恶性淋巴瘤临床诊断新进展

霍奇金淋巴瘤诊断与治疗杨树军河南省肿瘤医院〔郑州450008)现代肿瘤治疗的特点早期治疗标准治疗综合治疗循证医学个体化治疗循证医学的定义1.负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制定临床诊疗方案。2.代表了临床医生需要了解临床工作的证据及其可信度这样一种时代趋势。来源于淋巴组织的恶性肿瘤ThomasHodgkin〔英国1798-1866〕，1832年，Thomas通过尸体解剖，首先报道了经肉眼观察到的7例以淋巴结和脾脏肿大为特征的病例，后人故将此类疾病命名为HD2001年，WHO分类将HD改名为霍奇金淋巴瘤〔HL〕2006年我国肿瘤发病率

性别第1~10位部位男性肺胃肝结/直肠食管膀胱胰白血病淋巴瘤脑肿瘤〔占86％〕女性乳腺肺结/直肠胃肝卵巢胰食管子宫癌脑肿瘤〔占82％〕

卫生部肿瘤防治办公室，2007.12发病率:男性为130.3/10万人至305.4/10万人女性为39.5/10万人至248.7/10万人

我国淋巴瘤的特点1.沿海地区和中部发病和死亡率高于内地；2.发病年龄曲线顶峰在40岁左右,没有欧美国家的双峰曲线,与日本相似呈一单峰；3.HL所占的比例低于欧美国；4.在NHL中滤泡型所占比例很低,弥漫型占绝多大数；5.近十年的资料说明,我国的T细胞淋巴瘤占34％,与日本相似,远多于欧美国家；6.近二十年的资料说明,NHL发病率在逐年上升，而HL那么明显下降。

临床分类霍奇金淋巴瘤〔HL)非霍奇金淋巴瘤〔NHL)HL与NHL特点比较工程HLNHL疾病单元单一疾病一组疾病瘤细胞R-S细胞，瘤细胞较少各类别、各阶段淋巴细胞组织细胞、瘤细胞较多反响性成分在较大较少瘤组织中所占比例原发部位结内常见结外占NHL1/3疾病范围常局限于结内常侵及结外播散方式邻近淋巴结播散跳跃性播散病程进展较慢除低度恶性外，中高度恶性进展较快侵犯部位韦氏环少见多见纵隔常见，约占50％除成淋巴细胞性淋巴瘤外不常见HL与NHL特点比较工程HLNHL胃肠道罕见常见腹块不常见常见肠系膜淋巴结不常见常见肝受累不常见常见脾受类常见不常见中枢神经系统罕见可见骨髓或发生白血病少见可见皮肤受累罕见可见全身衰竭少见多见AIDS合并ML少见相对较多治疗效果比较恒定由于恶性程度不同而差异较大预后较好已属于可治疗肿瘤因恶性程度不同而异正常淋巴结结构及功能滤过淋巴液，去除衰老死亡细胞去除流入的病菌及抗原等物质，对病毒和癌细胞去除作用很差产生和贮存淋巴细胞进行免疫应答，抗原随淋巴进入淋巴结后可引起免疫反响－免疫反响的场所淋巴瘤诊断要点

合理的取材。高质量的切片。有经验，并具有批评眼光的病理学家。充满合作愿望的，不轻信的临床医师。

—Lenner新的诊断技术免疫组化：免疫表型流式细胞仪：免疫表型PCR：基因重排，克隆性分析；融合基因原位杂交：染色体异位，病原体

造

血

干

细

胞

发

育干细胞前B细胞B1套细胞中心母细胞中心细胞边缘带细胞B2记忆细胞浆细胞免疫母细胞浆样细胞骨髓淋巴结

B细胞的发育转化示意图抗原刺激初级滤泡次级滤泡髓索髓窦WHO－新分类将淋巴瘤和白血病视为同一疾病的不同时相〔实体性或循环性〕发病形式分弥散性/白血病型原发于节外原发于淋巴结恶性淋巴瘤病理分类演变1966：Rappaport分类1975：Lukes-Collins分类1982：WorkingFormulation〔WF〕分类1992：Kiel分类1994：Real分类〔修订欧美淋巴瘤分类〕2001：淋巴系肿瘤-WHO造血及淋巴组织肿瘤分类霍奇金淋巴瘤Hodgkin’slymphoma,HL1832年ThomasHodgkin首先描述1856年SamuelWilks命名为霍奇金病1898年和1902年，Sternberg和Reed分别描述肿瘤细胞为一种体积大、常为多核的巨细胞，现称为R-S细胞研究说明，肿瘤细胞多起自生发中心B细胞及其衍生细胞霍奇金淋巴瘤病理特点：RS细胞〔李斯氏细胞，镜影细胞〕；RS细胞98%来源于B淋巴细胞，2%来源于T淋巴细胞；RS细胞常常表达CD30,CD15,CD70，TARC等；其中CD15和CD30常常过渡表达。霍奇金淋巴瘤欧美国家多见我国发病率仅0.6/10万多发于青少年和中年人结节硬化型多见于年轻女性主要原发于淋巴结和胸腺常表现为单个或一组淋巴结，尤其是颈部的淋巴结无痛性肿大，晚期可累及脾

多发于青少年和中年人JessicaH,etal,BJH,144:24-40,2021HL病理组织学分类〔1966，Rye会议〕

Lukes和Bulter提出，一直延用30年１淋巴细胞为主型：20％２结节硬化型：35％～40％３混合细胞型：25％～35％４淋巴细胞消减型：5％HL新分类(2001,WHO)-2大类

结节性淋巴细胞为主型经典性霍奇金淋巴瘤１富于淋巴细胞型２结节硬化型３混合细胞型４淋巴细胞消减型

结节性淋巴细胞为主型单克隆B细胞性肿瘤多倍体型R-S细胞“爆米把戏〞干尸细胞蜕变衰亡HL细胞结节性淋巴细胞为主型以往称为霍奇金副肉芽肿、淋巴细胞和〔或〕组织细胞为主型、淋巴细胞为主性霍奇金病较少见，占HL的5%发病顶峰为30～50岁，男性多见局限期存活期较长，晚期易复发，5%可伴有或进展为DLBCL经典性霍奇金淋巴瘤

单克隆淋巴组织肿瘤，由单核霍奇金细胞和多核R-S及背景细胞组成１富于淋巴细胞型－多为男性２结节硬化型－多见于女性，占HL的60%,预后好３混合细胞型－多发于成人，占HL的25%,预后好４淋巴细胞消减型－最少见，不到5%，多见男性，预后差，近80%的患者于3年内死亡年龄与发病类型JessicaH,etal,BJH,144:24-40,2021临床分期的开展AnnArbor分期〔1971年，HL〕Cotswald分期〔1989年，修正为NHL〕NCI分期修改意见〔1989年，NHL〕HL的AnnArbor分期

I期累及单一淋巴结区域II期累及位于横膈一侧的2个以上的淋巴结区域III期累及横膈两侧的淋巴结区域IV期

1个或1个以上的结外器官受累±相关的淋巴结或侵犯孤立性结外器官伴远处淋巴结受累TheNon-Hodgkin’sLymphomaPathologicClassificationProject.Cancer.1982;49:2112.12345Cotswolds调整后AnnArbor分期

-NHL分期分期累及部位Ⅰ单一淋巴结区或组织Ⅱ横膈同侧2个以上的淋巴结区或组织Ⅲ横膈两侧2个以上的淋巴结区或组织Ⅳ疑侵犯多处淋巴结及结外病灶X包块>10cmE结外播散或单发结外受侵A/BB病症：体重丧失>10%，发热，盗汗

JCO7(11):1630,1989-HL分期仍沿用1971年分期

什么是标准诊断模式？HLII-B〔B组病症〕〔－分期〕侵及范围〔如双颈、纵隔…〕B细胞来源〔－分型〕结节硬化型〔有条件要做：基因表型染色体检查……〕霍奇金淋巴瘤治疗目前治疗现状

可治愈一类疾病

Ⅰ、Ⅱ期的5年生存率已高达85％~90％

Ⅲ、Ⅳ期病例，综合治疗完全缓解率为

80％~95％，

55%~65％的晚期病人可获得长期缓解MassimoF,etal.JClinOncol,27:805-811,2021存在问题近期复发远期的生活质量和长期生存状况远期的第二肿瘤发生

HL远期第二肿瘤发生

例数发生情况〔随访15年〕

12411第二肿瘤发生率11.5%，其中实体瘤7.5%，

急性白血病2.2%，非霍奇金淋巴瘤1.8%

治疗方法

放疗常见第二肿瘤：乳腺癌和肺癌，

还引起心、肺损害，身体发育不良，脑发育障碍

睾丸照射2Gy、

卵巢照射2~10Gy可引起不育。

曹世龙主编.肿瘤学新理论与新技术.上海科学教育出版社，1997.888-897.

Henry-AmarM.AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.HL远期死亡率调查

例数〔Ferme〕发生情况〔随访15年〕

1400015年死亡率较普通人群高31.0%

死亡原因

第二肿瘤占38.0%

感染占21.0%

急性心肌梗死占13.0%

曹世龙主编.肿瘤学新理论与新技术.上海科学教育出版社，1997.888-897.

Henry-AmarM.AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.曹世龙主编.肿瘤学新理论与新技术.上海科学教育出版社，1997.888-897.Henry-AmarM..AnnOncol,1992,3Suppl4:117-128.

化疗所致远期并发症MOPPAML10年发生率1.5%~3.0%，男性不育100.0%(10.0%可能恢复生育能力)，女性闭经约50.0%。ABVD心力衰竭2.0%~18.0%，肺损害(主要为肺纤维化)1.0%~6.0%，心肌梗死较普通人群增加3倍。5年生存以上HL实体瘤发病情况〔N＝18862〕

特征病例数随访年人次实体瘤数男1061990367780

女824370387710

初治方案放疗／无化疗

646164094625化疗／无放疗

439828829235放疗／化疗

284720899174

其他

515646931456DavidC,JClinOncol,25:1489-1497,2007主要治疗策略1.提高疗效，降低近期复发率2.在疗效和远期毒性方面哪一种综合治疗方法最好3.联合治疗中，提高疗效同时，降低不良反应及远期第二肿瘤的发生率，改善远期生活质量早期HL治疗中期HL治疗晚期HL治疗HL治疗中几个问题和热点影响HL预后因素性别年龄B病症临床分期结外病变大纵隔或巨块病变病理类型等TAndrewetal:JClinOncol,26:5144-5146,2021影响HL预后因素TAndrewetal:JClinOncol,26:5144-5146,2021EarlyclassicHLRiskFactorsandTreatmentGroupsoftheEORTC/GELA,GHSG,andNCCNRFEORTCGHSGNCCN

A.largeMMA.largeMMA.largeMM/any>10cmB.age≥50yearsB.extranodaldiseaseB.BsymptomsorESR≥50C.BsymptomsorESR≥50C.BsymptomsorESR≥50C.≥4involvedsitesD.≥4involvedsitesD.≥3involvedsitesTreatmentGroupsEarly-stagefavorableCSⅠ-ⅡwithnoRFCSⅠ-ⅡwithnoRFEarly-stageunfavorableCSⅠ-ⅡwithanyRFCSⅠ,CSⅡAwithanyRF;CSⅡBwithC/DbutwithoutA/BAdvancedstageCSⅢ-ⅣCSⅡBwithA/B;CSⅢ-Ⅳ

ASCO,2004,EducationalBook:369早期HD预后风险指数〔RF〕V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007RF早期HD预后因素EORTC确定：预后很好CSⅠA和女性,年龄<50岁,LP或NS组织学和MT比例<0.35预后好两者之间预后差MT≥0.35或ESR升高或≥4个淋巴〔中期〕结区受侵,或年龄≥50岁〔≥1RF〕CS：临床分期；LP：淋巴细胞增多；NS：淋巴结坏死；MT：纵隔肿瘤早期HL定义

Ⅰ、Ⅱ期具备EORTC确定：预后很好CSⅠA和女性,年龄<50岁,LP或NS组织学和MT比例<0.35预后好两者之间预后差MT≥0.35或ESR升高或≥4个淋巴〔中期〕结区受侵,或年龄≥50岁〔≥1RF〕CS：临床分期；LP：淋巴细胞增多；NS：淋巴结坏死；MT：纵隔肿瘤晚期预后早期、中期预后单独放疗与联合治疗对早期预后好患者

的疗效比较〔早期〕

FFTForRFSOSStudyTreatmentRegimens(%)(%)YearsGHSGHD7EF75945(617pts)ABVD(2)+EF9194p<.0001NSSWOG#9133STLI81963(326pts)AV(3)+STLI9498p<.001NSEORTC/GELAH7FSTLI81955(333pts)EBVP(6)+IFRT9098p<.0001NSEORTC/GELAH8FSTLI80954(534pts)MOPP/ABV(3)+IFRT9999p<.0001p<.0186

V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-273MOPP-ABV+IFRT﹥STNI目前正在进行的早期治疗研究

试验治疗方案患者例数结果Stanford-VStanfordVfor8weeks+modified65medianFU=16monthsIFRT(30GY)3-year-FFP=94.6%SV=96.6%EORTCA:6EBVP+IFRT(36GY)158FFTFoverall79%H9FB:6EBVP+IFRT(20GY)147C:6EBVP(noRT)129ArmC:ClosedbecauseofhighrelapserateGHSHA:2ABVD+IFRT(30GY)204FFTFoverall(24-month)97%HD10B:2ABVD+IFRT(20GY)210(1998~2003)C:4ABVD+IFRT(30GY)218SVoverall(24-month)99%D:4ABVD+IFRT(20GY)215MilanFFP(5y)1990~1997A:4ABVD+STLI6596%B:4ABVD+IFRT6893%GHSGA:2ABVD+IFRT(30GY)Open

HD13B:2ABV+IFRT(30GY)2003-ongoingC:2AVD+IFRT(30GY)D:2AV+IFRT(30GY)V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021

对早期HD的推荐治疗

分组分期推荐治疗

预后好的CSⅠ-ⅡA/B无RFEFRT(30~36GY)

2~4周期化疗＋IRFT(20~36GY)

CS：临床分期；EFRT：广泛野照射；IFRT：受侵野照；RF：危险因素STLI：次全淋巴结照射化疗方案：ABVDMOPP现少用,单纯化疗是不可取的早期HL治疗中期HL治疗晚期HL治疗HL治疗中几个问题和热点中期HL定义

Ⅰ、Ⅱ期具备EORTC确定：预后差MT≥0.35或ESR升高或≥4个淋巴结区受侵或年龄≥50岁〔≥1RF〕MT：纵隔肿瘤RF：风险指标中期HL治疗问题

4~6周期化疗联合放疗化疗方案周期数放射野剂量中期HL治疗问题

化疗方案周期数ABVDMOPP/ABVBEACOPP2~44~6中期化疗方案比较

试验治疗方案例数结果EORTCH6UFFTFSV(10y)1982-1988A:3MOPP+Mantle+3MOPP16568%87%B:3ABVD+Mantle+3ABVD15190%87%

P﹤0.0001P=0.52EORTCH7UEFSSV(6y)1988-1992A:6EBVP+IFRT(36Gy)16068%82%B:6MOPP/ABV+IFRT15690%89%

P﹤0.0001P=0.18GHSGHD11A:4ABVD+IFRT(30Gy)26424-month-FFTF=90%1998-2003B:4ABVD+IFRT(20Gy)25724-monthOS=97%

C:4BEACOPP+IFRT(30Gy)262D:4BEACOPP+IFRT(20Gy)268After4ABVD:FFTF=89%,SV=98%

After4BEACOPPbaseline:FFTF=91%,SV=97%After30Gy:FFTF=93%,SV=98%After20Gy:FFTF=91%,SV=99%V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007中期HL治疗

化疗方案BEACOPP≈ABVD≈MOPP/ABV＞MOPP化疗多少周期？H8-U试验研究〔EORTC-GELAH8Trial〕结果治疗方案MOPP-ABV×6+IFRTMOPP-ABV×4+IFRTMOPP-ABV×4+STLIP化疗结束疗效例数N=295N=299N=281CR〔％〕115〔39〕110〔37〕90〔32〕0.38CRu〔％〕88〔30〕82〔27〕90〔32〕化/放疗结束疗效例数N=306N=304N=296CR〔％〕161〔53〕168〔55〕144〔49〕0.43CRu〔％〕92〔30〕91〔30〕110〔37〕ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27H8-U试验研究〔EORTC-GELAH8Trial〕结果治疗方案MOPP-ABV×6+IFRTMOPP-ABV×4+IFRTMOPP-ABV×4+STLIP复发或进展淋巴结放射野内〔％〕4〔10〕8〔26〕3〔10〕进展130复发353放射野外〔％〕19〔46〕11〔35〕8〔26〕进展1246复发772OS－％5y8993920.9310y888584ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27ChristopheF,NEnglJMed,2007;357:1916-27化疗周期数

2~44~64≈6中期HL治疗问题

放射野剂量EFRTIFRT20GY30GY36GYStudiesComparingInvolved-FieldRadiationwithExtendedRadiationinCombined-ModalityProgramsforFavorableandUnfavorableEarly-StageHL

FFTForRFSOSStudyTreatmentRegimens(%)(%)YearsMilanABVD(4)+STLI97935(133pts)ABVD(4)+IFRT9494NSNSGHSGHD8COPP/ABVD(4)+EFRT86915(1064pts)COPP/ABVD(4)+IFRT8492NSNSEORTC/GELAMOPP/ABV(6)+IFRT94904H8UMOPP/ABV(4)+IFRT9595(995pts)MOPP/ABV(4)+STLI9693NSNS

ASCO,2004,EducationalBook:370中期HL治疗

放射野EFRT＝IFRT放疗剂量？V.Diehl&M.Fuchs,AnnOncology.18.ix71-ix79,2007AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021

20Gy=30Gy=36Gy中期HL治疗剂量20GY30GY36GY√

目前对中期HD的推荐治疗分期推荐治疗

CSⅠ－ⅡA/B伴RF4～6周期化疗＋

IFRT(20～36GY)CS临床分期IFRT受侵野照RF危险因素NCCN推荐：36GY早期HL治疗中期HL治疗晚期HL治疗HL治疗中几个问题和热点晚期HL定义EORTCGHSG

CSⅢ~ⅣCSⅡBwithA/BCSⅢ~ⅣCS临床分期IPS〔晚期患者国际预后因子〕血清白蛋白＜40g/l血红蛋白＜105g/l性别男年龄≥45岁临床分期Ⅳ期白细胞＞15000/mm3淋巴细胞计数＜600/mm3和／或＜8％VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021晚期HL治疗问题Ⅲ～Ⅳ期的晚期患者采取以联合化疗为主的综合治疗，必要时加用局部放疗脾受侵并经化疗、放疗效果不佳，或有脾功亢进者，可行脾切除问题

化疗方案的选择？剂量强度与剂量密度？

如何选用放疗？晚期HL的化疗方案ABVDStanfordⅤChIVPP／EVABEACOPP〔标准〕BEACOPP〔递增剂量〕BEACOPP-14ABVD〔Bonadonna，1975〕ABVD×6＋EFMOPP×6＋EFFFS：81％FFS：63％BonadonnaG,Cancer1975,36:252-259

ABVD＞MOPP交替方案／杂交方案ABVD交替

MOPP

MOPP/ABV

ⅢB和Ⅳ期患者5年OS无差异不良反响增大

JonesSE,Cancer,1983,51:1339-1347;VivianiS,JClinOncol,1996;14:1421-1430

交替≈杂交

新方案〔StanfordⅤ－7药联合〕Ⅱ期142例StanfordⅤABVDMOPPEBVCAD5年FFP89％OS96％

RRPFS76％73％

89％85％94％94％HorningDB,JClinOncol2002,20:630-637;GobbiPG,JClinOncol,2005;23:9198-9207BEACOPP与COPP-ABVD的老年研究

〔HD9〕方案〔N=75〕治疗方法结果〔5年〕〔年龄66－75岁〕初治CR死亡COPP/ABVD8周期＋RT77％54％N=26BEACOPP〔标准〕8周期＋RT76％55％N=42注：大肿块和残留肿块RTV.ballova,AnnOncol2005;16:124-131BEACOPP与COPP-ABVD的老年研究

〔HD9〕V.ballova,AnnOncol2005;16:124-1315yearFFTF74%55%P=0.13

老年：BEACOPP≈COPP-ABVD

非老年？

AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021BEACOPPBEACOPPMOPP/ABVDABVD（递增）（标准）（交替）ABVD与BEACOPP与CEC比较

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021ABVD与BEACOPP与CEC比较

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021ABVD与BEACOPP与CEC比较

-HD2000GIISLT(n=307)MassimoFetal:JClinOncol,27:805-811,2021

5年FFSPFSBEACOPP＞ABVD（P＜0.05）增加剂量强度〔HD9〕方案〔N=1201〕治疗方法结果〔5年〕FFTF初治PDOSCOPP/ABVD8周期＋RT69％12％83％BEACOPP〔标准〕8周期＋RT76％8％88％BEACOPP〔剂量递增〕8周期＋RT87％2％91％〔VP16100200)P＜0.001P＜0.002(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)大肿块先RT30GY，残留肿块RT40GYDiehlV,NEnglMed2003;348:2386-2395增加剂量强度－远期毒性〔HD9〕方案〔N=1201〕结果〔5年〕第二肿瘤死亡率COPP/ABVD4.2％18.8％BEACOPP〔标准〕13％BEACOPP〔剂量递增〕3.4％8.6％〔VP16100200)(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)大肿块先RT30GY，残留肿块RT40GYDiehlV,NEnglMed2003;348:2386-2395增加剂量强度(HD9,HD12)方案〔N=1186〕结果〔7年〕FFTF初治PDOSCOPP/ABVD67％25％79％BEACOPP〔标准〕75％12％84％BEACOPP〔剂量递增〕85％4％90％〔VP16100200)P＜0.002(ADM2535)(CTX6501250)注：(mg/m2)

DiehlV,Blood2004;104:307a增加剂量强度(HD12)

BEACOPP

剂量递增

×8BEACOPP

剂量递增

×4随后

BEACOPP

标准剂量

×4随机初始大肿块或残留

RT30Gy不治疗N=908中位随访30月

FFTFOS总88％94％递增90％96％混合88％94％

P无差异DiehlV,Blood2004;104:307a增加剂量密度方案〔N=94〕治疗方法结果〔34月〕FFTFOS

BEACOPP-218周期＋RT(94%按方案完成〕BEACOPP-148周期＋RT90％94％(77%按方案完成〕SieberM,JClinOncol2003;21:1734-1739Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制75％更好的疗效带来更大风险晚期HL的化疗方案ABVDStanfordⅤChIVPP／EVABEACOPP（标

准）BEACOPP（递

增剂量）BEACOPP-14近期疗效近期毒性远期生存

BEACOPP递增×4标准×4（混合）晚期HL治疗1：以联合化疗为主的综合治疗，必要时加用局部放疗〔PET-CT＋〕；儿童应注意放疗的远期不良反响2：淋巴瘤是治疗剂量依赖性肿瘤，足量、足疗程是保证患者获得长期缓解的关键3：一般化疗3～4周期可达完全缓解，在稳固治疗2个周期，总数要到达6～8周期4：增加剂量强度和剂量密度可提高疗效，尤其适应于高危患者，不做维持治疗早期HL治疗中期HL治疗晚期HL治疗HL治疗中几个问题和热点PET-CT的地位PET-CT的地位修订分期早期评价治疗后评价决定是否放疗PET-CT早期疗效评价〔earlyPET-CT)2周期化疗后PET-CT＋／－EFSOSA:IPI1～2B：IPI3～5CorinneH，Blood，2005；106：1376-1382PET-CT治疗结束后评价RanjanaA,JCliniOncol,2007;25:3902-3907－＋PET-CT优于CT〔判断预后〕MartinH，Blood，2006；107:52-59PET-CT:

-减少了稳固放疗，使放疗更具有针对性HD965％〔1993~1998〕HD1235％〔1999~PET-CT：6~8周期后，阳性肿块＞2.5cm，IF-RT(30Gy)＜20％（患者）HD13VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79HD15研究-评估PET-CT

(8周期BEACOPP一线治疗后，n=817)CarstenK，etal:Blood,16(3):3989-3994,20218周期后PET-CT检查：残留肿块≥2.5cm（阳性放疗，阴性随访）CarstenK，etal:Blood,16(3):3989-3994,2021结论：1.一线化疗后残留肿块≥2.5cm，PET-CT阴性随访，

不增加PS，化疗CR患者，不增加早期复发率2.1年随访显示，化疗后强化/巩固放疗对于PET-CT

阴性或化疗后CR患者不做推荐放疗的作用－残留病灶(PET-CT+)报告者病例方法结果GHSH288CRIF-RT20Gy2周期稳固化疗FFPOS无差异HD12908RTNORTFFTFOS无差异EORTC739CR／PRIF-RT5年EFS79％OS85％PR后RT5年EFS79％OS87％#20884NO5年EFS84％OS91％HD15PET-CT(+)ongoing5年随访未到，12个月随访不推荐VDiehl&M.Fuchs,AnnOncol,2007,18ix71-79HD12和HD15研究

-阳性病灶残留患者可能受益AndrewM,etal:Oncology,9:545-556,2021挽救治疗原发进展：诱导治疗进展患者治疗结束90天内进展患者二线化疗DFS0～10％

ASCTDFS31％～42％复发患者

40％的晚期患者出现复发AndreasJ,Blood2000,96:1280-1286;A.Josting,AnnOncol2005,16:116-123原发进展患者治疗(N=206)一线化疗例数COPP/ABVD111〔54％〕COPP/ABV/IMEP57〔28％〕BEACOPP〔标准计量〕31〔15％〕BEACOPP〔递增计量〕7〔3％〕初始放疗77〔37％〕

挽救治疗化疗153〔74％〕