现代安全生产管理基础理论知识概述

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安全本质认知现代安全生产管理基础理论知识课程内容（四部分、十个问题）1.提出两个问题——思考（安全管理的特殊性及人的位置）2.明确人类安全理念的发展脉络（宏观认知）3.关于安全生产方针与三E原则4.关于安全科学体系构架（图）5.安全与事故的概念6.事故的六大特征7.六大事故致因理论与统觉（图）8.关于安全本质的哲学描述（图）9.企业负责人安全生产管理的基本思路——管理应用10.成功案例分析——杜邦经验23课程核心要点

(1)安全的时空领域划分（图）

(2)事故致因理论统觉（图）

(3)安全的本质（图）(4)企业负责人安全生产管理的基本思路4课程学术特色1.事故的小概率性

及辩证认知2.墨菲定理的认知与批判

（安全本质与反宿命论的辩证关系）3.人的行为

在安全管理中的位置（从泰勒的科学管理看事故致因理论的发展脉络）51.1有一种观点：“对于安全生产管理工作，只要年底不出事就行，就应该得到奖励。”？？？问题：（1）强调目标管理，弱化了“过程管理”；（2）习惯于一般常规管理思维，没有认识到安全生产管理的特殊性；

——预防行为的前置性（3）忽视了安全生产管理绩效评价的特殊性。

——没有发生事故，不等于没有事故隐患。1.提出两个问题——引发思考61.2另有一种观点：

“安全生产管理,主要就是人的问题，抓管理就是抓操作人员的遵章守纪。”？？？问题：认知局部化，浅层化，忽视安全生产管理的系统化、本质化。

——管理的能级效应，三个层次。2.人类安全（管理）理念的发展脉络时代划分观念特征行为特征古代安全理念宿命论被动承受型近代安全理念经验论事后型，亡羊补牢型现代安全理念系统论综合观，人机环对策当代安全理念本质论超前、预防、主动型（风险控制理论）73.关于安全生产方针与三E原则

3.1关于安全生产方针

安全第一，预防为主，综合治理

统帅和灵魂根本途径手段和方法

83.2关于3E原则

应对安全问题的三大对策

工程技术Engineering

法制管理Enforcement

教育培训Education

（案例：雾天尾追、水口暗河、怪坡车祸）910再提问题思思考：一、安全问问题为什么是预预防为主?二、安全生生产管理工工作的实质是什么么？三、安全本质与本质安全的区别是什什么？11案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故2003年12月23日21时57分，位于重重庆市开县县高桥镇，，由中国石石油天然气气集团公司司四川石油油管理局川川东钻探公公司钻井二二公司川钻钻12队承钻的中中国石油天天然气股份份有限公司司西南油气气田分公司司川东北气气矿罗家16H井发生一起起井喷特大大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群群众241人），直接经济损损失9262.71万元。12案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故事故现场13案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故此次事故中中不仅有243人因硫化氢氢中毒死亡亡，另有累累计2.6万多人因硫化氢中中毒（受伤伤），65632多人被紧急疏散散撤离，直直接经济损损失9262.71多万元。法庭公诉书书中记载了了这悲惨的的一幕：公公路上，水水井边，山山坳里，到到处都是尸尸体，更有有一家几口口还在睡梦梦中就永远远闭上了双双眼......14案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故为事故死亡亡者默哀15案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故为243位井喷事故故死难者默默哀3分钟－－2004年1月10日,重庆开县的的父母官佘明哲,想起243位在“12.23”井喷特大事事故遇难的的父老乡亲亲时,他哭了。16案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故2004年1月10日,一位少年站站在重庆开开县高桥镇镇被“12.23”井喷特大事事故火焰烧烧焦的土地地上，他的的旁边已经经开始动土土，准备树树立起一座座告慰死难难者亡灵的的纪念碑。。17案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故由当地干部部组成的工工作组在重重庆开县“12·23”井喷事故重重灾区银山山村统计灾灾民损失情情况。18案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故鉴于这起事事故人员伤伤亡和损失失惨重，造造成重大社社会影响，，国务院决决定给予中中石油集团团分管质量量安全工作作的副总经理任传俊行政记大过过处分，同同意接受马富才辞去中石油油集团总经理职务的请求求。对事故负有有直接责任任或主要责责任的川东东钻探公司司副经理吴吴华等6人移交司法法机关处理理（已被依法法逮捕），，并待司法法机关做出出处理后，，由相关单单位给予相相应的党纪纪、行政处处分；同意意给予对事事故负有主主要责任或或重要责任任的四川石油管管理局局长长陈应权等28人相应的党党纪、行政政处分。19案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故在重庆开县县井喷事故故庭审现场场。法庭进进入举证阶阶段，当公公诉机关出出示井喷事事故尸检报报告和现场场勘验图片片时，面对对井喷酿成成的悲剧，，6名被告人中中惟一的女女性肖先素（录井员））潸然泪下下。20案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故（一）直接接原因（（6点）1．起钻前泥泥浆循环时时间严重不不足。没有有按照规定定在起钻前前要进行90分钟泥浆循循环，仅进进行了循环环35分钟就起钻钻，没有将将井下气体体和岩石钻钻屑全部排排出，影响响泥浆液柱柱的密度和和密封效果果。2．长时间停停机检修后后没有下钻钻充分循环环泥浆即行行起钻。没没有排出气气侵泥浆，，影响泥浆浆液柱的密密度和密封封效果。3．起钻过程程中没有按按规定灌注注泥浆。没没有遵守每每提升3柱钻杆灌满满泥浆1次的规定，，其中有9次是超过3柱才进行灌灌浆操作的的，最长达达提升9柱才进行灌灌浆，造成成井下没有有足够的泥泥浆及时填填补钻具提提升后的空空间，减小小了泥浆柱柱的密封作作用，不足足以克服提提升钻具产产生的“拉活塞”作用。21案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故4．未及时发发现溢流征征兆。当班班人员工作作疏忽，没没有认真观观察录井仪仪，及时发发现泥浆流流量变化等等溢流征兆兆。5．违章卸下下钻具中防防止内喷的的回压阀。。有关负责责人员违反反相关作业业规定，违违章指挥卸卸掉回压阀阀，致使发发生井喷时时钻杆无法法控制，导导致井喷失失控。6．未及时采取取放喷管点点火，将高高浓度硫化氢天然气焚烧烧的措施。。造成大量量硫化氢喷喷出扩散，，导致人员员中毒伤亡亡。（关于标准准问题？））22案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故（二）管理理原因（（4点）1．安全生产责责任制不落落实。该井场现场场管理不严严，存在严严重的违章章指挥，违违章作业问问题。2．工程设计有有缺陷，审审查把关不不严。未按照有有关安全标标准标明井井场周围规规定区域内内居民点等等重点项目目，没有进进行安全评评价、审查查，对危险险因素缺乏乏分析论证证。3．事故应急预预案不完善善。井队没有有制订针对对社会的“事故应急预预案”，没有和所所在地政府府建立“事故应急联联动体系”和紧急状态态联系方法法，没有及及时向所在在地政府报报告事故、、告知组织织群众疏散散的方向、、距离和避避险措施，，致使地方方政府事故故应急处置置工作陷于于被动。23案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故4．高危作业业企业没有有对社会进进行安全告告知。井队没有向向当地政府府通报生产产作业具有有的潜在危危险、可能能发生的事事故及危害害、事故应应急措施和和方案，没没有向人民民群众做有有关宣传教教育工作，，致使当地地政府和人人民群众不不了解事故故可能造成成的危害、、应急防护护常识和避避险措施。。由于当地政政府工作人人员和人民民群众没有有硫化氢中毒和避险险防护知识识，致使事故损损害扩大（如有部分分撤离群众众就是看到到井喷没有有发生爆炸炸和火灾，，而自行返返回村庄，，造成中毒毒死亡）。。24案例一：重重庆市开县县“12.23”特别重大天天然气井喷喷失控事故故案例经验分分析：（哲学意义义——通用用性）1、从录井井员移交司司法看，出出现了事故故，发生了了灾难，什什么都说不不过去；（个人利益益相关的认认知冲击性性）2、关于安安全标准？？3、关于应应急救援措措施与广谱谱应急告知知。253.3严峻的安全全形势据国家统计计局《中华人民共共和国2009年国民经济济和社会发发展统计公公报》生产安全事事故死亡8.3万（83196）人，比上年下下降8.8％。亿元国内生生产总值生生产安全事事故死亡人人数为0.248人，下降20.5％；工矿商贸企企业就业人人员10万人生产安安全事故死死亡人数为2.4人，下降14.％；煤矿百万吨吨死亡人数数为0.892人，下降24.5％。全年共发生生道路交通通事故23.8万起，造成6.8万人死亡，27.5万人受伤，，直接财产损损失9.1亿元；道路交通万万车死亡人人数为3.6人，减少0.7人。263.3严峻的安全全形势2010年全国全年年事故四项项指标统计计中华人民共共和国2010年国民经济济和社会发发展统计公公报全年各类生生产安全事事故共死亡亡79552人，比上年年下降4.4%亿元国内生生产总值生产安全事事故死亡人数为0.201人，下降19.0%；工矿商贸企企业就业人人员10万人生产安全事事故死亡人数为2.13人，下降11.3%；道路交通万万车死亡人人数为3.2人，下降11.1%；煤矿百万吨吨死亡人数数为0.749人，下降16.0%。3.3严峻的安全全形势2011年全国全年事事故四项指指标统计2011年反映安全全发展水平平的各项主主要指标进进一步趋好好。同比降幅均均在10%以上，其中中亿元GDP生产安全事事故死亡率率由0.201降到0.173，降幅13.9%；工矿商贸十十万就业人人员事故死死亡率由2.13降到1.88，降幅11.7%，道路交通万万车死亡率率由3.2降到2.8，降幅12.5%；煤矿百万吨吨死亡率由0.749降到0.564，降幅24.7%。272013年国民经济和和社会发展展统计公报报全年各类生生产安全事事故共死亡亡69434人。亿元国内生生产总值生生产安全事事故死亡人人数为0.124人，比上年年下降12.7%；工矿商贸企企业就业人人员10万人生产安安全事故死死亡人数为为1.52人，下降7.3%；道路交通万万车死亡人人数为2.3人，下降8.0%；煤矿百万吨吨死亡人数数为0.288人，下降23.0%。28294.关于安全科科学体系构构架（图安全——危险(可能危害)反义词互为矛盾对对立面危险——危险是指系统中存在导致发生不期望望后果的可能性超过人们的的承受程度。安全——事故为为什么？？（安全生产产定义域规规定）30国防安全国防部、安全部消防安全公安消防局（慢性伤害）医疗卫生部门环境

生存安全政府环境安全环保部门企业

生产安全社会治安安全网络信息安全自然灾害减灾安全（地震、飓风、疾控）公安局交通安全公安交警职业健康安全（人、机、料、法、环）生产过程中人与物的安全产品安全质检部门工商管理社会生活安全其他安全4.安全科学体体系构架时时空领域划划分（图））5.安全与事故的的概念5.1安全的概念GB/T2008—2001职业健康安全全管理体系规规范3术语和定义：：3.16安全safety免除了不可接接受的损害风风险的状态。3132安全是人的身心免免受外界（不不利）因素影影响的存在状态（包括健康状状况）及其保保障条件。——刘潜教授安全是从物质的危危险和精神的的恐慌中解放放出来获得的的自由。——青岛贤司生产过程中的的安全，即安全生产产，指的是“不发生工伤事事故、职业病病、设备或财财产损失的状状况；即指人不受伤害，物不受损失”。——《安全原理》隋鹏程等编编著5.1安全的概念335.2事故的概念⑴事故是一种可能给给人类带来不幸后果的意外事件。————陈宝智编著《安全原理》（第2版）⑵事故是造成伤亡、、职业病、设设备或财产的的损坏或损失失或环境危害害的一个或一一系列事件。。————出自美军标882C⑶事故是人（个人或或集体）在为为实现某种意意图而进行的的某种活动中中，突然发生生的、违反人人的意志的、、迫使活动暂暂时或永久停停止的事件。。————伯克霍夫（Berckhoff）⑷事故的概念是指工作场所内由于人和物相相互作用并有有能量释放而导致人员伤亡和物质损失的事件。————R.斯奇巴（ReinaldSkiba）《工作安全的理理论性原则》（1998年）345.2事故的概念5.2.1事故概念的数数理机理表述述（可或缺）事故发生的数数理机理表述述，是以概率统计计方法实现的的。事故发生的概概率是时间长度或样本个数趋近无限大的的情况下，系系统发生事故次数数与系统正常工作次数数的比值。即：（1）（2）355.2.1事故概念的数数理机理表述述（可或缺）（续）式中：：P——事故发生的概概率Ni——系统发生事故故的次数N——系统正正常工工作的的次数数t——系统工工作时时间n——同类系系统样样本数数量式（1）称为为事故故的时间概概率，式（2）称为为事故故的样本概概率。由于实实践中中，时时间或或者样样本都都不可可能无无限大大，通通常近近似地地将事事故发发生的的频率指指标作为事事故发发生的的概率率值。。36国务院院令第第493号《生产安安全事事故报报告和和调查查处理理条例例》规定：：事故等级死亡人数（人）重伤人数（或急性中毒）（人）直接经济损失（万元）特别重大事故≥30≥100≥10000

（1亿）重大事故10～2950～995000～9999较大事故3～910～491000～4999一般事故≤2≤9≤999376.事故的的特征征所谓特特征是是指事事物本本质（（外在）表现现形式式的描描述。。事故的的特征征主要要包括括：1.事故的的因果性性（必然然性、、规律律性和和条件件性））2.事故的的复杂性性（多因因交叉叉性））3.事故的的随机偶偶然性性4.事故的的小概率率性※5.事故的的潜在性性6.事故的的预测性性（风险险控制制理论论）386.事故的的特征征6.1事故的的因果性性（必然然性、、规律律性和和条件件性））因果性性——事物之之间，，一事事物发发生是是另一一事物物发生生的根根据；；因果性性具有有继承承性和和多层层次性性。生产活活动中中事故故发生生的因因果性性，是是指事事故发发生的的条件性性。即事故故发生可可能性性客观存存在，，当满满足发发生条条件时时，事事故必必然发发生。。（哈登的的事故故致因因理论论——能量意意外释释放论论是其其典型型代表表）例：瓦瓦斯爆爆炸——星式火灾事事故——链式（案例）396.事故的的特征征6.2事故的的复杂性性（多因因交叉叉性））事故的的复杂杂性是是由于于人的不不稳定定因素素和物的（（多重重）不不稳定定状态态所决定定的。。例如：：交通事事故驾驶人人的因因素——生理、、心理理、情情绪、、技术术水平平等；；物的因因素——路况、、车况况、天天气、、人流流情况况等。。事故的的复杂杂性形形成了了事故故发生生的随随机偶偶然性性406.事故的的特征征6.3事故的的随机偶偶然性性（1）事故的的复杂性性（多因因交叉叉性））形成了了事故故发生生的随随机偶偶然性性。事物的的样本本空间间呈现现统计计规律律，而而单一一样本本呈随随机偶偶然性性。（预测测的困困难——易导致致宿命命论））（2）事故的的随机机偶然然性还还表现现为，，事故故的发发生对对危害害后果果的影影响度度。（同一一地点点同一一事故故的重重复发发生，，危害害后果果可能能不同同）416.事故的的特征征6.4事故的的小概率率性所谓小概率率性是指事事故发发生的的概率率小于于5%（或趋近近于零零）。。（1）人类类社会会利用了了事故小小概率率性的的可接受受程度度；（2）事故故发生生的小概率率性是导致致安全全生产产管理理三大大心理理误区区的重重要根根源。。安全全事事物物认认知知的的悖悖论论点点。。（存存在在着着认认知知的的辩辩证证关关系系））———客观观的的认认识识事事物物（关关于于““名名左左实实右右””与与““小小概概率率性性””））426.事故故的的特特征征6.5事故故的的潜在在性性（事故故冰冰山山理理论论）所谓谓潜在在性性是指指难难以以目下下直直观观和随时时可可见见（时、、空空观观察察障障碍碍）事故故的的潜在在（或或潜潜隐隐））性，是是由由于于其其随机机偶偶然然性性和小小概概率率性性以以及及事故故的的流流变变和突变变属属性性所决决定定的的。。（事事故故难难得得一一见见））事故故的的潜在在性性是造造就就安安全全问问题题专家家的前前提提。。436.事故故的的特特征征6.6事故故的的预测测性性（事事故故的的可可控控性性与与认认知知价价值值））所谓谓预预测测性性是是指指采采取取正正确确的的方方法法，，事故故发发生生可能能性性是可以以预预测测的的。事故故预预测测的的方方法法在于于识别别和和控控制制危险险源源，预预先先采采取取对对策策，，最最大大限限度度的的减少少事故故发发生生的的可能能性性及危害害性性。（风风险险控控制制理理论论方方法法））446.事故故的的特特征征事故故的的特特征征认认知知小小结结：：由表表及及里里———安全全本本质质认认知知的的基基础础1.事故故的的因果果性性（必必然然性性和和规规律律性性、、条条件件性性））2.事故故的的复杂杂性性（多多因因交交叉叉性性））3.事故故的的随机机偶偶然然性性（足足够够大大的的样样本本空空间间））4.事故故的的小概概率率性性（认认知知的的悖悖论论点点））5.事故故的的潜在在性性（造造就就安安全全生生产产管管理理专专家家的的前前提提））6.事故故的的预测测性性（认认知知目目的的））（探探究究可可控控性性———认知知价价值值———风险险控控制制理理论论）7.六大大事事故故致致因因理理论论与统觉觉图图7.1事故故频频发发倾倾向向理理论论7.2海因因里里希希““因因果果连连锁锁理理论论””7.3能量量意意外外释释放放理理论论7.4系统统安安全全理理论论7.5轨迹迹交交叉叉理理论论7.6风险险控控制制理理论论45467.1事故故频频发发倾倾向向理理论论1919年，英英国国的的格林林伍伍德德（greenwood）和和伍兹兹（woods）经经数数学学、、统统计计分分析析许许多多伤伤亡亡事事故故后后发发现现，，当当工工厂厂存存在在许许多多特特别别容容易易发发生生事事故故的的人人员员时时，，发发生生事事故故次次数数的的人人数数服服从从非非均均等等分分布布。。（（存存在在个个体体差差异异））1939年，法默默和查姆姆勃勃等人人在在上上述述研研究究的的基基础础上上，，提提出出了了事事故故频频发发倾倾向向理理论论。。事事故故频频发发倾倾向向是是指指个个别别容容易易发发生生事事故故的的稳稳定定个个人人内内在在倾倾向向。。如如果果企企业业中中减减少少了了事事故故频频发发倾倾向向者者，，就就可可以以减减少少工工业业事事故故。。又有有研研究究表表明明，把把事事故故发发生生次次数数多多的的工工人人调调离离以以后后，，企企业业如如不不改改善善劳劳动动条条件件，，事事故故发发生生率率并并没没有有降降低低。。例例如如，，韦勒勒对司司机机的的调调查查，，伯纳纳基基对铁铁路路调调车车员员的的调调查查，，都都证证实实了了调调离离或或者者解解雇雇发发生生事事故故多多的的工工人人以以后后，，企企业业没没有有减减少少伤伤亡亡事事故故的的发发生生率率。。除了了对对人人员员使使用用某某个个工工种种的的考考选选外外，，事事故故频频发发倾倾向向理理论论已已被被排排除除在在事事故故致致因因理理论论当当代代论论坛坛之之外外，，只只能能说说明明前前段段研研究究历历史史而而已已。。477.1事故故频频发发倾倾向向理理论论讨论论观观点点：：（1）人人的的行行为为是是不不稳稳定定因因素素（2）人人的的安安全全行行为为存存在在着着个个体体差差异异（3）职职业业风风险险理理论论否否定定事事故故频频发发倾倾向向理理论论487.2海因因里里希希““因因果果连连锁锁理理论论”

1931年，美国的海因里希（Heinrich）在《工业事故预防》一书中，阐述了工业安全理论。主要内容论述了事故发生的“因果连锁理论”和“事故法则”。

主要观点：人的不安全行为或者物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良的环境诱发或者由先天的遗传因素造成的。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。遗传环境人的缺点不安全行为不安全状态事故伤亡人的缺点遗传环境49讨论观点点：（1）对安全全理论有有重要的的贡献（（形成统统计和分分析）（2）强调人人的行为为对安全全的至关关重要（3）“因果果连锁理理论”过过于机械械，易导导致形而而上学（有一定定局限性性）7.2海因里希希“因果果连锁理理论”507.3能量意外外释放理理论1961年，吉布森森(Gibson)提出了事事故是一一种不正正常的或或不希望望的能量量释放，，各种形形式的能能量是构构成伤害害的直接接原因。。因此，，应该通通过控制制能量或或控制作作为能量量达及人人体媒介介的能量量载体来来预防伤伤害事故故。1966年，在吉布布森研究究的基础础上，哈哈登（Harden）完善了了能量意意外释放放理论，，提出““人受伤害害的原因因是某种种能量的的转移”，根根据能量量意外释释放论，，可以利利用各种种屏蔽来来防止意意外能量量转移，，从而防防止事故故的发生生。讨论观点点：本质质安全化化（防人人的误动动、设备备故障、、场所影影响）517.4系统安全全理论（系统概概念）系统安全全理论把把人、机机和环境境作为一一个系统统（整体体）,研究人、、机、环环境之间间的相互互作用、、反馈和和调整。。从中发发现事故故的致因因，揭示示出预防防事故的的途径。。系统安全全理论着眼于下下列问题题的研究究:机械的运运行情况和环环境的状状况如何何，是否否正常？？人的特性性（生理、、心理、、知识技技能）如如何，是是否正常常？人对系统统中危险险信号的的感知，认识理理解和行行为响应应如何？？机械的特特性与人人的特性性是否相相容配？？人的行为为响应时时间与系系统允许许的响应应时间是是否相容容等等？527.4系统安全全理论（（续）在上述问问题中,系统理论论特别关注注对人的特特性的研研究，这包括：：人对机械械和环境境状态变变化信息息的感觉觉和察觉觉怎样？？对这些信信息的认认识怎样样？对其理解解怎样？？采取适当当响应行行动的知知识怎样样？面临危险险时的决决策怎样样？响应行动动的速度度和准确确性怎样样等等？？早期的的系统安安全理理论认为，，事故故的发发生是是来自自人的行行为与机械特特性间间的失配或不协协调，，是多多种因因素互互相作作用的的结果果。537.4系统安安全理理论（（续））系统安安全理理论有有多种种事故故致因因模型型，它它们的的形式式虽然然不同同，然然而涉涉及的的内容容大体体一致致。具具有代代表性性的系系统安安全理理论是是瑟利模型和安德森森模型。。541）瑟利模模型瑟利模模型是是在1969年由美国国人瑟瑟利(J.Surry)提出的的，是是一个个典型型的根据人人的认认知过过程分析事事故致致因的的理论论。瑟利把把人、、机和和环境境系统统中，，事故故发生生的过过程分分为是是否产产生迫近的的危险险（危险构构成——形成潜潜在危危险)和是否造造成伤伤害或或损坏坏（出现危危险的的紧急急时期期——指危险险由潜潜在状状态变变为现现实状状态））两个阶阶段两个阶阶段都都包括括一组组类似似的心心理组组——（感觉、、认识识、行行为响响应）问题。。。如图所所示55人和环境迫近的危险对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？感觉知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？认识行为响应危险构成出现危险紧急时期NYYYYYYNNNNNN无伤害伤害或损坏对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？感觉认识行为响应图3-4瑟利模型Y=是N=否YYYYYYNNNNN无危险561）瑟利模模型（续））每组的的最后后一个个问题题：能能够避避免吗吗？问问的是是操作作者避避免危危险的的技能能如何何，譬譬如能能否迅迅速、、敏捷捷、准准确地地作出出反应应。由于人的行行动，以及及危险险出现现的时时间具具有随随机变变异性性（不稳定定性）。这这将导导致即即使行行为响响应正正确，，有时时也不不能避避免危危险。。就人而而言，，其反反应速速度和和准确确性是是变化化的。。譬如如人的反反应时时间平平均为为900毫秒，，因此此1秒或更短短的反反应时时间在在多数数情况况下都都允许许人能能够避避免危危险；；然而人的反反应时时间有有时也也会超超过临临界时时间，，这时时就无无法避避免危危险了了。（例例：排排球运运动竞竞技））有时危危险显显现可可能提提前，，人们们按正正常速速度行行动无无法避避免危危险。。上述随随机变变异性性可以以通过过机械械的改改进，，维护护的改改进，，人避避免危危险技技能的的改进进而减减小事事故发发生的的可能能性，，然而而要完完全加加以消消除是是困难难的。。因此此，由于这这种随随机变变异性性而导导致事事故的的可能能性难难以完完全消消除。。（瑟利利模型型认识识的有有限性性———泰勒模模式）571）瑟利模模型（续））由以上上关于于瑟利利模型型的说说明可可见，，该模模型从从人、、机、、环境境的结结合上上对危危险从从潜在到显现从而导导致事事故和和伤害害进行行了深深入细细致的的分析析。它给人人们以以多方方面的的启示示，譬如为了防防止事事故，，关键在在于发发现和和识别别危险险。这涉及及到操操作者者的感感觉能能力、、环境境的干干扰、、避免免危险险的知知识和和技能能等等等。改善安安全管管理就就应该该致力力于这这些方方面问问题的的解决决，如如人员员的选选拔、、培训训，作作业环环境的的改善善，监监控报报警装装置的的设置置等等等。（生产产实践践中，，管理理操作作难度度与运运动员员的水水平要要求））582）安德森森模型型1978年安德森森（Anderson）等人人提出出。安德森森模型型是应应用瑟瑟利模模型分分析了了60起工业事故后后，对瑟利利模型的扩扩展和修正正：即，该该模型在瑟瑟利模型之之上增加了了一组问题题，涉及的的是危险线线索的来源源及可察觉觉性、运行行系统内的的拨动（机机械运行过过程及环境境状况的不不稳定性）），以及控控制和减少少这些拨动动使之与人人的行为过过程相一致致。安德森模型型提出的问问题含义与与瑟利模型型提出的问问题含义有有类似的地地方，所不同的是是：安德森模型型是针对整整个系统提提问；而瑟瑟利模型仅仅仅是针对对某一具体体的危险线线索提问。。如图所示。。59遇到危险6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？社会：市场、法律、国家政策企业：目标、策略工作过程NNNNNNNYYYYYYYY1.过程是可控制的吗？2.过程是可观察的吗？3.察觉是可能的吗？4.对信息的理智处理是可能的吗？5.系统产生行为波动吗？7.能把系统修改成另一个更安全的等价系统吗？8.属于人的决策范围吗？系统良好客观的危险Y=是N=否为何使人瑟利模型

安德森模型602）安德森模型型（续）企业生存于于社会中，，其经营目目标和策略略等都要受受到市场、、法律、国国家政策等等的制约，，所有这些些都会从宏宏观上对企企业的安全全状况发生生影响。安德森模型型对工作过过程提出七七个问题第一个问题题：过程是可控控制的吗？？即不可控制制的过程（（如闪电））所带来的的危险无法法避免，此此模型所讨讨论的是可可以控制的的工作过程程。（生产系统统是人造的的可控系统统）第二个问题题：过程是可以以观察的吗吗？指的是依靠靠人的感官官或借助于于仪表设备备能否观了了解工作过过程。第三个问题题：察觉是可能能的吗？指的是工作作环境中的的噪声、照照明不良、、栅栏等是是否会妨碍碍对工作过过程的观察察了解。612）安德森模型型（续）第四个问题题：对信息的理理智处理可可能吗？此问题有有两方面的的含义：一是问操作者是是否知道系系统是怎样样工作的，，如果系统统工作不正正常，他是是否能感觉觉、认识到到这种情况况。二是问系统运行行给操作者者带来的疲劳、精神压力力（如：长长期处于高高度精神紧紧张状态））以及注意意力减弱是是否会妨碍碍其对系统统工作状况况的准确观观察和了解解。第五个问题题：系统产生行行为波动吗吗？问的是操作作者的行为为响应的不不稳定性如如何，有无无不稳定性性？有多大大？622）安德森模型型（续）第六个问题题：运行系统对对行为的波波动给出了了足够的时时间和空间间吗？问的是运行行系统（机机械、环境境）是否有有足够的时时间和空间间以适应操操作者行为为的不稳定定性。如果果是，则可可以认为运运行系统是是安全的（（图中跨过过7、8问题，直接接指向系统统良好），，否则就转转入下一个个问题，即即能否对系系统进行修修改（机器器或程序）），以适应应操作者行行为在预期期范围内的的不稳定性性。最后一个问问题：属于人的决决策范围吗吗？指修改系统统是否可以以由操作和和管理人员员作出决定定。尽管系统可可以被改为为安全的，，但如果操操作和管理理人员无权权改动，或或者涉及政政策法律，，不属于人人的决策范范围，那么么修改系统统也不可能能。637.4.2现代系统安安全理论至二十世纪50年代——60年代，美国研制洲洲际导弹的的过程中，，“现代系系统安全理理论”应运运而生。现代系统安安全理论包包括很多区区别于传统统安全理论论的创新概概念：（源于三维维空间）（1）在事故致致因理论方方面，改变了人们们只注重操作作人员的不不安全行为为，而忽略略了硬件事事故在事故故致因中的的传统观念念，开始考虑如如何通过改改善物的系系统可靠性性来提高复复杂系统的的安全性，，从而避免免事故。（哈登理论论应用）（2）没有任何何一种事物物是绝对安安全的，任任何事物中中都潜伏着着危险因素素。通常所说的的安全或危危险只不过过是一种主主观的判断

（安全问题的客观性）647.4.2现代系统安安全理论（（续）（3）不可能根除除一切危险险源，可以减少少现有的危危险源的危危险性。要要减少总的的危险性而而不是只消消除集中选选定的风险险。（安全的相相对性、可可为性、系（4）由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源及其风险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率降到最低，即使万一发生事故，也可以把伤害和损失控制在较轻的程度上。

（事故与伤害——应急救援预案说）（发展性、系统完整性）657.5轨迹交叉理理论轨迹交叉论论综合了各种事故致致因理论认认知的积极极方面。其基本思想想是：伤害事故是是许多互相相关联的事事件顺序发发展的结果果。这些事件件概括起来来不外乎人和物两个个发展展系系列列，，当人人的的不不安安全全行行为为和和物物的的不不安安全全状状态态在在各各自自发发展展过过程程中中（（轨轨迹迹）），，在在一一定定时时间间、、空空间间发发生生了了接接触触（（交交叉叉）），，能能量量““逆逆流流””于于人人体体时时，，伤伤害害事事故故就就会会发发生生。。人的的不不安安全全行行为为和物的的不不安安全全状状态态之所所以以产产生生和和发发展展，，又又是是受受多多种种因因素素作作用用的的结结果果，，其其事事故故模模型型如如图图所所示示。。66事故现象起因物致害物接触人伤害物（包括环境）（直接原因）不安全、不卫生状态不安全、不卫生行为安全卫生管理的缺陷（包括第三者）（物的原因）（人的原因）轨迹交叉论事故模型677.5轨迹迹交交叉叉理理论论（（轨迹交叉事故模型反映了绝大多数事故的情况。现实中有少量事故与人的不安全行为或物的不安全状态无关，但是绝大多数事故则与二者同时相关。例如日本劳动省调查分析的50万起事故中，如果从人的系列分析，只有约4％与人的不安全行为无关（即不是由人的不安全行为引起的）；如果从物的系列分析，只有约9％与物的不安全状态无关。

在人和物两大系列的运动中，二者并不完全独立进行。人的不安全行为和物的不安全状态往往互为因果，互相转化。

人的不安全行为会造成物的不安全状态

（如：人为了方便拆去了设备的保护装置）

物的不安全状态又会导致人的不安全行为

（如：没有防护围栏和警告信号，人误入危险区域）（事故的特征——复杂性）687.5轨迹迹交交叉叉理理论论（（续续））在人人与与物物两两大大系系列列中中，，人人的的失失误误占占绝绝对对地地位位？？？？？？纵然然伤伤亡亡事事故故完完全全来来自自机机械械或或物物质质的的危危害害，，但但更更进进一一步步追追踪踪，，机机械械还还是是由由人人设设计计、、制制造造和和维维护护的的，，物物质质也也是是由由人人支支配配的的。（（模模糊糊性性））有限限的的认认识识：：物的的不不安安全全状状态态和和人人的的不不安安全全行行为为是是造造成成事事故故之之表面面的直直接接原原因因。如果果对对之之再再进进行行追追踪踪就就会会发发现现在在它它们们后后面面还还有有若若干干更深层次的背景原因因，这些背背景原因可可以表示如如下：先天遗传因因素、社会会环境影响响、教育培培训情况→→身体、生生理、心理理状况、知知识技能情情况→人的不安全全行为。设计情况→→设备制造造、物料选选择、环境境配置情况况→维修、、养护、保保管、使用用状况→物的不安全全状态。结论观点；；表象认知知，没有形形成认知思思路！！7.6风险控制理理论风险控制理理论——风险的管理理与控制当前已经受到各各行业的重重视，从一一个国家、、民族，到到一个企业业、家庭、、个人都要要对各种风风险进行预预测和管理理，做出各各种可行的的应对风险险的措施。。目前企业并列的三个管理核核心——战略目标管管理、经营管理、风险管理风险管理的的核心就是是保证一个个企业的安安全，它关关系到一个个企业的生生存与发展展。697.6风险控制理理论何为风险？？从理论上讲讲就是：一个事态的的发展具有有不确定性性。只要一个事事物的发展展具有几种种不同的发发展结果，，我们就可可以认为此此事物处于于风险之中中。风险最显著著的特点就就是它的不不确定性。一般风险的分类类，不是以以它发生风风险意外时所造成的的危害结果果的严重程程度为标准准的，而是是以它的不确定定性的程度度为标准的的，即不确定定性的程度度越高，风风险就越大大。风险不等于于危险进一步的认认识——707.6风险控制理理论对于安全，风险是一个和危害相关的概念只要我们把把诱发事态发展的各种风险危害因素消除掉或控控制在可以以接受的范围之内内，通常就认为为是安全的。安全生产中中风险控制与管理的内容（四个步骤）①风险（危险）源的识别②风险因素进进行评价③采取不同类类型的控制制技术④风险管理绩绩效的评价价这是一个动态态、闭式循循环控制系系统。717.6风险控制理理论①风险（危险）源的识别：即识别可能造成人身和财产损害的各种种风险（危险）因素对风险（危险）源的识别是风险管理理的第一步和基基础。对风险因素素的识别能能够做得越越详细，对对风险管理理效果就越越有利。②风险的评价价：即对各种促促成风险事事故发生的的种种风险险因素的可能性和造成的危害程度进行分析和评估确定它们发生的概率率和危险等级，以便于针针对不同的的情况选择择不同类型型的风险控控制技术。。（量化处理理）727.6风险控制理理论③风险控制技技术：在风险评价价（量化）的基础上，，对评价的的结果进行行科学的分分析、判断断。决定采取有效的经济济合理的风险控制技技术。④风险管理绩绩效的评价价即对用于风风险管理的的有效性和取得的收收益进行评估一是评价有有效性，采取适当当的改进和和完善措施施。二是评价经经济性，看受益与投入的效益。73747.7事故致因理理论“统觉”图（1）“统觉””的概念来源于赫尔尔巴特的教教学思想，，近代德国国著名哲学学家、心理理学家、教教育家，被被尊称为““科学教育育学的奠基基人”。1806年所著《普通教育学学》是其教育理理论的代表表作。赫尔巴特的的教学心理理化思想提提出了“观观念”和““统觉”的的概念。“观念”——事物呈现于于感官，在在意识中留留下的印象象。“统觉”——将大量的观观念纳入意意识，吸收收、融合、、同化新观观念并形成成观念体系系，这一过过程称为统统觉。教学的任务务就是要促促进观念间间的“统觉觉”的形成成。（知识的系系统化）757.7事故致因理理论“统觉”图————————————风险控制理理论—————————————次间接原因因间接原因随机偶然？？直接原因因果关系事故发生(客观性)随机偶然危害｛人员伤害财产损失（环境破坏坏）人的行为（人坠落）能量意外释释放理论事故频发倾倾向理论（员工行行为说））海因里希希因果连连锁理论论系统安全全理论本质安全全化（例子）（多米诺诺骨牌效效应）光能、动能、势能、化学能、热能、电能、辐射能等等星式、链式、多向式（瓦斯、火灾、加油站）事故（危危害）发发生过程程模型767.8事故致因因理论讨论观点点：在“轨迹迹交叉理理论”中中，指出出物的不安安全状态态和人的不安安全行为为以及两者相互互作用，是导致致事故发发生的根根本原因因。仅仅指明明了安全全事物的的的复杂性及其形成随机机性的根本机机理。未能解决决认知价价值！777.8事故致因因理论讨论观点点：讨论观点点：认识事故故致因理理论，首首先应从唯物物主义观观点出发发，①危险能量量是导致致事故的的第一因因素；（客观性性——哈登的能能量意外外释放理理论）②而人的不不安全行行为（主观性性）是第二因因素；③但第二因因素在安全管理理实践中中具有最重重要的认知价值值，在人类类安全生生产实践践的发展展长河中中，人的的不安全全行为将将是永远远的研究究对象。。（——现实条件件：在没没有实现现本质安安全化之之前，重重点是人人）788.安全的本本质（安全本本质的哲哲学机理理、数理机理理、认知知价值）本质：是是一事物物区别于于另一事事物的固固有属性性。(只是划分分方法不不同)事物由简简单事物物和复杂杂事物之之分（物名、、社会现现象）——安全问题题是复杂杂事物对安全问问题的认认识，必必须借助助哲学的的思想认认知798.1安全本质质的哲学学机理马克思主主义哲学学是建立立安全本本质观的的指导思思想（思维统统领定式式问题））哲学研究究的特点点：（温故））①哲学是是在人与与世界、、主观世界和客观世界相互作用用的总体体关系中中把握世世界的。。（认识与与实践，，包含着着哲学的的基本问问题）②哲学作作为一种种特殊的的意识形形态，具具有真理性与价值性相统一的特点点。（认识的正确确性——真理，真理是是客观事物及及其规律在人人的意识里的的正确反反映。规律的的本质联系与与时空观，非非暂态的。价价值性）③哲学作为对对世界总体性性的认识，其其研究和提问问的方式又具具有批判性和反思性的特点。（批判性——哲学的不断前前行，马克思思的观点、阿阿布杜勒·拉澳夫的观点点）80安全本质认识识中如何使用用哲学工具？？对立统一规律律又称矛盾规规律，是唯物物辩证法的实实质和核心。。矛盾分析方法法是我们认知事物本质的最根本的认认识方法。安全本质中“安全状态”与“事故（危害））发生可能性性”的对立统一、矛矛盾运动是其最根本的的认识方法。。8.1安全本质的哲哲学机理81安全本质的定定义：生产活动中，，安全状态与事故（危害害）发生可能性的矛盾运动及及其规律，构成安全本质质的哲学机理理。解释：⑴“安全状态”与“事故（危害））发生可能性性”的对立统一一、矛盾运动动，决定了安安全本质的客客观存在。矛矛盾双方任何何一方的消亡亡，都决定着着本事物的消消亡。⑵生产活动一一般存在于安安全状态，而而事故的发生生是小概率事事件，其意外性是隐隐蔽性和随机机性的表现。。（注意矛盾双双方的界面认认定）没有发生事故故，不等于没没有发生事故故的可能性。。(3)存在着一定条条件下的矛盾盾双方的相互互转化，存在在着可为的价价值性。8.1安全本质的哲哲学机理82安全状态矛盾运动事故发生可能性

安全事物（生产活动、人造系统）安全本质图

实现条件：（3E原则）工程技术教育培训管理法制抑制实现条件：（事故致因理论）人的不安全行为物的不安全状态事故的特征：因果性、复杂性、随机偶然性、小概率性认知方法：整体性动态性状态特征838.2安全本质认知知的价值性认知价值：安全状态与发发生事故（危危害）的矛盾盾运动相互转转化条件可为。——*存在着相对时时空条件下，，事故的可预预防性。安全科学是专专门研究安全的本质及其转化规律和保障条件的科学。——刘潜、徐德蜀蜀安全科学学技术也是第第一生产力《中国安全科学学学报》1993.No3矛盾运动服从从规律的客观观性，是不以以人们的意志志为转移的。。但一定条件下，存在着矛盾盾双方的相互互转化（动态性），可以促使使矛盾的一方方相对地成为为主导，使矛矛盾运动呈现现一种反映主主导方面属性性的相对的稳稳定的状态。。主要矛盾方面面——矛盾双方占支支配地位，起起主导作用的的一方。由于矛盾发展展的不平衡性性，在矛盾的的两方面中，，必有一方是是主要的。事物的性质，，主要有矛盾盾的主要方面面所规定。矛盾的主要要方面起了变变化，事物的的性质也就随随着其变化。。848.2安全本质认知知的价值性举例：水往低低处流（服从规律的的客观性）扬水站现象——水往高处流人为加入一定定的条件（通道与动力力）*实现利用目的的生产活动中，，充分条件下，可以使安全全状态在相对时空内，呈现相对稳定状态。实实现人类应对对安全问题的的目的。安全生产实现现的充分条件件：应对安全问题题的3E原则落实（工程技术、、教育培训、、法制管理））实现抑制事故故发生的技术术性必要条件件8.3安全本质的辩辩证认知※哲学的辩证关关系——绝对性与相对性一方面事故发生的的可能性永远存在；——（绝对性））一方面充分条件下下（相对时空内内）事故是可可以预防的的。——（相对性））（——墨菲定理的批判战略与战术术问题）85868.4安全本质认认知关键点点1.事故发生的的可能性，永远不可可能消亡！！（事故发生生不可能消消亡——矛盾对立统统一说）——生产活动中中，离不开开能量的使使用，存在在着意外释释放的可能能性，也就就必然存在在着发生事事故的可能能性。2.事故的发生生是有条件件的，事故故是可以预预防的（最最小化）——研究事故致致因理论，，就是要抑制（破坏坏）事故发发生的条件件，避免事故故发生。（决定了永永远的预防防——全过程动态态管理）3.没有发生事事故，不等等于没有事事故隐患（不等于没没有事故发发生可能性性）有危险源，，不等于有有事故隐患患；有事故隐患患，必有危危险源9安全生产管管理的基本本思路（管理层））9.1防范安全管管理自我认认识的误区区“福将说”与宿命论论“黑匣子说说”与“反宿命命论”87889.2安全生产管管理预防的基本思路路（管理层）一、危险源源辨识（确认）——盲人二、风险评评价（量化）——弱智三、防范措措施（行为规范）——行障（例：过马马路）89伤亡事故能量物质/载体物的不安全状态人的不安全行为技术；设计；加工、施工；监测、维修……人机；生理、心理；教育、培训；企业；社会；家庭意外释放能量并作用于人体18000一般事故致因因素分析管理区域909.3完善安全体体系建设中华人民共共和国安全全生产行业业标准企业安全生生产标准化化基本规范范AQ/T9006—20102010-04-15发布2010-06-01实施国家安全生生产监督管管理总局发发布91企业安全生生产标准化化基本规范范目次前言1范围2规范性引用用文件3术语和定义义4一般要求4.1原则4.2建立和保持持4.3评定和监督督5核心要求5.1目标5.2组织机构和和职责5.3安全生产投投入