内科主治医师考试基础知识考点梳理

内科主治医师考试基础知识考点梳理胫骨结节骨软骨病病因目前一致的观点是局部骨骺血供障碍，导致骨骺部分坏死同时伴有新生骨形成过程。由于本病多见于运动量较多的青少年，在剧烈运动或过量的体内活动后，特别是反复过量的膝关节运动，导致股四头肌附着点即胫骨结节处经常受到较强烈的张力，如此反复，使胫骨结节撕脱性骨折，骨骺血供受到影响，股四头肌附着点腱炎症，同时又伴有新生骨形成，从而导致本病的产生。临床表现：疼痛主要在胫骨结节处疼痛，有时候可表现为屈膝痛，出现疼痛性步态。伴轻度肿胀、明显的压痛，轻者在参加剧烈运动时出现，休息后或者局部止动后马上缓解，再次运动后又加重。肿胀主要是胫骨结节处肿胀，一些轻的病例，局部肿胀可不明显，但典型胫骨结节软骨炎患者，由于局部出现坏死、新骨形成、异位骨化等交替过程，同时软组织由于无菌性炎症也出现水肿样改变，胫骨结节处隆起较明显。膝关节局部无肿胀、无压痛，牵拉股四头肌可局部疼痛。检查：局部软组织增厚特别是胫骨结节前部由于水肿导致的厚度增加;异位钙化由于局部既有骨的坏死又有新骨的形成，特别是股四头肌附着点或肌腱处继发性钙化或者异位钙化;骨骺的改变包括骨骺密度不一致、部分骨骺破碎、流离、部分有高密度的钙化点、骨骺边缘不规则等。治疗：保守治疗大多数病人只要减少活动2〜3周即可，部分病例局部肿胀、疼痛等症状明显，可配合使用外用药、局部理疗等处理。也有文献记载用局部中医推拿效果良好。症状严重者需用伸直位石膏托固定4〜6周，然后再用理疗以恢复膝关节伸屈，行恢复性功能活动，促进局部恢复。但局部膝关节剧烈活动，一般要症状完全消失、影像学检查明显好转可逐渐增加运动量，而且注意恢复中局部的'情况，一旦有疼痛等出现，马上减少运动量。对于局部激素的治疗，目前有正反两方面意见，在采用时注意激素副作用的观察。手术治疗适用对象是反复发生疼痛及膝功能明显受限者，一般在骨骺发育成熟时进行。手术主要是把胫骨结节完全刮除;也有学者采用骨骺融合术，但容易遗留外观畸形，少数可产生膝反屈。股骨颈骨折病因造成老年人发生骨折有两个基本因素，骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重2〜6倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒、由床上跌下或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤。因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。临床表现：症状老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。体征畸形患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。疼痛髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。肿胀股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。功能障碍移位骨折病人在伤后不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。患侧大粗隆升高表现在：①大粗隆在髂-坐骨结节联线之上;②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。治疗：1.手术治疗股骨颈骨折的最佳治疗方法是手法复位内固定，只要有满意复位，大多数内固定方法均可获得80%〜90%的愈合率，不愈合病例日后需手术处理亦仅5%〜10%，即使发生股骨头坏死，亦仅1/3病例需手术治疗。因此股骨颈骨折的治疗原则应是：早期无创伤复位，合理多枚钉固定，早期康复。人工关节置换术只适应于65岁以上，GardenIII、W型骨折且能耐受手术麻醉及创伤的伤者。