子宫肌瘤及超声消融治疗简说

子宫肌瘤及超声消融简说中医院：位绪松子宫肌瘤

概述子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成子宫肌瘤常见于30-50岁的妇女，20岁以下少见。20%育龄妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状，临床报告发病率远低于肌瘤真实发病率。病因

确切病因尚不明了，根据好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失等，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。孕激素有促进肌瘤有丝分裂，刺激肌瘤生长的作用。细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，分子生物学研究结果提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌瘤细胞增生而成。多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。

分类

子宫肌瘤可发生在子宫的的任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为:

子宫体肌瘤(95%)

子宫颈肌瘤(5%)

根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(60%--70%)浆膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10%-15%)

上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤（１）肌壁间肌瘤：位于子宫肌壁间，周围被肌层包围的肌瘤，占总数的６０％－７０％。

（２）浆膜下肌瘤：约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。若瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫相连，称为带蒂浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂，肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间，称为阔韧带肌瘤（３）黏膜下子宫肌瘤：约总数的１０％－１５％，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，表面仅由黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，常刺激子宫收缩，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。病理巨检：为实质性球形包块，表面光滑质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松状间隙，故易剥出。镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列形成漩涡状或棚状，核为杆状。变性当子宫肌瘤生长较快，供血不良时，可以发生子宫肌瘤变性，肌瘤越大，缺血越严重，侧继发变性越多。主要有以下几种：玻璃样变性(透明样变）囊性变红色变恶性变主要为肉瘤样变钙化(玻璃样变）

因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质。（囊性变）在玻璃样变的基础上，组织坏死，液化，形成多个或融合成一个囊腔，内含清亮液体，也可以凝固成胶冻状。（红色样变）是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。（肉瘤变性）约有0.4～0.8％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者或伴有不规则阴道流血者，应考虑有恶变的可能。特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。临床表现---症状月经改变是子宫肌瘤最常见的症状腹部肿块白带增多腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状不孕或流产（1）经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多，经期延长。粘膜下肌瘤症状更为明显。如粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。（2）下腹包块：肌瘤较小时在腹部摸不到肿块，当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。（4）压迫症状：子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内，压迫输尿管，可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。（5）其他症状：常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。治疗

观察等待，绝经妇女无症状药物治疗，全身症状轻近绝经手术治疗，肌瘤多，肌瘤大，症状重HIFU治疗（超声消融）治疗子宫肌瘤首选，适应症凡是HIFU治疗仪的机载超声能清晰显示的子宫肌瘤，均适合进行ＨＩＦＵ消融治疗禁忌症１下腹部有严重的瘢痕，对超声有明显的衰减２宫内节育器患者３伴有肠道病变４声通道上的组织曾接受放疗５伴有严重的恶病质、心脑血管疾病、肺部疾病６不能耐受麻醉的患者治疗前１完善检查２询问病史３胃肠道及皮肤准备：一般要求患者治疗前三天开始依次进无渣饮食、半流质、流质，治疗前一天禁食、禁水；治疗前一天晚上导泻和清洁灌肠；治疗前留置尿管。治疗区备皮。治疗中确定治疗体位及病变定位，选择声通道，确定病变的坐标并制定治疗方案，按照自病灶的中心层面向两边层面、由深面至浅面的顺序引导焦域有序治疗病灶治疗中实施监控及疗效判断回声改变增强血流信号消失超声造影显示消融区为持续的无造影剂灌注治