侵袭性真菌病诊疗课件-2

侵袭性真菌病诊疗指南（第四版）1侵袭性真菌病诊疗指南（第四版）1侵袭性真菌病诊疗指南定义流行病学分层诊断体系分层治疗策略疗效判定2侵袭性真菌病诊疗指南定义2定义真菌侵入人体，在组织、器官或是血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。更改：用IFD代替IFI，“感染”描述的是宿主与病原菌的共存状态，而“病”描述的病原菌在宿主照成的病理现象。3定义真菌侵入人体，在组织、器官或是血液中生长、繁殖，并导致炎流行病学念珠菌和曲霉菌是最主要的致病菌化疗患者IFD发生率2.1%，以念珠菌为主移植患者同胞相合发生率3.8%，单倍体发生率7.1%。致病菌曲霉菌较多4流行病学念珠菌和曲霉菌是最主要的致病菌4分层诊断体系确诊（proven)临床诊断(probable)拟诊(possible)未确定的诊断（undefined)5分层诊断体系确诊（proven)5确诊IFD深部真菌感染：相关组织取得菌丝、球形体、滋养体，或是无菌状态下标本培养为阳性真菌血症：血液培养出霉菌（曲霉、青霉除外）、酵母菌，同时有临床症状或体征6确诊IFD深部真菌感染：相关组织取得菌丝、球形体、滋养体，或诊断临床诊断IFD：宿主因素+临床标准+微生物标准拟诊IFD：宿主因素+临床标准未确定IFD：宿主因素7诊断临床诊断IFD：宿主因素+临床标准+微生物标准7宿主因素近期粒缺持续10天以上异基因移植糖皮质激素超过3周（0.3mg/kg.d)90天内应用T细胞免疫抑制剂既往有IFI病史患有免疫缺陷8宿主因素近期粒缺持续10天以上8临床标准下呼吸道：CT检查存在之一致密、边界清楚的病变，伴或不伴有晕征空气新月征空洞气管支气管：支气管镜发现以下气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或是结痂9临床标准下呼吸道：CT检查存在之一9临床标准鼻窦感染：至少符合一项局部出现急性疼痛，包括放射到眼部的疼痛鼻部溃疡伴黑痂从鼻窦侵蚀骨质，包括扩散至颅内10临床标准鼻窦感染：至少符合一项10临床标准中枢神经系统：至少符合一项影像学提示局灶性病变MRI/CT提示脑膜强化播散性念珠菌病：2周前出现念珠菌血症，并有至少一项肝/脾牛眼征眼科检查为进展性视网膜渗出11临床标准中枢神经系统：至少符合一项11微生物标准直接检查：细胞学、镜检、培养间接检查（抗原或是细胞壁成份）

G试验GM试验隐球菌荚膜多糖抗原阳性12微生物标准直接检查：细胞学、镜检、培养12分层治疗策略预防治疗初级预防再次预防经验治疗诊断驱动治疗目标治疗13分层治疗策略预防治疗13诊断无IFD

拟诊临确诊症状及影像微生物治疗——发热——+非特异—非特异+特异特异+—目标治疗目标治疗诊断驱动治疗未确定IFD预防经验治疗14诊断无IFD预防治疗-初级预防具有高危因素的患者预计粒缺小于7d不推荐预防治疗疗程长短不一药物化疗：氟康唑、伊曲康唑移植：伊曲康唑、卡泊芬净15预防治疗-初级预防具有高危因素的患者药物化疗：氟康唑、伊曲康预防治疗-再次预防既往确诊或临床诊断IFD，在真菌感染完全或部分缓解，再次接受化疗、重度免疫抑制、异基因移植给予预防疗程涵盖粒缺期、停用免疫抑制剂、移植后3个月推荐药物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净16预防治疗-再次预防既往确诊或临床诊断IFD，在真菌感染完全或经验治疗IFD高危因素的患者应用广谱抗生素4-7d无效并且持续粒缺或是起初抗感染有效但3-7d后再次发热。推荐药物：伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。特点：以发热为起点，不需要任何微生物或是影像学证据。缺点：过度使用抗真菌药物适合IFD风险较高的患者17经验治疗IFD高危因素的患者应用广谱抗生素4-7d无效并且持诊断驱动治疗持续粒缺的患者应用广谱抗生素无效，同时合并IFD的微生物或影像学标志疗程根据IFD证据而定，至少体温降至正常、中性粒恢复且临床状况稳定，同时IFD的微生物指标转阴推荐药物同经验治疗适合IFD风险较低的患者18诊断驱动治疗持续粒缺的患者应用广谱抗生素无效，同时合并IFD目标治疗患者达到临床诊断IFD、确诊IFD根据真菌种类、抗菌谱、性价比决定用药19目标治疗患者达到临床诊断IFD、确诊IFD19目标治疗-念珠菌血症非粒缺：氟康唑（首剂800mg，维持400mg）卡泊芬净（首剂70mg，维持50mg）粒缺：棘白菌素、两性霉素B（光滑、克柔首选棘白菌素，近平滑首选氟康唑和两性霉素B）建议拔除中心静脉置管20目标治疗-念珠菌血症非粒缺：氟康唑（首剂800mg，维持40目标治疗-播散性念珠菌病临床情况稳定，没有中性粒细胞缺乏使用氟康唑400mg/d或是伊曲康唑治疗无效或是临床情况不稳定，选用两性霉素B 、伏立康唑、卡泊芬净21目标治疗-播散性念珠菌病临床情况稳定，没有中性粒细胞缺乏使用目标治疗-侵袭性曲霉菌病对于肺部或是播散性曲霉菌病，首选伏立康唑（6mg/kg.q12h共2剂，随后4mg/kg.q12h）两性霉素B、伊曲康唑、卡泊芬净作为备选22目标治疗-侵袭性曲霉菌病对于肺部或是播散性曲霉菌病，首选伏立目标治疗-肺孢子菌病复方新诺明：SMZ18.75-25mg/kg及TMP3.75-5mg/kg，每6小时一次，疗程2-3周。伯氨喹（30mg/d）联合克林霉素（600mg,3次/d）23目标治疗-肺孢子菌病复方新诺明：SMZ18.75-25mg目标治疗-隐球菌病隐球菌脑膜炎、中重度非中枢感染、重度隐球菌肺炎：脂质体两性霉素B（3-4mg/kg.d）联合5-氟胞嘧（100mg/kg.d，分4次）治疗2周，口服氟康唑序贯治疗（400-800mg/d共2月，再200-400mg/d共6-12月）轻度非中枢系统隐球菌感染：氟康唑（400mg/d）或是伊曲康唑（400mg/d）共6-12月24目标治疗-隐球菌病隐球菌脑膜炎、中重度非中枢感染、重度隐球菌目标治疗-手术干预急性咯血获得组织学诊断预防已有累计血管的真菌病灶出血去除残留病灶防止再次化疗或移植后复发25目标治疗-手术干预急性咯血25目标治疗-联合治疗结论不一致可能有一定地位26目标治疗-联合治疗结论不一致26疗效判定-有效的判定指标预防治疗：1、开始真菌治疗至停药7d内无新发IFD或原有真菌复发。2、治疗期间无因副作用或不能耐受停药27疗效判定-有效的判定指标预防治疗：1、开始真菌治疗至停药7d疗效判定-有效的判定指标经验治疗、诊断驱动治疗1、开始真菌治疗至停药7d内无新发IFD2、开始真菌治疗至停药7d内患者存活3、治疗期间无因副作用或不能耐受停药4、开始真菌治疗患者在粒缺期退热5、确诊或临床诊断的IFD（基线真菌感染）在治疗结束时达到完全或是部分有效28疗效判定-有效的判定指标经验治疗、诊断驱动治疗28疗效判定-目标治疗的评判标准评判时机