教授-11营养生长不良识别和干预

营养/生长不良营养/生长不良是一营养/生长不良营养/生长不良是一个描述性术语而描述儿童生长不足或不能维持正常认知功能低下，心理和运动发育落后免疫功能低有多种评估标准，需要综合判生物、心理、环境因素均可导致营养/生长不由疾病因素引起的为器质由社会、环境或行为因素引起的为非器质上述两者的混合营养不良（Undernutrition）推荐定义如果只有一个数据点用于评估和诊断营如果有2个或多个生长数据点用于识别和诊断营-1~--2~-≥-按-1~--2~-≥-按≥--1~--2~-≥-体重增长速度慢(<2岁(2~20岁平时体重平时体重平时体重能量/量能量/量能量/量营养不良的定义Malnutrition（营养不良WHO:Malnutrition,inallitsforms,includesundernutrition(wasting,stunting,underweight),inadequatevitaminsorminerals,overweight,obesity,andresultingdiet-related 营养不足（消瘦、生长迟缓、低体重Undernutrition（营养不足消瘦（wasting）lowweight-for-生长迟缓（stunting）lowheight-for-低体重（underweight）lowweight-for-<-2Z评分，或营养不良（营养不良（营养不足）肠内肠外营养学AmericanSocietyforParenteralandEnteralAnimbalancebetweennutrientrequirementandintake,resultingincumulativedeficitsofenergy,proteinormicronutrientsthatmaynegativelyaffectgrowth,developmentandotherrelevant延续3个月或以上者为慢性急性营养不足主要影响体重慢性营养不足常表现为生长迟缓生长不良的定义生长不良（Failuretothrive由于缺乏足够的可利用的营养，致体重增长不由于体重增长速度下降，致儿童生长达不到预体重增长不良，是临床最初、最可靠的营养不足的信按体重 按身高体重按按身高WHO儿童生长标准获得广泛认可 全球儿童营养不良的现状WHO儿童生长标准获得广泛认可全球儿童营养不良的现状我国儿童营养不良发生率《中国我国儿童营养不良发生率《中国0-6岁儿童营养发展报告(2012)2010年，5岁以下儿童低体重率为2010年，5岁以下儿童生长迟缓2010年，5岁以下儿 归因于营养不良住院儿童营养/生长不良发生率高德国：住院儿童入院时，低 ：生长不良是手术患儿预后不佳，出院后再入院原因之一我国住院患儿营养不良我国住院患儿营养不良发生率高营养不生长迟缓（HAZ<-2），低体重（WAZ<-2），消瘦（WHZ<-2）营养风险：生长迟缓（HAZ<-1），低体重（WAZ<-1），消瘦（WHZ<-营养/生长不良的远期影响早产伴生长不良者结局更儿童营养/生长不良的不同成因疾病是儿童营养/生长不良的重要原因儿童营养/生长不良的不同成因疾病是儿童营养/生长不良的重要原因疾病导致的营养/生长不良风险发生率高达营养不良（营养不足）临床营养/生长不良的识别儿童生长的长期监测（儿保门诊定期测量身高（长）膳食评估（进食行为评估患病儿童的营养评估（入院及住院期间营养营养/生长不良的进一步分析和诊断喂养仔细询问儿童饮食习惯，食物摄入量，儿童-喂养者的互•膳食评个人特应性皮炎、食物过敏、胃食管反是否反 、腹泻发育进营养/生长不良的进一步分析和诊断史父母身高、父母性发 、父母儿童期的营养状胃肠道疾病，乳糜泻、炎症性肠病体格检准确测量体格生长指仔细检查有无器质性疾病的信•检根据病史和体格检查决血常规、尿常规、甲状腺功能能量能量摄入不能量吸收不能量需求增慢Celiac肠易激综合症（炎症性肠病 急慢性腹泻围手术期胃食管反 急性胰腺 烧营养/生长不良的营养干预方案提营养/生长不良的营养干预方案提 相适应的营养和营养咨、蛋白质及其他各种营养素摄定期随治疗成按身高体重器质性疾病的临床信号•性心脏病或心力衰竭（心脏杂音、水肿、颈静脉扩张脏器肿大，或淋肿反复腹泻 、脱器质性营养/非器质性营养/生长不良非器质性营养/非器质性营养/最多见于3~18非器质性营养/非器质性营养/生长不良高风险人群医学状心理状异常（脑瘫、孤独症、三体综合症发育迟胃食管反低出生体重/早口腔健康不喂养技巧不父母养育知识不家庭不产后抑贫营养/生长不良的临床管理营养干在营养均衡的基础上，给予营养强化，促进生行为干喂 的识别和干长期监测随再识别和治疗疾中位数中位数9婴幼儿能量需要量的估算 医学会/营养学会推荐的能量需要量估算[Estimatedenergyrequirements（EER）]=总能量消耗+能量沉积0~3月龄：[89×体重(kg)-100]+4~6月龄：[89×体重(kg)-100]+7~12月龄[89×体重(kg)-10013~36月龄[89×体重(kg)-100]+简易能量需要量0~6月龄：907~12月龄：801~岁900kcal/d800能量需要量举例107.0kg能量需要量举例107.0kg身长相当于9中位数 7.0kg80kcal/kg/d5608.8kg80kcal/kg/d704追赶性生长需要高能量/高蛋白WHO8.9%~11.5%，可促进儿0-6月0-6月龄营养/生长不良婴儿营养干预强调喂养的优点，配合必要的营养强强化不足者，添加高能量高蛋白配方（早产儿配方、纽荃星轻度营养/生长不良可以通过改进喂养而恢从按需喂养到基本按时喂养（2~3个月不强迫喂以体重增长为依据，不单纯强调奶6月龄后营养/生长不良婴幼儿营养干预6月龄起在喂养基础上，添根据婴幼儿生长发育状况决定辅食添加时除非有明显发育落后平衡辅食和推荐选择高蛋白、高能量特殊配方应用高能量配方时，总摄入量可能减少营养/生长不良儿童的奶量和辅食量需要综合考虑高能量、高蛋白配方可高能量、高蛋白配方可促进生长高能量、高蛋白配方奶能量80~100普通配方奶67kcal/100普通牛奶、酸奶能量50kcal/100高能量、高蛋白配方和蛋白质摄每日奶量400mL， 约100奶类是婴幼儿重要的能量、蛋白质纽荃星：高能量全营养婴儿配方适用于<0-12个月或体重低于9kg的婴幼1999年英国率先上市，2015年3月登陆适用于生长不良儿童，追赶生长不良的早产含（中链甘油三酯足量蛋白质LCPs 为足月婴儿设高白、高能量配方安全、有效高白、高能量配方安全、有效高能量/高蛋白配方耐受良好40名2~43周FTT婴儿，分别在1天内直接转换（或在3天内逐渐转换（ST）到高能量/高蛋白配方10名退出，FS组6名，ST组4前2天FS组大便次数明显多于ST两 次数无差•能量配合蛋白质等促进生长强化能量配合蛋白质等促进生长强化婴儿配方组（NDF）摄物质，生长更好蛋白质、维生素和能量补充配方组（ESF）较NDF组男婴身高Z评分促进危重症婴儿的蛋白质合成长期高能量高蛋白配方长期高能量高蛋白配方干预观察3~4岁儿童，按身高体重干预48周，每天450按体重百分婴儿添加辅食的重要性满足婴儿的营养辅食为7-24月龄婴儿提供大部分必需营养7-12月龄喂养婴儿，99%铁、75%锌、80%维生素B6、促进婴儿生理发咀嚼、吞咽、牙齿萌胃肠道发育，肠道菌群形满足和促进婴儿学习吃多样化食物，刺激婴幼儿认知和感知觉婴儿辅食添加时机影响 喂养、影响喂养的持婴儿辅食添加时机影响 喂养、影响喂养的持预防过敏—辅食添加推荐的变迁回避花生、牛奶、鸡蛋等易过敏食物至122005年后的观察性队列研究和近2提前至4月龄，相比6 、澳大利亚等，相继推出新的婴儿辅食添加指南，并多次更新。目前大致建议：满6月龄左右，不早于4预防过敏—预防过敏—仍推荐在婴儿满6月龄时欧洲专家共识：基于对全面、长期健康考虑，推荐过敏高风险婴儿满6月龄时添加辅食过敏婴儿——辅食添加对一种食物过敏可能增加对其他食物过严重牛奶蛋白过敏婴儿，易发生多种食物过必要时，在添加辅食前进行皮肤点刺试验，或特异性IgE检每添加一种新的食物必须从少量开始3~5天可尝试添加一种新的可疑建议记录饮食笔早产早产/低出生体重儿辅食添加低出生体重，或生长不良者，更需要营营养强化配方奶只能提供部分营养肠道生长和肠道菌群的促需要引入固体食早产儿更易出现咀嚼、吞咽异常，进食需要心理、行为的培养和早产/低出生体重儿辅食添加欧洲专家推荐早产儿辅食添纠正胎龄40周，再加12个人建议：纠正胎龄满4个月后，出生月龄满6个月至纠正胎龄满6个月可能需要化评估婴儿的行为发育水抬头稳、能靠坐，能接受小勺喂发 7-247-9月龄7-247-9月龄 400kcal（600ml），辅食20010-12月龄：400kcal（600ml），辅食30013-24月龄：350kcal（500ml），辅食550营养/10862奶提供430WHO推荐的理想辅食铁、锌、钙、维生素A、维生素C推荐肉类作为早期添加推荐肉类作为早期添加的辅食肉类（畜禽肉）富含血红 CentersforDiseaseControlandpreventingandcontrollingirondeficiencyintheUnitedStates.MMWRMorbMortalWklyRep1998;47:1–36.AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonNutrition.Complementaryfeeding.In:KleinmanRE,ed.Pediatricnutritionhandbook.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics,肉类（畜禽肉）为非易过敏肉类还能改善婴儿锌营养状况肉类（畜禽肉）同时提供铁肉类对人类健康危害主要聚焦于加工肉营养/生长不良婴儿可能存在锌缺身长（高）增长不良可能是锌缺乏的表现之早产/低出生体重婴儿不营养/生长不良婴儿常伴有胃肠道早期添加肉类有助婴儿早期添加肉类有助婴儿生长发育婴儿可耐受肉类，并减少缺铁性贫血、缺锌，促进身长、头围增长等Meatintakeandironstatusinlateinfancy:aninterventionstudy.JPediatrGastroenterolNutr1998;26:26–33.30.Meatasafirstcomplementaryfoodforbreastfedinfants:feasibilityandimpactonzincintakeandstatus.JPediatrGastroenterolNutr.Meatconsumptionispositivelyassociatedwithpsychomotor childrenupto24monthsofage.JPediatrGastroenterolNutrEvaluationofmeatasafirstcomplementaryfoodforbreastfedinfants:impactonironintake.NutrRev.2011;69Suppl1:S57-63.Meatconsumptionisassociatedwithlessstuntingamongtoddlersinfour esettings.FoodNutrBull.2011;32(3):185-91.Highproteinintakefrommeatascomplementaryfoodincreasesgrowthbutnotadiposityinbreastfedinfants:arandomizedtrial.AmJClinNutr.推荐早期添加蛋黄和鸡蛋要见于蛋白过敏，但不超过鸡蛋营养丰富早期添加蛋黄和鸡蛋可改善婴儿营澳大利亚，6月龄婴儿，每周4个蛋黄，持续6个厄瓜多尔，6~9月龄婴儿，每天1个鸡蛋，持续6个早期接触鸡蛋可减少鸡蛋中重度湿疹婴儿，4个月起少量接触鸡12月龄时干预组和对照组鸡蛋过敏率：33%、合理配膳 优膳有方医院3.0版功能膳合理配膳优膳有方医院3.0版功能膳0-2岁是学习“吃”的关键期0-2岁是学习“吃”的关键期0-2岁婴幼儿接受喂养→主动进味觉、嗅觉、触觉、视觉、听觉等感知觉发认知能力、运动协调能力自我意识形营养/生长不良儿童的行为干预90%以上非器质性营养/生长不良由喂养问题引器质性疾病儿童也应注意饮食行为的纠正和培喂养问题的干预，包括儿童以及父母或儿童的进食父母或喂养者的喂养行0-2岁是儿童学习吃的关键时儿童喂养/儿童喂养/进食儿童喂养/进食不仅限于营养/生长不良常发生于喂•转配方喂大约25%的父母认为自己的孩子有喂养问部分为家长的误部分是轻微的少数，1%~5%为喂养儿童喂养/进食的分类喂养/进 儿缺乏食选择性进害怕进父母或喂养不同的喂养儿童缺乏食欲“婴儿厌食”，对吃饭不感 儿童缺乏食欲“婴儿厌食”，对吃饭不感 型气儿童缺乏食欲的临床处理儿童选择性进食（儿童选择性进食（食偏食家长误，轻微挑 严重挑食物种类不超过10~15种，口腔运动功能异常、感觉异90%的孤独症儿童有喂养问题，主要为此类器质性疾脑发育，口腔运动功能异儿童选择性进食的临床处理教育父儿童需要重复8~15次，才能接受