意识障碍讲座

意识障碍讲座学习目标了解意识障碍的相关概念熟悉意识障碍的判定掌握意识障碍的观察一概念

意识指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内外环境刺激做出应答的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识清晰的人应该具备两个最基本的条件一、对周围环境的认知功能，即对时间、地点、人物的定向力，在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。二、对自己的认知功能功能，也就是自知力，包括自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。

意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。

意识水平指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，与睡眠呈周期性交替，通过丘脑非特异性核团将冲动弥散的投射至整个大脑皮质，从而保持清醒状态。发生机制一、意识水平有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整。二、意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。当脑干网状结构上行激活系统抑制或受损，病人就不可避免的出现意识障碍，不能维持觉醒状态；两侧大脑皮质广泛性损害时，会引起意识水平低下，条件反射难以建立。

意识障碍意识水平受损

意识内容改变

意识水平受损嗜睡昏睡昏迷：浅昏迷中昏迷深昏迷

嗜睡是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。患者处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。昏睡昏迷意识水平严重下降，是病理睡眠样状态，患者对自己无意识反应，不能被唤醒。临床可分为浅、中、深昏迷。浅昏迷意识丧失，仍有较少的无意识自发动作，对强烈的刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射均存在。生命体征无明显改变。中昏迷对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强烈刺激的防御反射，角膜及瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。深昏迷全身肌肉松弛，处于完全不动的姿势，对外界任何刺激全无反应，各种反射消失。呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激有反应重刺激有反应无反应自发动作存在减少无瞳孔反射灵敏迟钝消失生命体征无变化有变化明显变化昏迷的判断意识内容改变意识模糊谵妄意识模糊表现注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

谵妄

较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有错觉、幻觉，形象逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。

特殊的意识障碍—醒状昏迷去皮质综合征由于广泛皮质受损，处于严重抑制状态，而皮质下中枢及脑干功能正常或受损较轻而出现的一种意识状态。患者可睁眼闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线和物品转动，无自发动作，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射存在。四肢肌张力高，出现上肢屈曲，下肢伸直的强直状态。

无动性缄默症主要是由于脑干上部或丘脑的网状上行激活系统受损导致。患者有无目的的睁眼和眼球活动，能注视周围环境及人物貌似清醒，但对外界无反应，不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，存在睡眠和觉醒周期。可伴有自主神经功能紊乱，如体温升高，心率呼吸不规则，多汗等。去皮质综合征无动性缄默受损部位皮质脑干上部和丘脑网状激活系统脑干反射+-四肢反射四肢肌张力高上肢屈区下肢伸直肌肉松弛肢体不能活动

特殊的意识障碍醒状昏迷

特殊的意识障碍持续性植物状态患者完全失去对自身及周围环境的感知，保持睡眠-觉醒周期，大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍。临床表现：无任何意识活动，无自发肢体活动，对疼痛和刺激可有痛苦表情和躲避反应。可有无意识哭叫。持续性植物状态临床诊断标准2001年中华医学会急诊医学分会1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令2.能自动睁眼或刺激下睁眼3.有睡眠—觉醒周期4.可有无目的性眼球跟踪运动5.不能理解和表达语言6.保持自主呼吸和血压7.丘脑下部及脑干功能基本保存植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS）。植物状态持续3个月以上称为永久性植物状态（permanentvegetativestate）。1．木僵见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡亲曲屈、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清楚回忆发病过程。一些特殊的精神、意识状态一些特殊的精神、意识状态2．癔病发作有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。一些特殊的精神、意识状态3．闭锁综合征（locked-insyndrome）是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。一些特殊的精神、意识状态4．发作性睡病是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。三意识障碍的观察生命体征监测瞳孔的观察GCS评分

意识障碍的观察

头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿血压增高呼吸减慢脉搏缓慢有力颅压高脑疝意识障碍的观察

瞳孔检查大小：正常人瞳孔直径3-4毫米，成圆形，边缘整齐，位置居中，<2毫米为瞳孔缩小，>5毫米为瞳孔扩大。反射：直接光反射、间接光反射、调节反射。意识障碍的观察

大小改变：两侧散大见于酒精和阿托品中毒、脑干损伤的晚期。两侧缩小见于脑桥被盖部受损，药物中毒。一侧散大考虑脑疝。一侧缩小见于霍纳征。对光反射：动眼神经损害可使对光反射减弱或消失。

GCS评分内容睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼呼之睁眼疼痛刺激睁眼不睁眼4321言语正常言语不当言语错乱言语难辨不语54321能按吩咐运动对刺激能定位对刺激能躲避刺激肢体曲屈反应刺激肢体过伸反应无反应654321

意识障碍的观察轻度：13－15中度：