无无强化MRI黏膜下囊肿因因渗出液含蛋蛋白量较低，，呈T1WI低信号，，T2WI高信号黏膜潴留囊肿肿于T1WI呈略低或或中等信号，，T2WI高信号左上颌窦黏膜膜囊肿（图））（五）鼻窦霉霉菌病常见致病菌有有曲霉菌、毛毛霉菌和念珠珠菌等多见于长期使使用抗生素、、类固醇激素素、免疫抑制制剂或患糖尿尿病、肿瘤等等消耗疾病CT：鼻窦内结节状状或息肉样改改变，密度较较高，增强后后部分有强化化高密度结节周周围低密度环环，为黏液附附着所致点状或斑块状状高密度钙化化，为本病特特征MRI：软组织结节影影，T1WI呈稍低或或等信号，T2WI病变内钙钙化区呈低信信号影左上颌窦霉霉菌病

（图图）七、鼻和鼻窦窦肿瘤（一）良性肿肿瘤⒈内翻性乳头头状瘤⒉骨瘤⒊血管瘤（二）恶性肿肿瘤⒈上皮性⒉非上皮性（一）良性肿肿瘤⒈内翻性乳头头状瘤⒉骨瘤⒊血管瘤内翻乳头状瘤瘤（invertingpapilloma）为常见的良性性肿瘤，发病病率为鼻部新新生物的3%男女比例为2~7:1，40~50岁为好发年龄病理：呈息肉肉状，，好发发于鼻鼻腔侧侧壁，，常侵侵入筛筛窦和和上颌颌窦，，组织织学上上为移移行上上皮或或柱状状上皮皮细胞胞增殖殖，特特点是是增生生的上上皮团团块向向水肿肿的基基质内内倒生生鼻镜检检查：：鼻腔腔内息息肉样样肿物物，质质软，，触之之易出出血30~60%术术后复复发；；5~15%恶变影像学学表现现CT一侧鼻鼻腔和和同侧侧上颌颌窦，，有时时筛窦窦内软软组织织密度度肿块块不规则则分叶叶状，，密度度均匀匀部分肿肿瘤可可见钙钙化邻近骨骨壁可可有吸吸收、、破坏坏MRI于T1WI为为等信信号，，T2WI为为高信信号增强检检查，，呈轻轻度强强化左鼻腔腔内翻翻乳乳头状状瘤（（图图）骨瘤（osteoma））来自胚胚胎性性软骨骨残余余，成成年后后有自自行停停止生生长的的趋势势多为男男性，，好发发于额额筛交交界区区，以以额窦窦发病病最多多，其其次为为筛窦窦，鼻鼻腔、、上颌颌窦较较少病理分分型：：密质质骨型型、松松质骨骨型及及混合合型X线：：较大骨骨瘤表表现为为高密密度肿肿块影影CT：：采用骨骨算法法，以以区别别密质质骨型型、松松质骨骨型及及混合合型骨骨瘤血管瘤瘤为血管管组织织先天天性异异常，，多起起源于于粘膜膜，少少数可可原发发于骨骨内以鼻腔腔、上上颌窦窦多见见，呈呈膨胀胀性生生长CT：：鼻腔及及鼻窦窦内软软组织织密度度肿块块影，，边界界清楚楚、密密度均均匀，，增强强后肿肿块明明显强强化膨胀性性生长长，窦窦壁骨骨质受受压移移位或或呈吸吸收改改变骨内血血管瘤瘤呈蜂蜂窝状状破坏坏，有有细小小骨间间隔MRI：T1WI等等信号号，T2WI高高信号号，显显著增增强右侧上上颌窦窦血血管瘤瘤（（图））（二））鼻和和鼻窦窦恶性性肿瘤瘤⒈上皮皮性恶恶性肿肿瘤50～～60%起起源于于上颌颌窦，，15～30%起源源于鼻鼻腔，，10～25%发生生于筛筛窦，，额窦窦、蝶蝶窦少少见以鳞癌癌常见见，其其次为为腺癌癌、腺腺样囊囊腺癌癌，未未分化化癌⒉非上上皮恶恶性肿肿瘤包括嗅嗅神经经母细细胞瘤瘤、横横纹肌肌肉瘤瘤、恶恶性纤纤维组组织细细胞瘤瘤、软软骨肉肉瘤、、淋巴巴瘤上颌窦窦癌上颌窦窦恶性性肿瘤瘤是最最常见见的鼻鼻窦恶恶性肿肿瘤，，占鼻鼻窦恶恶性肿肿瘤的的4/5多见于于中老老年，，男性性多见见临床：：进行行性鼻鼻塞、、分泌泌物增增多、、脓血血涕、、鼻衄衄及嗅嗅觉减减退病理：：鳞癌癌多见见，其其次是是腺癌癌、囊囊腺癌癌及未未分化化癌。。肉瘤瘤少见见，多多为淋淋巴肉肉瘤影像学学表现现CT上颌颌窦窦内内不不规规则则软软组组织织肿肿块块，，平平扫扫等等密密度度，，其其内内密密度度不不均均，，边边缘缘模模糊糊，，肿肿块块中中有有时时见见残残存存骨骨片片90%以以上上病病人人有有不不同同程程度度骨骨质质破破坏坏肿瘤瘤向向周周围围浸浸润润，，表表现现局局限限或或广广泛泛骨骨质质破破坏坏和和软软组组织织肿肿块块上颌颌窦窦癌癌向向内内破破坏坏内内侧侧壁壁并并伴伴鼻鼻腔腔外外侧侧壁壁肿肿块块；；如如上上颌颌窦窦后后壁壁脂脂肪肪垫垫消消失失，，提提示示肿肿瘤瘤侵侵入入颞颞下下窝窝或或翼翼腭腭窝窝MRIT1WI呈呈等等信信号号，，T2WI为为中中等等稍稍高高信信号号肿瘤瘤较较大大时时，，其其内内可可见见坏坏死死、、囊囊变变区区增强强扫扫描描：：肿肿瘤瘤呈呈轻轻至至中中度度强强化化骨壁壁破破坏坏表表现现为为窦窦壁壁黑黑线线消消失失右上上颌颌窦窦鳞鳞癌癌（（图图））右上上颌颌窦窦腺腺样样囊囊性性癌癌（（图图））嗅神神经经母母细细胞胞瘤瘤olfactoryneuroblastoma嗅神神经经母母细细胞胞瘤瘤发发生生于于嗅嗅上上皮皮分分布布的的部部位位，，即即鼻鼻腔腔顶顶、、筛筛板板、、上上鼻鼻甲甲和和鼻鼻中中隔隔的的上上部部两个个发发病病高高峰峰：：10~20岁岁和和50~60岁岁，，女女性性略略多多主要要表表现现为为鼻鼻阻阻塞塞和和鼻鼻出出血血影像像学学表表现现CT：：鼻腔腔内内密密度度均均匀匀的的软软组组织织肿肿块块，，轻轻度度强强化化，，易易侵侵犯犯前前颅颅底底，，可可伴伴有有继继发发性性鼻鼻窦窦炎炎改改变变晚期期可可侵侵及及邻邻近近结结构构，，如如眼眼眶眶、、颅颅内内等等。。常常见见骨骨质质破破坏坏MRI：：肿块块T1WI呈呈低低信信号号，，T2WI呈呈高信信号，，大部部分信信号均均匀，，中度度至明明显强强化嗅神经经母细细胞瘤瘤（图图）八、鼻鼻和鼻鼻窦骨骨折鼻骨骨骨折上颌窦窦骨折折额窦骨骨折筛窦骨骨折蝶窦骨骨折脑脊液液鼻漏漏上颌骨骨骨折折LeFort骨骨折Ⅰ型骨骨折（（低位位骨折折）Ⅱ型骨骨折（（上颌颌锥形形骨折折）Ⅲ型骨骨折（（颜面面分离离）三角架架骨折折：包包括⑴⑴眼眶眶外侧侧壁骨骨折，，骨折折线通通过颧颧额缝缝；⑵⑵眶底底骨折折，骨骨折线线通过过眼眶眶前下下缘，，进入入上颌颌窦，，累及及上颌颌窦外外侧壁壁；⑶⑶颧弓弓骨折折三角架架骨折折（（图））LeFort骨骨折折（线线图））LeFortⅠⅠ、、Ⅱ、、Ⅲ型型骨折折（（图））蝶窦骨骨折（（图））9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。13:07:5613:07:5613:071/1/20231:07:56PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2313:07:5613:07Jan-2301-Jan-2312、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。13:07:5613:07:5613:07Sunday,January1,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2313:07:5613:07:56January1,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。01一一月月20231:07:56下下午午13:07:561月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月231:07下下午1月-2313:07January1,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/113:07:5613:07:5601January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。1:07:57下下午1:07下下午午13:07:571月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。13:07:5713:07:5713:071/1/20231:07:57PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2313:07:5713:07Jan-2301-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。13:07:5713:07:5713:07Sunday,January1,202313、不知香积积寺，数里里入云峰。。。1月-231月-2313:07:5713:07:57January1,202314、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。01一一月20231:07:57下午午13:07:571月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月231:07下午午1月-2313:07January1,202316、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2023/1/113:07:5713:07:5701January202317、空山新新雨后，，天气晚晚来秋。。。1:07:57下午午1:07下午午13:07:571月-239、杨杨柳柳散散和和风风，，青青山山澹澹吾吾虑虑。。。。1月月-23