主动脉夹层的诊断与处理

主动脉夹层的诊断与处理第一页，共三十六页，2022年，8月28日主动脉夹层主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层年发病率为5-10/100000

Part1：关键概念第二页，共三十六页，2022年，8月28日Part1：关键概念第三页，共三十六页，2022年，8月28日现状及背景发病率逐年增高保守治疗预后不佳手术并发症和死亡率高手术危重复杂、合并症多Part1：关键概念第四页，共三十六页，2022年，8月28日主动脉夹层的病因学高血压：90%伴有高血压病史主动脉壁中层病变主动脉壁间血肿遗传因素：75％的马凡综合症患者妊娠：血流动力学变化、结缔组织的变化医源性Part1：关键概念第五页，共三十六页，2022年，8月28日

发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力增加发病Part1：关键概念第六页，共三十六页，2022年，8月28日传统分型Part1：关键概念19651970第七页，共三十六页，2022年，8月28日Part2：临床表现第八页，共三十六页，2022年，8月28日Part2：临床表现疼痛—74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径—疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ

第九页，共三十六页，2022年，8月28日脉搏

—奇脉

—颈、肱、股动脉一侧脉搏减弱或消失血压、心率

—B型患者70%有高血压

—因剧痛焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白

—心率增快

—外膜破裂出血血压下降

Part2：临床表现第十页，共三十六页，2022年，8月28日主动脉瓣关闭不全—突发主动脉反流是Ａ型AD常见并发症—目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致—舒张期吹风样杂音Part2：临床表现第十一页，共三十六页，2022年，8月28日急性心肌梗塞—冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见—这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况—急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD

Part2：临床表现第十二页，共三十六页，2022年，8月28日心包填塞—积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血—心率快，叩诊心界扩大Part2：临床表现第十三页，共三十六页，2022年，8月28日胸腔积血双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音Part2：临床表现第十四页，共三十六页，2022年，8月28日腹腔干及肠系膜上动脉受累压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失Part2：临床表现第十五页，共三十六页，2022年，8月28日严重的肾血管性高血压、肾衰竭—常见于Ⅲ型ＡＤ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄,造成急性肾衰竭—临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭Part2：临床表现第十六页，共三十六页，2022年，8月28日神经系统病变—神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等—易误诊为脑血管意外—发病机制无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血Part2：临床表现第十七页，共三十六页，2022年，8月28日休克—多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致—易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等Part2：临床表现第十八页，共三十六页，2022年，8月28日其它罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等Part2：临床表现第十九页，共三十六页，2022年，8月28日Part3：辅助检查第二十页，共三十六页，2022年，8月28日胸主动脉CTA及主动脉MRA—确诊

—明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔的真假腔）

—明确夹层动脉瘤破口位置

—明确夹层动脉瘤分型

—明确重要脏器供血是否受累及

—明确有无心包、胸腔或腹腔积液Part3：辅助检查第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日心电图：大多数正常累及冠脉者有缺血性心电图改变心彩：主动脉根部扩大，腔径大于40mm。夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条分离回声带。二维超声主动脉内可见分离的内膜片，呈摆动征，主动脉夹层形成真假双腔征胸片：心影增大，主动脉结扩大主动脉增宽，左侧胸腔积液。血液检查：D-dimer升高明显Part3：辅助检查第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日

Part4：自然病程第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日发病时间24小时内一周内二周内一年内死亡率1%每小时50%70%90%Part4：自然病程第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日致死原因—主动脉破裂、心包填塞主动脉夹层致死的首要原因—主动脉瓣关闭不全急性左心衰近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在70%～90%—重要脏器供血障碍脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑、脊髓、腹腔脏器、下肢）Part4：自然病程第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日

Part5：治疗第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日药物治疗

—收缩压降低血压100-120mmhg，或者能耐受的最低水平；心率控制在60次/分左右

—抑制心脏左室收缩，使搏动性张力下降

—常用药物：β受体阻滞剂、CCB、硝普钠

—辅助用药：镇静剂、通便药Part5：治疗第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日手术治疗

—StanfordA：外科手术

—StanfordB：内科治疗介入治疗外科手术Part5：治疗第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日

根据症状、体征怀疑降压、降心率（阻止夹层进一步扩展）尽快完善相关检查心外科会诊Part6：流程第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日男性，57岁，突发胸骨后疼痛2小时既往高血压病史20余年，最高达190/110mmHg吸烟30余年，每日约10支Part7：Case第三十页，共三十六页，2022年，8月28日血压142/80mmHg，心率72次/分神清，痛苦面容，双肺呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，下肢无浮肿Part7：Case第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日心肌损伤标志物：CK-MB5.71ng/ml

肌红蛋白97.1ng/ml

肌钙蛋白I0.035ng/ml心电图：V1-V3ST段略抬高

I、aVL、V5、V6ST段压低

Part7：Case第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日Part7：Case第三十三页，共三十六页，2022年，8月28日急性前间壁心肌梗死收入CCU拟行急诊PCIPart7：