呼吸重症患者的营养支持课件

重症患者的营养支持重症医学科王存真重症患者的营养支持重症医学科美国院内营养不良风险发生率NutritionReview1996,54:111-121院内发生营养不良风险的高低？美国院内营养不良风险发生率NutritionReview营养不良危险因素数量平均住院时间（天）NutritionReview1996,54:111-121营养支持的必要性？营养不良危险因素数量平均住院时间（天）NutritionR早期营养治疗缩短住院时间

NutritionReview1996,54:111-121早期营养治疗缩短住院时间NutritionReview危重病人能量代谢的特点？

免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素适应性代谢改变营养物异常代谢危重病人能量代谢的特点？

免疫炎性介质神经介质内分泌介质适应葡萄糖代谢的改变：胰高血糖素骨骼肌释放生糖氨基酸肾上腺素皮质醇儿茶酚胺肝糖异生，糖原合成受限糖原分解糖原分解肝糖异生，糖原合成受限糖原分解胰岛素抵抗糖原分解肝糖异生，糖原合成受限糖原分解血糖升高，葡萄糖利用降低葡萄糖代谢的改变：胰高血糖素骨骼肌释放生糖氨基酸肾上腺素皮质蛋白质和氨基酸代谢的变化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者细胞内谷氨酰胺变化？应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡蛋白质和氨基酸代谢的变化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者脂肪细胞合成瘦素应激脂肪代谢的改变食欲降低脂肪摄入减少分解激素释放脂肪分解脂肪酸不务正业，去供能、合成炎性介质必需脂肪酸的缺乏尤其n-3脂肪酸免疫功能减退；血小板减少；皮损；神经系统症状；瘢痕形成脂肪细胞合成瘦素应激脂肪代谢的改变食欲降低脂肪摄入减少分解激营养状态如何评定？体重：很好，但很难实施；上臂围：很简单实用，但干扰因素很多；血清蛋白：上述两个指标主要反映较长时间内的总能量储存和非脂肪体重变化，但是对急性重症患者并不合适！蛋白功能结果分析白蛋白（t1/220d）结合转运小分子物质；胶体渗透压有肝肾功能影响；炎症反应、休克状态下降低；慢性长期营养不良时降低转铁蛋白（t1/28d）铁结合蛋白对营养摄入不足敏感；但是受肝功能、体内铁影响前白蛋白（t1/22d）甲状腺素结合蛋白对营养摄入不足和再喂养很敏感；肾衰时升高视黄醇结合蛋白（t1/212

h）转运VitA，与前白蛋白结合对营养摄入不足和再喂养非常敏感；肾衰时升高；VitA缺乏时下降营养状态如何评定？体重：很好，但很难实施；上述两个指标主要反氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25）－（尿尿素氮/0.8+4）间接测热法：代谢车主观全面评估（SGA）第一方面：食物摄入情况的全面回顾及其变化第二方面：胃肠道症状的频率、强度和持续时间第三方面：体重史第四方面：体力状况和功能第五方面：疾病、代谢需求及治疗的影响氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25）－（尿尿素氮/0.重症患者能量需求多少？Littlenutritionisbetterthannone.Toomuchislethal！重症患者能量需求多少？Littlenutritionis常量营养素的需求量？葡萄糖的供给（1g供能3.4Kcal）糖异生意味着蛋白质的消耗葡萄糖最大氧化速度

应激：不超过4-5mg/kg/h；糖尿病或接受类固醇激素治疗的患者：从2.5~4.0mg/kg/h开始，逐渐增加，约占非蛋白热卡（NPC）的60%~70%;

胰岛素应用：一箭三雕防止高血糖发生；抑制内源性脂解；抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。常量营养素的需求量？葡萄糖的供给（1g供能3.4Kcal）葡脂肪的供给（1g供能9Kcal）：推荐量：1.0/kg，总热量15-30%，静脉输注时速度＜0.11g/(kg·h),20～24小时持续缓慢滴注研究证实脂肪供能＞50%时影响机体免疫功能监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平脂肪的供给（1g供能9Kcal）：氨基酸的供给（1g供能4Kcal）：氨基酸的供给量：1.2~1.5g/（kg·d），占总热量15~20%，并根据需要进行调整；老年人摄入量＞1.5g/（kg·d），发生氮质血症风险更高；BUN＞100mg/dl应减少蛋白摄入量氨基酸的供给（1g供能4Kcal）：总结表：危重患者的常量营养素需求常量营养素最小需求最大需求占总热量的百分比葡萄糖100-150g/d＜4~5/kg/h30~70%蛋白质1g/kg﹒d2g/kg﹒d15~20%脂肪总热量2-4%1g/kg﹒d15~30%总结常量营养素最小需求最大需求占总热量的百分比葡萄糖100-三合一肠外营养液如何配置？示例：

一50岁重症肺炎患者，初步复苏后，因胃肠道衰竭暂时无法行肠内营养支持身高170cm，体重72kg，除常规治疗液外，仅有1900ml静脉液体空间，除去解质、维生素、微量元素等，剩余1800ml常量营养素液体空间营养需求估算：

热量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白质：1.5g/kg=108g/d配置步骤：

1.20%热量由脂肪提供：360Kcal脂肪热量=200ml20%脂肪乳

2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml11.4%氨基酸

3.葡萄糖供能=1800-360-108×4=1008Kcal≈295g，葡萄糖液体空间750ml,295g葡萄糖=550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖最终：

1900ml肠外营养液由200ml20%脂肪乳、950ml11.4%氨基酸、550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖以及100ml电解质、维生素和微量元素三合一肠外营养液如何配置？示例：何时给予营养支持？—黎介寿院士

在内环境紊乱未纠正、初步复苏之前应用营养支持，无异于火上浇油何时给予营养支持？—黎介寿院士在内环境紊乱未纠正、初步复微量营养素在危重病治疗中有何作用？既往研究已经明确证实，给予微量营养素能够改善重症患者的病情！给予时间：应从急性病程早期开始补充途径：静脉途径唯一可靠计量选择：没有定论，但有安全剂量，见下表监测：目前还没有可靠地实验室指标微量营养素在危重病治疗中有何作用？既往研究已经明确证实，给予表：危重疾病中的微量营养素推荐剂量微量营养素RDA

重症患者补充（每日）VitA1mgPN：3.5mg；EN：8.6mgVitC75～90mg500～3000mgVitE15mgPN：400mg；EN：40～1000mgVitK150ug铁10-15mg硒50-100ug100～400ug锌15mg10～30mgRDA：每日膳食供给量；EN：肠内营养；PN：肠外营养表：危重疾病中的微量营养素推荐剂量微量营养素RDA重症患益生元（纤维）和益生菌在重症中的作用如何？尽可能补充多种纤维素（水果、蔬菜及其他如抗性淀粉、果胶），尽量达到20～30g；益生菌除导致腹胀外，无其他不良反应，可以安全使用充分补充益生元（纤维）和益生菌能够使危重患者受益！益生元（纤维）和益生菌在重症中的作用如何？尽可能补充多种纤维免疫营养在危重症中的作用？谷氨酰胺N-3脂肪乳精氨酸饮食核苷酸免疫营养在危重症中的作用？谷氨酰胺肠内营养与肠外营养实施的原则？Ifthegutworks,useit!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientscanbesaved.EN开始目标速率10～15ml/h，72h内应达到目标摄入热量【25～30kcal/(kg·d)的80%】，如不能达标，则营养差额由TPN补充；应切记实施肠内营养要有耐心；肠内营养与肠外营养实施的原则？Ifthegutwork实施肠内营养的途径有哪些？鼻胃管鼻空肠营养：经皮胃造瘘实施肠内营养的途径有哪些？鼻胃管肠内营养面临的问题有哪些？误吸：文献表明接收鼻饲管营养吸入性肺炎发生率为5～36%。保持半卧位，头抬高角度30～45°，有股静脉的可为30°良好的口腔护理尽量少用镇痛剂确认管道放置位置正确临床评估胃肠道耐受性异常潴留慢胀/不适呕吐残留量过大及早拔除经鼻或经口营养管表减低吸入性肺炎风险的措施肠内营养面临的问题有哪些？误吸：文献表明接收鼻饲管营养吸入性表无肠鸣音时胃肠道功能评估的建议指南

肠鸣音：肠鸣音恢复并不是EN开始的必要条件。是否需要胃肠减压，如需要，应根据临床检查胃肠减压是否有意义？根据是否需要以下措施评价其严重程度低恒压引流或腔内引流或每4～6h检查胃残留量腹部检查：腹硬、腹胀、肌紧张？是否胃胀、恶心呕吐？是否排气、排便？鉴别诊断是什么？腹部疾患是否重要？如果允许，可以试验性给予EN，速度10～20ml/h，并且观察是否有上述症状表无肠鸣音时胃肠道功能评估的建议指南

肠鸣音：是否需要胃恶心与呕吐：影响EN，但原因常可被找到并进行针对性治疗表EN患者解决恶心与呕吐的建议注意所用药物：是否有药物作用？是否能换用其他药物？使用适当的促胃肠动力药使用高热量浓度配方以减少输入总量严格控制血糖低于200mg/L，避免高血糖引起的胃瘫考虑阿片类镇痛剂替代药物使用质子泵抑制剂，以减少内源性胃分泌液经幽门置放营养管恶心与呕吐：影响EN，但原因常可被找到并进行针对性治疗表E腹泻：管饲患者发生率2～68%；正常输注速度和配方组成与腹泻（短肽或整蛋白）关系不大；最常见原因：高渗性药物；抗生素联合应用导致艰难芽孢梭菌感染是腹泻重要原因；表EN患者腹泻的系统处理方法1.大便量及频率：是否为腹泻2.回顾药单（是否因获得肠内途径而从静脉改为口服）常见导致腹泻的药物有：茶碱制剂、乳果糖、大便软化剂或缓泻剂3.检测艰难芽孢梭菌和其他可能感染的原因4.试用纤维素临床研究较少有益于结肠细胞一旦排除感染性原因：试用止泻药物继续营养支持腹泻：表EN患者腹泻的系统处理方法1.大便量及频率：是否肠外营养的途径有哪些？留置中心静脉导管：锁骨下静脉多用PICC：婴幼儿多用肠外营养的途径有哪些？留置中心静脉导管：锁骨下静脉多用肠外营养的并发症有哪些？技术性：感染性：代谢性肠外营养的并发症有哪些？技术性：重症呼吸患者的营养重症呼吸患者的营养营养不良对肺脏有何影响？营养不良呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱肺防御机制减退反复肺部感染几率大大增加；带机时间延长；ICU住院时间延长肺泡表面活性物质减少，肺修复能力降低；呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力肺防御机制减退低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力肺防御机制减退低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力营养不良对肺脏有何影响？营养不良呼吸肌功能通气动力低氧反应减营养不良对COPD预后有何影响？ProcAmThoracSoc2008,5:519–523,Figure1.Solidblackline=cachexia;solidgrayline=semistarvation;dashedgrayline=muscleatrophy;dashedblackline=noimpairment.Mediansurvivalwassignificantly(P＜0.001)lessinpatientswithcachexia(26months)andmuscleatrophy(24months)thanpatientswithsemistarvation(36months)ornoimpairment(44months).Therewasnosignificantdifferencebetweenemistarvationornoimpairmentforthefirst3years.营养不良对COPD预后有何影响？ProcAmThorac营养过度对呼吸患者的影响？危害一点都不亚于营养不良；能引起CO2生成增多，加重患肺的工作负荷；营养过度对呼吸患者的影响？危害一点都不亚于营养不良；COPD患者的营养方面的病理生理改变？造成COPD患者体重降低的原因为高代谢，而非继发于呼吸运动的营养消耗；营养不良COPD患者呼吸中枢通气驱动力、低氧反应、呼吸肌功能和耐力均下降；运动细胞群减少，造成COPD伴急性呼吸衰竭的高死亡率；体重与死亡率相关：低体重&肥胖COPD患者的营养方面的病理生理改变？造成COPD患者体重降怎样进行COPD患者的营养评估？推荐应用间接热量仪主观全面评估（SGA）预计方程计算不准确怎样进行COPD患者的营养评估？推荐应用间接热量仪COPD患者的营养支持总原则？对于存在低氧血症、高碳酸血症和营养不良的患者，治疗的目标是纠正营养不良，且不能增加呼吸商，并对CO2生成降到最低。COPD患者的营养支持总原则？对于存在低氧血症、高碳酸血症和COPD患者的营养支持建议尽早利用肠内途径；如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例；研究发现：随着蛋白摄入增加，对CO2的通气反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显；给予蛋白质1.5～2g/kg，占20%总热卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%；应关注“磷”的问题COPD患者的营养支持建议尽早利用肠内途径；ALI/ARDS患者的营养支持建议液体潴留和肺水肿十分常见：限液营养配方（2Kcal/ml）；N-3脂肪酸下调炎症反应，增强免疫系统，需考虑使用抗氧化抑制极为严重，应积极补充抗氧化剂；ALI/ARDS患者的营养支持建议液体潴留和肺水肿十分常见：病例分析-一般资料一重度肥胖女性（身高160cm，体重89kg体重指数35.2），61岁，重症社区获得性肺炎，入急诊科时吸空气SPO2

83%PO248mmHg，PCO293mmHg，神志不清，紧急行气管插管，转入RICU，并于15天后气管切开。胸片：右肺完全塌陷，左肺容量降低，双肺浸润改变；既往：儿童时期脊髓灰质炎，5年前不能行走，日常借助轮椅生活可以自理，并可以照看孙子病例分析-一般资料一重度肥胖女性（身高160cm，体重89k病例分析-营养支持经过开始给予肠内营养夜33ml/h，并在10小时后应用代谢车测定基础代谢率，结果如下：结果显示患者处于高代谢，实际需要量是预测值的115%，给予加大营养支持为70ml/h，大约供能1780Kcal/d及71g蛋白，且这种疗法被很耐受达3周FIO2VO2VCO2RQVEVT预测REE测量REE0.382461740.715.73701526Kcal1708Kcal病例分析-营养支持经过开始给予肠内营养夜33ml/h，并在1病例分析-营养支持经过3周后患者临床状况大为改观，但仍需要CPAP支持，患者因担心撤机困难很忧虑，这是对患者进行第二次代谢测定此时患者明显存在营养过度。降低营养液至60ml/h，并开始流质过渡，31天后出院，出院时精神良好。FIO2VO2VCO2RQVEVT预测REE测量REE0.301751851.065.85401526Kcal1309Kcal病例分析-营养支持经过3周后患者临床状况大为改观，但仍需要C再喂养综合症

再喂养综合症：是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质导致以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。通常在营养治疗后3～4天内发生。再喂养综合症再喂养综合症：是指机体经过长期饥饿或营养不良再喂养综合症病理生理变化饥饿期间，糖异生↑，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量营养素的消耗；重新开始营养治疗，胰岛素分泌恢复；胰岛素作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗维生素B1；再喂养综合症病理生理变化饥饿期间，糖异生↑，导致机体磷、钾、低磷血症：饥饿期间，细胞内磷酸盐浓度下降；RFS发病过程中，磷在胰岛素作用下向细胞内转移，实际上使细胞内的磷含量增加。低磷血症导致合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性，低磷血症使得红细胞内磷及2，3一二磷酸甘油酸酯(2，3一DPG)消耗殆尽，血红蛋白氧和曲线左偏，影响心肌、神经等组织供氧；严重低磷血症如果不通过饮食或骨质吸收补充磷，就会导致代谢性酸中毒，后者可以消耗细胞内的ATP、2，3一DPG，并促使磷向细胞外移动。低磷血症：循环充血：饥饿期间，细胞内ATP耗竭导致心脏萎缩、心动过缓、搏出量降低；营养治疗期问，高血糖、高胰岛素血症、低磷血症、补液过度导致水钠潴留、循环充血、前负荷加重，然而由于磷总量消耗，心肌细胞ATP合成相对不足，心功能失代偿，出现体循环和肺循环衰竭的症状。循环充血：Thanksforyourattention！Thanksforyourattention！重症患者的营养支持重症医学科王存真重症患者的营养支持重症医学科美国院内营养不良风险发生率NutritionReview1996,54:111-121院内发生营养不良风险的高低？美国院内营养不良风险发生率NutritionReview营养不良危险因素数量平均住院时间（天）NutritionReview1996,54:111-121营养支持的必要性？营养不良危险因素数量平均住院时间（天）NutritionR早期营养治疗缩短住院时间

NutritionReview1996,54:111-121早期营养治疗缩短住院时间NutritionReview危重病人能量代谢的特点？

免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素适应性代谢改变营养物异常代谢危重病人能量代谢的特点？

免疫炎性介质神经介质内分泌介质适应葡萄糖代谢的改变：胰高血糖素骨骼肌释放生糖氨基酸肾上腺素皮质醇儿茶酚胺肝糖异生，糖原合成受限糖原分解糖原分解肝糖异生，糖原合成受限糖原分解胰岛素抵抗糖原分解肝糖异生，糖原合成受限糖原分解血糖升高，葡萄糖利用降低葡萄糖代谢的改变：胰高血糖素骨骼肌释放生糖氨基酸肾上腺素皮质蛋白质和氨基酸代谢的变化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者细胞内谷氨酰胺变化？应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡蛋白质和氨基酸代谢的变化正常慢消耗快消耗分解合成健康者感染者脂肪细胞合成瘦素应激脂肪代谢的改变食欲降低脂肪摄入减少分解激素释放脂肪分解脂肪酸不务正业，去供能、合成炎性介质必需脂肪酸的缺乏尤其n-3脂肪酸免疫功能减退；血小板减少；皮损；神经系统症状；瘢痕形成脂肪细胞合成瘦素应激脂肪代谢的改变食欲降低脂肪摄入减少分解激营养状态如何评定？体重：很好，但很难实施；上臂围：很简单实用，但干扰因素很多；血清蛋白：上述两个指标主要反映较长时间内的总能量储存和非脂肪体重变化，但是对急性重症患者并不合适！蛋白功能结果分析白蛋白（t1/220d）结合转运小分子物质；胶体渗透压有肝肾功能影响；炎症反应、休克状态下降低；慢性长期营养不良时降低转铁蛋白（t1/28d）铁结合蛋白对营养摄入不足敏感；但是受肝功能、体内铁影响前白蛋白（t1/22d）甲状腺素结合蛋白对营养摄入不足和再喂养很敏感；肾衰时升高视黄醇结合蛋白（t1/212

h）转运VitA，与前白蛋白结合对营养摄入不足和再喂养非常敏感；肾衰时升高；VitA缺乏时下降营养状态如何评定？体重：很好，但很难实施；上述两个指标主要反氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25）－（尿尿素氮/0.8+4）间接测热法：代谢车主观全面评估（SGA）第一方面：食物摄入情况的全面回顾及其变化第二方面：胃肠道症状的频率、强度和持续时间第三方面：体重史第四方面：体力状况和功能第五方面：疾病、代谢需求及治疗的影响氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25）－（尿尿素氮/0.重症患者能量需求多少？Littlenutritionisbetterthannone.Toomuchislethal！重症患者能量需求多少？Littlenutritionis常量营养素的需求量？葡萄糖的供给（1g供能3.4Kcal）糖异生意味着蛋白质的消耗葡萄糖最大氧化速度

应激：不超过4-5mg/kg/h；糖尿病或接受类固醇激素治疗的患者：从2.5~4.0mg/kg/h开始，逐渐增加，约占非蛋白热卡（NPC）的60%~70%;

胰岛素应用：一箭三雕防止高血糖发生；抑制内源性脂解；抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。常量营养素的需求量？葡萄糖的供给（1g供能3.4Kcal）葡脂肪的供给（1g供能9Kcal）：推荐量：1.0/kg，总热量15-30%，静脉输注时速度＜0.11g/(kg·h),20～24小时持续缓慢滴注研究证实脂肪供能＞50%时影响机体免疫功能监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平脂肪的供给（1g供能9Kcal）：氨基酸的供给（1g供能4Kcal）：氨基酸的供给量：1.2~1.5g/（kg·d），占总热量15~20%，并根据需要进行调整；老年人摄入量＞1.5g/（kg·d），发生氮质血症风险更高；BUN＞100mg/dl应减少蛋白摄入量氨基酸的供给（1g供能4Kcal）：总结表：危重患者的常量营养素需求常量营养素最小需求最大需求占总热量的百分比葡萄糖100-150g/d＜4~5/kg/h30~70%蛋白质1g/kg﹒d2g/kg﹒d15~20%脂肪总热量2-4%1g/kg﹒d15~30%总结常量营养素最小需求最大需求占总热量的百分比葡萄糖100-三合一肠外营养液如何配置？示例：

一50岁重症肺炎患者，初步复苏后，因胃肠道衰竭暂时无法行肠内营养支持身高170cm，体重72kg，除常规治疗液外，仅有1900ml静脉液体空间，除去解质、维生素、微量元素等，剩余1800ml常量营养素液体空间营养需求估算：

热量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白质：1.5g/kg=108g/d配置步骤：

1.20%热量由脂肪提供：360Kcal脂肪热量=200ml20%脂肪乳

2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml11.4%氨基酸

3.葡萄糖供能=1800-360-108×4=1008Kcal≈295g，葡萄糖液体空间750ml,295g葡萄糖=550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖最终：

1900ml肠外营养液由200ml20%脂肪乳、950ml11.4%氨基酸、550ml50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖以及100ml电解质、维生素和微量元素三合一肠外营养液如何配置？示例：何时给予营养支持？—黎介寿院士

在内环境紊乱未纠正、初步复苏之前应用营养支持，无异于火上浇油何时给予营养支持？—黎介寿院士在内环境紊乱未纠正、初步复微量营养素在危重病治疗中有何作用？既往研究已经明确证实，给予微量营养素能够改善重症患者的病情！给予时间：应从急性病程早期开始补充途径：静脉途径唯一可靠计量选择：没有定论，但有安全剂量，见下表监测：目前还没有可靠地实验室指标微量营养素在危重病治疗中有何作用？既往研究已经明确证实，给予表：危重疾病中的微量营养素推荐剂量微量营养素RDA

重症患者补充（每日）VitA1mgPN：3.5mg；EN：8.6mgVitC75～90mg500～3000mgVitE15mgPN：400mg；EN：40～1000mgVitK150ug铁10-15mg硒50-100ug100～400ug锌15mg10～30mgRDA：每日膳食供给量；EN：肠内营养；PN：肠外营养表：危重疾病中的微量营养素推荐剂量微量营养素RDA重症患益生元（纤维）和益生菌在重症中的作用如何？尽可能补充多种纤维素（水果、蔬菜及其他如抗性淀粉、果胶），尽量达到20～30g；益生菌除导致腹胀外，无其他不良反应，可以安全使用充分补充益生元（纤维）和益生菌能够使危重患者受益！益生元（纤维）和益生菌在重症中的作用如何？尽可能补充多种纤维免疫营养在危重症中的作用？谷氨酰胺N-3脂肪乳精氨酸饮食核苷酸免疫营养在危重症中的作用？谷氨酰胺肠内营养与肠外营养实施的原则？Ifthegutworks,useit!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientscanbesaved.EN开始目标速率10～15ml/h，72h内应达到目标摄入热量【25～30kcal/(kg·d)的80%】，如不能达标，则营养差额由TPN补充；应切记实施肠内营养要有耐心；肠内营养与肠外营养实施的原则？Ifthegutwork实施肠内营养的途径有哪些？鼻胃管鼻空肠营养：经皮胃造瘘实施肠内营养的途径有哪些？鼻胃管肠内营养面临的问题有哪些？误吸：文献表明接收鼻饲管营养吸入性肺炎发生率为5～36%。保持半卧位，头抬高角度30～45°，有股静脉的可为30°良好的口腔护理尽量少用镇痛剂确认管道放置位置正确临床评估胃肠道耐受性异常潴留慢胀/不适呕吐残留量过大及早拔除经鼻或经口营养管表减低吸入性肺炎风险的措施肠内营养面临的问题有哪些？误吸：文献表明接收鼻饲管营养吸入性表无肠鸣音时胃肠道功能评估的建议指南

肠鸣音：肠鸣音恢复并不是EN开始的必要条件。是否需要胃肠减压，如需要，应根据临床检查胃肠减压是否有意义？根据是否需要以下措施评价其严重程度低恒压引流或腔内引流或每4～6h检查胃残留量腹部检查：腹硬、腹胀、肌紧张？是否胃胀、恶心呕吐？是否排气、排便？鉴别诊断是什么？腹部疾患是否重要？如果允许，可以试验性给予EN，速度10～20ml/h，并且观察是否有上述症状表无肠鸣音时胃肠道功能评估的建议指南

肠鸣音：是否需要胃恶心与呕吐：影响EN，但原因常可被找到并进行针对性治疗表EN患者解决恶心与呕吐的建议注意所用药物：是否有药物作用？是否能换用其他药物？使用适当的促胃肠动力药使用高热量浓度配方以减少输入总量严格控制血糖低于200mg/L，避免高血糖引起的胃瘫考虑阿片类镇痛剂替代药物使用质子泵抑制剂，以减少内源性胃分泌液经幽门置放营养管恶心与呕吐：影响EN，但原因常可被找到并进行针对性治疗表E腹泻：管饲患者发生率2～68%；正常输注速度和配方组成与腹泻（短肽或整蛋白）关系不大；最常见原因：高渗性药物；抗生素联合应用导致艰难芽孢梭菌感染是腹泻重要原因；表EN患者腹泻的系统处理方法1.大便量及频率：是否为腹泻2.回顾药单（是否因获得肠内途径而从静脉改为口服）常见导致腹泻的药物有：茶碱制剂、乳果糖、大便软化剂或缓泻剂3.检测艰难芽孢梭菌和其他可能感染的原因4.试用纤维素临床研究较少有益于结肠细胞一旦排除感染性原因：试用止泻药物继续营养支持腹泻：表EN患者腹泻的系统处理方法1.大便量及频率：是否肠外营养的途径有哪些？留置中心静脉导管：锁骨下静脉多用PICC：婴幼儿多用肠外营养的途径有哪些？留置中心静脉导管：锁骨下静脉多用肠外营养的并发症有哪些？技术性：感染性：代谢性肠外营养的并发症有哪些？技术性：重症呼吸患者的营养重症呼吸患者的营养营养不良对肺脏有何影响？营养不良呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱肺防御机制减退反复肺部感染几率大大增加；带机时间延长；ICU住院时间延长肺泡表面活性物质减少，肺修复能力降低；呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力肺防御机制减退低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力呼吸肌功能通气动力低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力肺防御机制减退低氧反应减弱呼吸肌功能通气动力营养不良对肺脏有何影响？营养不良呼吸肌功能通气动力低氧反应减营养不良对COPD预后有何影响？ProcAmThoracSoc2008,5:519–523,Figure1.Solidblackline=cachexia;solidgrayline=semistarvation;dashedgrayline=muscleatrophy;dashedblackline=noimpairment.Mediansurvivalwassignificantly(P＜0.001)lessinpatientswithcachexia(26months)andmuscleatrophy(24months)thanpatientswithsemistarvation(36months)ornoimpairment(44months).Therewasnosignificantdifferencebetweenemistarvationornoimpairmentforthefirst3years.营养不良对COPD预后有何影响？ProcAmThorac营养过度对呼吸患者的影响？危害一点都不亚于营养不良；能引起CO2生成增多，加重患肺的工作负荷；营养过度对呼吸患者的影响？危害一点都不亚于营养不良；COPD患者的营养方面的病理生理改变？造成COPD患者体重降低的原因为高代谢，而非继发于呼吸运动的营养消耗；营养不良COPD患者呼吸中枢通气驱动力、低氧反应、呼吸肌功能和耐力均下降；运动细胞群减少，造成COPD伴急性呼吸衰竭的高死亡率；体重与死亡率相关：低体重&肥胖COPD患者的营养方面的病理生理改变？造成COPD患者体重降怎样进行COPD患者的营养评估？推荐应用间接热量仪主观全面评估（SGA）预计方程计算不准确怎样进行COPD患者的营养评估？推荐应用间接热量仪COPD患者的营养支持总原则？对于存在低氧血症、高碳酸血症和营养不良的患者，治疗的目标是纠正营养不良，且不能增加呼吸商，并对CO2生成降到最低。COPD患者的营养支持总原则？对于存在低氧血症、高碳酸血症和COPD患者的营养支持建议尽早利用肠内途径；如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例；研究发现：随着蛋白摄入增加，对CO2的通气反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显；给予蛋白质1.5～2g/kg，占20%总热卡，葡萄糖50%，脂肪提供30%；应关注“磷”的问题COPD患者的营养支持建议尽早利用肠内途径；ALI/ARDS患者的营养支持建议液体潴留和肺水肿十