临床药理学第三讲抗感染药物进展优秀课件

临床药理学第三讲抗感染药物进展第一页，共三十页，2022年，8月28日基本概念-名词浅释抗感染药物anti-infectiveagents抗微生物药物anti-microbialagents抗生素antibiotics抗菌药物antibacterialagents化学治疗药物chemotherapeuticsagents第二页，共三十页，2022年，8月28日历史简介“霉菌产物“治病千年前中国：豆腐上的霉治疗疮、痈。数百年前欧洲、墨西哥、南非：发霉面包、玉米、旧鞋治疗皮肤溃疡、化脓创伤、肠道感染。第三页，共三十页，2022年，8月28日历史简介磺胺药：最早发现的毒性低、抗菌活性强的化学药物1935年百浪多息Promtosil

产褥热（溶血性链球菌）的病死率↓↓磺胺嘧啶SD、磺胺异恶唑SIZ、磺胺甲基异恶唑SMZ1968年，磺胺增效剂，甲氧苄胺嘧啶TMP

复方新诺明SMD＋TMP第四页，共三十页，2022年，8月28日历史简介其它化学合成抗感染药物异烟肼1952效高毒低价低一线抗结核药甲硝唑70年代厌氧菌感染呋喃类40年代呋喃唑酮、呋喃妥因吡吩类咪唑类酮康唑咪康唑三唑类氟康唑抗真菌感染喹诺酮类70年代第五页，共三十页，2022年，8月28日历史简介

抗生素1）青霉素40年代；以后土壤中筛选发现新抗生素链霉素Streptomycin1944氯霉素Chloramphenicol1947多粘菌素BPolymyxinB1947金霉素Chlortetracycline1948新霉素Neomycin1949土霉素Oxytetracycline1950制霉菌素Nystatin1950红霉素Erythromycin1952四环素Tetracycline1953新生霉素Novobiocin1955两性霉素BAmphotericinB1955万古霉素Vancomycin1956卡那霉素Kanamycin1957灰黄霉素Griseofulvin1958巴龙霉素Paromomycin1959林可霉素Lindomycin1962庆大霉素Gentamicin1963妥布霉素Tobramycin1968磷霉素Fosfomycin1969西索米星Sisomicin1970硫霉素Thienamycin1978第六页，共三十页，2022年，8月28日历史简介1959年Batchelor分离出青霉素母核6-APA;氨苄西林Ambicillin；广谱羟氨苄西林Amoxiccillin；胃酸中稳定苯唑西林Oxacillin，抗耐甲氧西林金葡菌氯唑西林Cloxacillin，耐酶，耐酸，口服哌拉西林Piperacillin，抗厌氧菌，绿脓杆菌第七页，共三十页，2022年，8月28日历史简介1961Abraham分离出头孢菌素母核7-ACA:

头孢唑啉Cefazzolin头孢拉定Cefradine

头孢克洛Cefaclor头孢呋辛Cefuroxime

头孢他啶Ceftrazidime头孢曲松Ceftriaxone

头孢噻肟Cefotaxime头孢克肟Cefixime

头孢匹罗Cefpirome头孢地嗪Ceeodizime

头孢吡肟Cefepime第八页，共三十页，2022年，8月28日历史简介半合成氨基苷类阿米卡星Amikacin奈替米星Netilmicin

异帕米星Isepamica半合成大环内酯：红霉素erythromycin乙酰螺旋霉素acetylspiramycin罗红霉素Roxithromycin克拉霉素Clarithromycin

阿奇霉素Azithromycin硫霉素高效、广谱、耐酶亚胺培南Imiperunem美罗培南Meropenem泰宁＝亚胺培南＋西司他丁克林霉素Clindamycin抗阳性菌和厌氧菌万古霉素vancomycin极强的抗阳性菌作用第九页，共三十页，2022年，8月28日历史简介β-内酰胺酶抑制剂1969年克拉维酸Clavulanicacid棒酸舒巴坦Sulbactam青霉烷矾他唑巴坦Tazobactam奥格门汀augmentin,氨菌灵＝棒酸＋阿莫西林泰门汀timentin=棒酸＋替卡西林优立新unasyn=舒巴坦＋氨苄西林（1：2）舒巴哌酮sulperazone=舒巴坦＋头孢哌酮（1：1）第十页，共三十页，2022年，8月28日抗感染药的主要问题-耐药菌G+菌甲氧西林耐药葡萄球菌MRSA：对万古霉素敏感，对耐酶青霉素，其它青霉素类，红霉素、四环霉素、多西霉素、林可霉素、氯霉素、庆大霉素等的耐药较高，对头孢菌素的耐药率达40-70％万古霉素耐药肠球菌青霉素耐药肺炎球菌多重耐药性结核杆菌及其他分支杆菌G-菌假单孢菌属嗜麦芽苛养单孢菌黄杆菌属以及其它新出现的条件致病菌第十一页，共三十页，2022年，8月28日抗感染药物的合理使用-社区获得性肺炎的治疗分类显示病原体谱：CAP与HAP的病原体谱不同，帮助选择药物CommunityAcquiredPneumonia,CAP

在醫院外罹患的感染性肺實質炎症，包括具有明確潛伏期的病原體感染而入院後平均潛伏期內發病的炎症。病死率5-15%球菌为主HospitalAcquiredPneumonia，HAP病死率高，致病菌的耐药性强，较顽固第十二页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

CAP的流行病學CAP現今是威脅人群健康的重要疾病美國每年有超過3百萬的病例其中有50萬至1百萬的病人需要住院死亡率3%住院病人，年長病患及免疫力下降的病人第十三页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

CAP的诊断和致病因子干咳无痰→难以采集痰样痰样易被上呼吸道和口腔菌的污染门诊痰样送检慢微生物学检验需时长结果不一定可靠军团菌、支原体、衣原体等的检验，门诊条件不够即使进行正确的微生物学检验，30%-50%患者仍不能分离出病原体第十四页，共三十页，2022年，8月28日

CAP的治疗：

CAP病因学的变化

病原体谱宽非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）发生率高→β-内酰胺类和氨基苷类抗生素无用耐药菌株发生率升高（β-Lase）对青霉素和某些头孢类敏感性降低第十五页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

CAP的主要致病菌CAP的主要致病菌S.pneumoniae肺炎球菌50%PRSP近几年持续↑H.influenzae流感嗜血杆菌慢性破坏性肺痰病，老年人介于两者之间S.aureus金葡菌M.catarrharis卡他莫拉菌Others军团菌、衣原体、支原体

10-20%。第十六页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

HAP的主要致病菌

H.influenzae流感嗜血杆菌

M.catarrharis卡他莫拉菌

P.aeruginosa金葡菌

Others第十七页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

CAP的病情分类Ⅰ60岁以下，无合并症，门诊治疗Ⅱ60岁以上，或有合并症，门诊治疗Ⅲ住院治疗，不必ICUⅣICU第十八页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

对Ⅰ类60岁以下，无合并症者致病菌S.pneumoniae.肺炎球菌M.pneumoniae肺炎支原体RespiratoryVirusesC.pneumoniae肺炎衣原体H.influenzae流感嗜血杆菌Miscellaneous药物选择（AmericanThoraeicSociety）大环内酯青霉素多西霉素（强力霉素）一代头孢第十九页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

对Ⅱ类60岁以上或有合并症者（门诊）致病菌：S.Pneumoniae肺炎链球菌RespiratoryVirusesH.influenazae流感嗜血杆菌AerobieG(-)bacilli需氧G-杆菌,绿脓杆菌S.aureus金葡菌Miscellaneous药物选择二代头孢，如希克劳（礼来），安美汀（史克）；augmentin若无效则考虑可能是“非典型病原体”＝>大环内酯。一步到位，新喹诺酮第二十页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

Ⅲ类住院者

病原体Ｓ.Pneumoriae肺炎链球菌H.influenzae流感嗜血杆菌Polymicrobiae(includinganaerobicbaeteria)复合（厌氧菌）AerobieG(-)baeilli需氧G-杆菌,绿脓杆菌LegionellaSP军团菌S.aureus金葡菌C.pneumoniae肺炎衣原体RespiratoryVirusesMiscellareous抗菌药物二代头孢or+大环内酯头孢噻肟or头孢曲松新QN或新大环内酯青霉素or一代头孢+QNor氨基糖苷第二十一页，共三十页，2022年，8月28日CAP的治疗：

中华医学会方案以下列药物为常见青霉素制剂/酶抑制剂，头孢一代，头孢二代，新QN。其中新型青霉素/酶抑制剂，头孢二代因耐药性低，抗菌谱广，不良反应少，而作为首选。治疗非典型致病因子大环内酯，四环素类为主。红霉素价格低廉，效果较好而倍受青睐。在以上的方案中，新QN均以二线药物出现QN类耐药性较易出现。新QN对肺炎球菌的作用略逊。第二十二页，共三十页，2022年，8月28日抗感染药物的合理使用-序贯疗法

Sequentialtherapy国外80年代提出转换疗法Switchtherapy阶梯疗法Stepdowntherapy后继疗法follow-ontherapy通常是指抗菌药物治疗严重感染性疾病时，初期采用静脉内给药，当病情一经改善，迅速转换为口服抗菌药的一种给药方法。第二十三页，共三十页，2022年，8月28日序贯疗法

药效学基础：β-内酰胺类特点抗菌活性为时间依赖，即给药期间血药浓度超出致病菌的MIC的时间越长，则抗菌活性越强。但当其血浓度超出一定程度后，再增加药物剂量并不能增强其抗菌活性。无抗生素后效应（PAE）；当血药浓度一旦低于MIC，该致病菌即开始复制。给药策略：尽量延长给药间期血浓超过MIC的时间第二十四页，共三十页，2022年，8月28日序贯疗法

药效学基础:β-内酰胺类使用方法加大给药剂量缺点：药费投药次数病人痛苦持续静滴药物选择受限选用半衰期长的药物可选药物青霉素V钾、阿莫西林二代口服头孢菌素，头孢克罗，头孢克肟，头孢他美酯等第二十五页，共三十页，2022年，8月28日序贯疗法

药效学基础:氟喹诺酮类氟喹诺酮类是序贯疗法的最佳选择抗菌较广，抗菌活性强PAE明显多为口服制剂，且组织穿透力强，分布广半衰期长，药物浓度较长时间维持在MIC以上抗菌机制独特，与其它抗菌药的交叉耐药性少环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星司帕沙星（sparfloxacin）对肺炎球菌，支原体、衣原体、军团菌、