炎性肠梗阻病人的营养支持FreseniusKabi

“卡文®”杯

第一届外科中青年医师综合技能展示大赛

炎性肠梗阻病人的营养支持

炎性肠梗阻病人的营养支持作者:付玉东医院:北京市怀柔区第一医院科室:普外科时间:20103202病例模式版本【一般资料】：性别男年龄85岁体重58公斤身高172CM

病例模式版本【主诉】：

突发右下腹痛2天。病例模式版本【病史】：

患者于2天前无明显诱因突发右下腹痛，阵发性、无放射痛，伴恶心呕吐，突出为胃内容物，无血性液。无寒颤发热病史，有腹泻病史，为粘液样便，无里急后重及黑便血便史。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿病史。腹痛逐渐加重，于本院内科急诊就诊，给予对症、补液及抗生素治疗。无明显好转，请外科会诊考虑：腹痛待查，1.急性阑尾炎；2.消化道穿孔。给予收入外科治疗。起病以来，患者精神状态差，二便如上述。既往有高血压病史20年。2003年行前列腺增生手术。否认糖尿病史。病例模式版本【体检】：

T:36.0℃

P:106次/分BP:180/100

mmHg

意识清醒，皮肤粘膜无苍白。双肺呼吸音粗。心脏听诊正常。腹部膨隆。全腹有压痛、反跳痛，肌紧张，以右下腹为著。肝浊音界正常。移动性浊音阴性。肠鸣音减弱。腹股沟区及阴囊未见明显肿块。双下肢无肿胀，神经系统无阳性体征。病例模式版本【辅助检查】：

血尿常规、肾功、电解质及凝血系列均正常范围。

心电图大致正常。胸片示双肺纹理增粗。腹部CT示：肠管扩张积气。腹腔积液。病例例模模式式版版本本【诊断断】：弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎急性性阑阑尾尾炎炎？？消化化道道穿穿孔孔？？病例例模模式式版版本本【治疗疗经经过过】：入院院后后积积极极术术前前准准备备，，在在全全麻麻下下行行剖剖腹腹探探查查，，术术中中见见回回肠肠、、升升结结肠肠、、横横结结肠肠扩扩张张，，乙乙状状结结肠肠冗冗长长，，系系膜膜顺顺时时针针扭扭转转180度，，肠肠壁壁扩扩张张、、淤淤血血、、颜颜色色暗暗红红，，无无明明显显坏坏死死。。腹腹腔腔有有淡淡红红色色渗渗液液约约500毫升升。。术术中中诊诊断断为为：：乙乙状状结结肠肠扭扭转转。。行行乙乙状状结结肠肠部部分分切切除除，，降降结结肠肠-乙状状结结肠肠端端侧侧吻吻合合术术。。术术后后营营养养状状态态评评分分(NRS2002)为6分。。APACHEII评分分为为18分。。早早期期经经深深静静脉脉给给予予全全胃胃肠肠外外营营养养。。按按照照病病情情轻轻重重进进行行能能量量和和基基本本底底物物调调整整，，重重症症急急性性应应激激期期按按20kcal/kg/d给予予卡卡文文1440ML及力力太太100ML治疗疗，，四四天天后后消消化化道道功功能能初初步步恢恢复复，，按按25kcal/kg/d同时时加加用用肠肠内内营营养养。。初初期期应应用用短短肽肽型型肠肠内内营营养养剂剂，，待待消消化化道道功功能能完完全全恢恢复复后后给给予予全全肠肠内内营营养养支支持持，，采采用用高高能能高高蛋蛋白白营营养养（（瑞瑞高高））。。病病人人营营养养状状态态改改善善，，血血清清白白蛋蛋白白由由术术后后早早期期的的27.9g/l提高高到到34.2g/l。并并逐逐渐渐可可进进半半流流食食。。术后后第第9天，，病病人人出出现现腹腹胀胀、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、停停止止排排气气排排便便，，腹腹痛痛轻轻微微。。查查体体：：腹腹胀胀明明显显，，未未见见肠肠型型及及蠕蠕动动波波，，腹腹部部未未及及包包块块，，全全腹腹轻轻压压痛痛、、无无反反跳跳痛痛及及肌肌紧紧张张。。叩叩诊诊为为浊浊音音，，听听诊诊肠肠鸣鸣音音弱弱。。腹腹部部CT检查，肠肠壁广泛泛水肿、、增厚，，肠腔积积液少量量。诊断断为术后后炎性肠肠梗阻，，给予：：（1）禁食，，胃肠减减压；（（2）使用生生长抑素素持续静静脉泵入入减少消消化液分分泌，减减少肠内内炎性渗渗出；（（3）使用质质子泵抑抑制剂剂剂；（4）应用抗抗生素控控制感染染；（5）再次进进行全胃胃肠外营营养支持持，注意意水、电电解质平平衡，纠纠正低蛋蛋白血症症；（6）中医针针灸，及及新斯的的明足三三里封闭闭。能量量按25kcal/kg/d给予卡文文1920ML.加力太100ML治疗，以以保护修修复肠粘粘膜屏障障，减少少细菌移移位。经经26天积极治治疗，病病人排气气排便，，腹胀缓缓解，恢恢复肠内内营养后后无腹胀胀腹痛，，无恶性性呕吐。。术后5周可进半半流食，，无不适适症状。。病例模式式版本【病理】：(乙状结肠肠）部分分浆膜粗粗糙，粘粘膜皱襞襞部分消消失，呈呈暗红色色。镜镜下：：粘膜灶灶状坏死死，粘膜膜下层水水肿，血血管扩张张充血及及新鲜出出血，浆浆膜纤维维组织增增生。病例模式式版本【讨论】炎性肠梗梗阻的概概念最早早由黎介介寿于1995年首次提提出，系系在腹部部手术后后早期，，由于手手术创伤伤或腹腔腔内炎症症等原因因导致肠肠壁水肿肿和渗出出而形成成的一种种机械性性与动力力性同时时存在的的粘连性性肠梗阻阻,其发病率率为0.69%～14%。常见于于手术范范围大，，肠管暴暴露时间间长，腹腹腔污染染重的病病例。本本病例均均有上述述特征。。腹部手手术对肠肠管损伤伤、腹腔腔内积血血积液等等致炎物物质残留留，导致致肠壁水水肿和渗渗出并形形成粘连连使肠腔腔通畅受受限，影影响了术术后肠功功能的恢恢复。这这种肠梗梗阻既有有机械性性因素，，又有肠肠动力障障碍性因因素，但但少有绞绞窄的情情况。术术后早期期炎性肠肠梗阻一一旦确诊诊，应积积极行保保守治疗疗。腹腔腔内广泛泛粘连，，肠壁明明显水肿肿，是术术后早期期炎性肠肠梗阻病病理变化化的特点点，如手手术可能能形成新新的或更更严重的的粘连。。正规保保守治疗疗，随着着肠壁水水肿不断断减轻和和腹腔内内粘连逐逐步吸收收，肠梗梗阻的症症状也会会随之慢慢慢消失失。禁食食、持续续胃肠减减压，经经静脉行行全胃肠肠外营养养支持以以解决术术后高分分解代谢谢所致营营养不良良，纠正正低蛋白白血症促促进伤口口愈合，，并维持持水、电电解质平平衡。短短期小剂剂量应用用激素促促进炎症症消退，，减轻肠肠壁水肿肿并可适适时应用用利尿剂剂。应用用抗生素素预防性性抗感染染治疗。。营养支持持是本病病治疗成成功的关关键，肠肠内、肠肠外联合合营养支支持疗法法的使用用使患者者安全渡渡过了围围手术期期，即便便出现了了炎性肠肠梗阻长长达26天，经过过禁食、、胃肠减减压、抑抑制消化化液分泌泌、纠正正酸碱、、水电解解质失衡衡等治疗疗，患者者未出现现营养状状态下降降。肠外营养养支持患患者的观观察：体体重是评评价营养养状态的的重要指指标，每每周测体体重1～2次；