新生儿科医疗护理风险管理

新生儿科医疗护理风险管理苏绍玉白衣天使-------南丁格尔

“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”

最重要的，医院不能给病人带来伤害。

各种检查保证医疗安全改善医疗护理质量Firstdonoharm?你的护理安全吗？20世纪90年代美国三大医疗事故BetsyLehman事件：两位乳癌患者，因注射高于正常量4倍的环磷酰胺导致心跳停止，其中一名37岁患者丧生WillieKing事件：患者糖尿病引发闭锁性动脉硬化需截左下肢，因手术单填错，导致将右侧下肢被误截BenKolb事件：7岁患者在接受ENT小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致患者死亡

估计美国因可避免的医疗错误

至少造成每年44,000-98,000人的死亡！

相当每天有一架波音747飞机失事！

惊叹！美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题583548例严重医疗不良事件：不良事件医生占38%药师占11%护士占38%在其他人员30%～50%的差错、事故中，2%源于护士1999年美国相关调查表明在医疗差错、事故的发生率统计中卫生部2007年对全国696所医院的调查发生护理差错的类别:给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；操作失误；发生压疮；管路脱出；病人跌倒坠床；服务态度不好引发纠纷等。不良事件原因分析

第1位沟通不够第2位人员的能力第3位对病人观察评估不及时、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程WorldAllianceforPatientSafetyprogrammes未来行动计划划涵盖六大领领域洁净的护理是是安全的护理理（CleanCareisSaferCare））患者参与患者者安全行动（PatientsforPatientSafety）患者安全分类类（InternationalClassificationforPatientSafety(ICPS)患者安全研究究（ResearchforPatientSafety）患者安全解决决办法（PatientSafetySolutions））患者安全报告告与学习（Reportingandlearningforpatientsafety）《2008患患者安全目标标》严格执行查对对制度，提高高医务人员对对患者身份识识别的准确性性提高用药安全全建立与完善在在特殊情况下下医务人员之之间的有效沟沟通，做到正正确执行医嘱嘱建立临床实验验室“危急值值”报告制度度严格防止手术术患者、手术术部位及术式式发生错误严格执行手部部卫生，符合合医院感染控控制的基本要要求防范与减少患患者跌倒事件件发生防范与减少患患者压疮发生生鼓励主动报告告医疗安全（（不良）事件件鼓励患者参与与医疗安全护理风险管理理的重要性保证患者安全全已成为护理理工作的重要要内容之一风险管理水平平直接关系到到患者利益风险管理水平平直接影响医医院的社会效效益和经济效效益风险管理水平平直接影响医医院功能的有有效发挥风险管理水平平直接影响医医院和医务人人员的人身安安全护理风险管理理目的是使医医疗护理风险险系数降到最最低程度，保保障患者与医医务人员安全全医疗护理风险险的概念风险是指可能会发发生的危险。。医疗护理风险险是一种职业风风险，即从事事医疗护理服服务职业，具具有一定的发发生频率并由由该职业者承承受的风险，，风险包括经经济风险、政政治风险、法法律风险、人人身风险。护理风险管理理是指对现有和和潜在的护理理风险的识别别、评估、评评价和处理，，有组织、系系统地消除或或减少护理风风险事件的发发生及风险对对患者和医院院的危害及经经济损失，以以最低成本实实现最大安全全保障的科学学管理方法。。医疗护理风险险的相关因素素患者因素患者所患疾病病的危险性、、复杂性和医医疗技术难度度等决定医疗疗风险概率的的客观因素医源性因素是指因医务人人员的语言、、行为不当或或过失给患者者造成的不安安全感和不安安全结果医疗护理风险险的相关因素素医疗护理风险险的相关因素素医疗护理技术术因素是指医务人员员医疗护理技技术水平低下下、临床经验验不足或相互互配合不协调调直接或间接接危害患者的的健康甚至生生命医疗护理风险险的相关因素素药物性因素是指错误用药药、无效用药药、药物配伍伍不当或使用用有质量问题题的药品所导导致的患者病病程延长，出出现药物不良良反应或造成成药源性疾病病，甚至危害害患者的生命命。医疗护理风险险的相关因素素医院卫生学因因素是指医院内感感染、环境污污染（包括废废弃物、剧毒毒药物、消毒毒制剂、化学学试剂、放射射线污染等））导致患者和和医务人员的的身心健康受受到损害医疗护理风险险的相关因素素医疗设备、器器械因素是指因医疗设设备、器械因因素影响医疗疗护理技术的的有效发挥，，而延误患者者的诊断、治治疗、抢救医疗护理风险险的相关因素素组织管理因素素组织领导、人人力资源管理理、设备环境境管理、安全全保障制度等等方面的因素素直接或间接接给患者、医医务人员的健健康造成损害害护理风险管理理组织护理部护理风险管理小组科护士长各单元护士长质量持续改进小组临床护士风险识别(RiskIdentification）风险评价(RiskMeasurement)风险处理(RiskHandling)风险管理效果果的评价(RiskManagementEveluation)风险管理程序序NICU护理理风险管理NICU是集集中收治各类类重症患者进进行治疗抢救救的场所，是是高风险科室室。NICU病人人无自理能力力及行为能力力，无家属陪陪伴，抢救机机会多，急救救仪器复杂，，护理人员工工作量大，存存在诸多不安安全因素护理风险管理理是NICU护理管理中中的重要组成成部分。制定完善的NICU护理理风险管理制制度护理风险管理理制度是降低低医疗护理风风险系数，保保障患者和医医务人员人身身安全的基本本保证。交接班与查对对制度抢救工作制度度药品、设备保保管使用制度度安全护理查房房制度护士长夜间值值班、节假日日值班制度无菌操作与消消毒隔离制度度医疗事故、不不良事件报告告制度等。加强NICU护士理论和和技能的培训训在日常工作中中，应注重护护士的素质培培养与在职培培训，不断更更新知识与技技术、提高专专业技术和工工作能力。可通过个人自自学、临床实实践、外出进进修和参加学学术交流等方方式进行在职职培训NICU护士士素质要求护士的基本素素质：是指护护士应该具备备的职业素质质，它不仅体体现于仪表、风度、、举止等外在在形象，更体体现于护士的的道德品质、、业务能力等等内在素养护士要求在工作上反应灵灵敏，熟悉病病情变化及各各种仪器操作作，有高度责责任心，勤于于钻研业务，，能默契配合合医师抢救心理素质：积积极稳定的情情绪，精诚合合作的团队精精神，清晰敏敏捷的思维身体素质良好好NICU护士士应具备的能能力获取知识仪器操作康复技术心理护理专科护理急救复苏病情观察基础护理能力识别和评估NICU患者者的护理风险险非计划性拔管管所致风险护理技术因素素所致风险护理操作所致致风险信任危机所致致风险未履行告知行行为所致的风风险NICU患者者疾病的严重重性及病情变变化的复杂性性所致风险护理记录存在在的风险落实NICU患者的护理理风险防范措措施提高护士长自自身的风险意意识重点抓高危环环节、高危人人群、高危时时间的风险管管理加强护士风险险教育及NICU风险管管理内容培训训，强化护士士的风险意识识主动服务，加加强沟通，认认真履行告知知义务建立和健全完完善的风险管管理制度，并并注重落实重视家属探视视，加强与患患者及家属的的交流沟通NICU存在在的护理风险险工作人员应急急能力低窒息息、、误误吸吸口头头医医嘱嘱多多仪器器故故障障NICU院院内内感感染染管路路滑滑脱脱NICU病病人人转转运运停电电、、停停气气非计计划划性性拔拔管管交接接班班病人人身身份份识识别别压疮疮病人人告告知知职业业防防护护护理理病病历历书书写写用药药安安全全工作作人人员员应应急急能能力力低低常见见原原因因缺乏乏工工作作经经验验、、专专业业理理论论及及基基础础知知识识，，对对危危重重患患者者的的评评估估能能力力低低下下不能能熟熟练练使使用用抢抢救救仪仪器器，，救救护护技技术术不不熟熟练练工作作人人员员应应急急能能力力低低对策策新进进NICU护护士士应应进进行行短短期期规规范范化化培培训训，，使使其其掌掌握握各各种种仪仪器器的的使使用用方方法法、、常常见见疾疾病病的的观观察察要要点点与与方方法法、、危危重重症症患患者者抢抢救救技技术术等等高年年资资护护士士做做好好传传、、帮帮、、带带工工作作护士士长长督督促促低低年年资资、、新新护护士士加加强强专专业业理理论论和和基基础础知知识识方方面面的的学学习习经常常组组织织护护士士学学习习新新知知识识、、新新业业务务、、新新技技术术，，并并定定期期对对他他们们进进行行理理论论、、监监护护水水平平、、护护理理技技能能、、应应急急能能力力考考核核新生生儿儿科科医医疗疗护护理理风风险险环环节节丢失失婴婴儿儿、、抱抱错错婴婴儿儿（（未未进进行行身身份份识识别别））烫伤伤、、坠坠地地误吸吸窒窒息息静脉脉输输液液部部位位渗渗漏漏及及坏坏死死用药药错错误误院内内感感染染皮肤肤损损伤伤基础础护护理理问问题题病情情观观察察不不及及时时护理理文文件件书书写写等等一.丢丢失失患患儿儿加强强责责任任心心注意意消消防防通通道道的的安安全全对陌陌生生人人员员的的警警觉觉二.抱抱错错患患儿儿入院院时时作作好好手手记记、、脚脚记记严格格三三查查七七对对制制度度：：姓名名、、登登记记号号外出出检检查查时时注注意意查查对对注意意出出院院查查对对三.烫烫伤伤发生生环环节节：：新生生儿儿沐沐浴浴热水水袋袋保保暖暖带有有加加热热的的仪仪器器设设备备：：暖箱箱、、光光疗疗箱箱、、呼呼吸吸机机等等注意意温温度度控控制制、、监监测测仪仪器器设设备备的的使使用用四.坠坠地地注意意入入院院时时放放入入床床上上体体检检沐浴浴时时磅体体重重时时输液液时时凡是是在在操操作作台台上上必必须须有有医医护护人人员员在在旁旁五.呛呛奶奶窒窒息息容易易发发生生呛呛奶奶：：早产产儿儿、、新新生生儿儿肺肺炎炎、、各各种种危危重重新新生生儿儿如如新新生生儿儿窒窒息息、、严严重重败败血血症症、、重重度度新新生生儿儿高高胆胆红红素素血血症症、、颅颅内内出出血血、、脑脑发发育育不不良良、、各各种种畸畸形形如如唇唇裂裂、、腭腭裂裂、、气气管管食食管管瘘瘘、、喉喉软软骨骨发发育育不不良良等等临床床症症状状：：呛奶奶、、发发绀绀、、呼呼吸吸、、SPO2、、心心率率改改变变。。呛奶奶窒窒息息——胃食食管管返返流流由于于全全身身或或局局部部原原因因引引起起下下端端食食管管括括约约肌肌功功能能不不全全，，胃胃内内容容物物返返流流入入食食管管的的一一种种常常见见临临床床表表现现。。易易发发生生于于新新生生儿儿期期，，尤尤其其是是早产产儿儿，，轻轻度度返返流流发发病病率率可可达达80%～～85%。。40%的的正正常常新新生生儿儿亦亦可可发发生生。。临床床表表现现为为呕呕吐吐、、体体重重不不增增或或营营养养不不良良、、食食管管炎炎（（烦烦躁躁不不安安、、拒拒食食、、呕呕血血、、便便血血））、、窒窒息息、、呼呼吸吸暂暂停停等等。。鼻饲饲管管喂喂养养——防止止呛呛奶奶窒窒息息喂养养前前确确认认胃胃管管在在胃胃内内。。确认认胃胃管管在在胃胃内内的的方方法法有有哪哪些些？？呛奶奶窒窒息息的的预预防防、、观观察察胃食食管管返返流流处处理理————体体位位治治疗疗（（直直立立位位或或头头抬抬高高30°°俯俯卧卧位位、、头头抬抬高高50°°仰仰卧卧位位））、、饮饮食食疗疗法法（（少少食食多多餐餐））或或药药物物治治疗疗（（吗吗丁丁啉啉））呕吐吐、、口口鼻鼻腔腔有有奶奶汁汁溢溢出出、、颜颜面面及及全全身身皮皮肤肤颜颜色色改改变变(发发绀绀））、、SPO2下下降降低低于于85%、、甚甚至至呼呼吸吸暂暂停停（（呼呼吸吸、、心心率率改改变变））。。呛奶奶窒窒息息的的处处理理保持持呼呼吸吸道道通通畅畅——清清理理口口鼻鼻腔腔奶奶汁汁及及分分泌泌物物。。给氧氧——鼻鼻导导管管、、头头罩罩、、面面罩罩复复苏苏气气囊囊、、气气管管插插管管球球囊囊加加压压给给氧氧或或CPAP、、呼呼吸吸机机机机械械通通气气。。心率率低低于于60——80次次/分分时时给给予予心心脏脏按按压压或或复复苏苏药药物物如如肾肾上上腺腺素素等等。。六.输输液液部部位位肿肿胀胀后果果特殊殊药药物物：：10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙、、甘露露醇醇、、脂肪肪乳乳剂剂、、碳碳酸酸氢氢钠钠、、多巴巴胺胺、、氨氨基基酸酸、、抗抗生生素素等等六.输输液液部部位位肿肿胀胀对策策：：加强强观观察察及及巡巡视视及时时更更换换输输液液部部位位局部部肿肿胀胀的的处处理理：：硫酸酸镁镁湿湿敷敷封闭闭疗疗法法（（玻玻璃璃酸酸酶酶封封闭闭））七.加错错药药物物或或药药物物计计算算剂剂量量错错误误医嘱嘱错错误误或或执执行行医医嘱嘱时时出出现现错错误误措施施：：1.培培训训医医护护人人员员（（新新生生儿儿用用药药按按公公斤斤体体重重计计算算））2.护护士士在在用用药药前前应应认认真真审审核核医医嘱嘱确确认认正正确确后后执执行行。。3.特特别别关关注注高高危危或或高高风风险险药药物物如如氮氮茶茶碱碱、、苯苯巴巴比比妥妥钠钠、、安安定定等等，，必必须须精精确确计计算算剂剂量量。。4.严严格格查查对对制制度度（（双双人人查查对对签签字字））。。七.加错错药药物物或或药药物物计计算算剂剂量量错错误误氨茶茶碱碱250mg/10ml,5mg=?ml鲁米米那那首次次负负荷荷量量：：15-20mg/kgiv维持持量量：：5mg/kg/次次q12hiv安定次次po/iv八.院院内内感感染染易感感因因素素：：新生生儿儿的的免免疫疫防防疫疫能能力力低低下下。。非非特特异异性性免免疫疫：：机机械械屏屏障障差差（（皮皮肤肤黏黏膜膜、、血血脑脑屏屏障障、、网网状状内内皮皮的的机机械械过过滤滤作作用用差差））；；吞吞噬噬细细胞胞及及化化学学因因子子少少。。特特异异性性免免疫疫功功能能不不健健全全。。八.院院内内感感染染外部部因因素素医护护人人员员手手卫卫生生状状况况接触触新新生生儿儿的的医医疗疗环环境境接触触新新生生儿儿的的生生活活物物品品接触触新新生生儿儿的的医医疗疗器器械械新生生儿儿容容易易发发生生的的医医院院感感染染消化化道道：：鹅鹅口口疮疮、、感感染染性性腹腹泻泻（（轮轮状状病病毒毒肠肠炎炎））呼吸吸道道：：上上呼呼吸吸道道下呼呼吸吸道道（（呼呼吸吸机机相相关关性性肺肺炎炎））皮肤肤黏黏膜膜感感染染：：结结膜膜炎炎、、脓脓疱疱疮疮等等。。血源源性性感感染染：：败败血血症症、、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎新生儿儿室容容易发发生医医院感感染爆爆发流流行大肠杆杆菌、、鼠伤伤寒杆杆菌、、克雷伯伯肺炎炎杆菌菌、金黄色色葡萄萄球菌菌、A组B溶血血性链链球菌菌、B溶血血性链链球菌菌以及及科萨萨奇病病毒等等。目前国国内医医院感感染现现状医院感感染的的病原体体90％为为条件件致病病菌，可以以引起起外源源性感感染或或内源源性感感染。。如：军军团菌菌通过过空调调机、、水塔塔、淋淋浴喷喷头产产生的的气溶溶胶而而引起起呼吸吸道感感染；；凝固酶酶阴性性葡萄萄球菌菌产生生粘质质，加加强了了对塑塑料和和光滑滑表面面的粘粘附力力，成成为人人工植植人物物感染染的常常见菌菌株；；目前国国内医医院感感染现现状在感染染途径径方面面，大大多数数病原原体的的传播播依赖赖于环环境中中媒介介物的的携带带和传传递，，侵人人人体体的某某一部部位进进行定定植而而造成成感染染。在在医院院中，，外源源性微微生物物传播播给宿宿主的的方式式通常常可分分为接触传传播、、飞沫沫传播播、空空气传传播、、共同同媒介介传播播、生生物媒媒介传传播等，随随着介介人性性诊疗疗技术术的发发展和和广泛泛应用用，如如：内内镜检检查、、活检检、导导管技技术、、机械械通气气以及及手术术等，，都增增加了了感染染的危危险性性，污污染的的物品品或者者材料料直接接进入入人体体组织织或者者器官官也可可以引引起感感染。。医院感感染是是可以以预防防和控控制的的！通过控制感感染源源、切切断传传播途途径、、保护护易感感人群群等措施施，可可以大大大降降低发发生医医院感感染的的危险险性，，有效效预防防和控控制医医院感感染（（1/3的的感染染是可可以预预防的的）。。尤其不不能发发生医医院感感染的的爆发发流行行！医院感感染的的防控控____具体措措施医务人人员手手卫生生严格执执行各各项无无菌技技术操操作规范诊诊疗物物品及及医疗疗器械械的消消毒空气及及环境境消毒毒（物物体表表面））合理使使用抗抗生素素加强医医疗废废物的的管理理强调手手卫生生“HandHygieneistheSINGLEmostimportantpracticetopreventingnosocomialinfections”医院感感染的的防控控____洗手通过手手的医医院感感染占占7-10%，每年年死亡亡7000人。医医务人人员在在院内内实施施每一一项操操作时时都是是通过过手来来完成成的。。医院院感染染的传传播途途径以以接触传传播为常见见,其其中手手是最最重要要的传传播媒媒介。。因此此，洗手是是控制制医院院感染染最简简单、、最有有效的的方法法。连续操操作——快速速手消消毒液液复方新新洁灵灵消毒毒液（（喷雾雾型））主要有有效成成份：：苯扎扎溴铵铵、乙乙醇。。可杀灭灭金黄黄色葡葡萄球球菌、、大肠肠杆菌菌和白白色念念株菌菌。爱护佳佳（免免洗手手消毒毒液））主要有有效成成份：：葡萄萄糖酸酸氯己己定、、乙醇醇。可杀灭灭肠道道致病病菌、、化脓脓性球球菌等等。消毒液液擦拭物物体表表面及及浸泡泡消毒毒等常用的的高效效消毒毒剂(二氯氯异氰氰尿酸酸钠)有效氯氯为500PPm/L可杀肠肠道致致病菌菌灭、、化脓脓性球球菌细菌芽芽孢及及灭活活病毒毒等。。医院感感染的的防控控———复苏气气囊的的消毒毒医院感感染的的防控控———暖箱的的消毒毒医院感感染的的防控控———生活物物品的消毒毒新生儿儿科应应注意意生活活物品品的消消毒。。包括括接触触新生生儿的的衣服服、被被褥、、浴巾巾、小小毛巾巾和奶奶瓶、、奶嘴嘴用后后及时时清洗洗并高高压消消毒。。医院感感染的的防控控———环境的消毒毒空气及及环境境消毒毒（物物体表表面））医疗环环境空空气消消毒在在控制制医源源性感感染中中起着着举足足轻重重的作作用。。国内近近年来来使用用的物物理消消毒方方法有有:通风、、紫外线线消毒毒、空空气过过滤技技术、、等离离子空空气净净化技技术、、纳米米光催催化材材料等等。化学方方法有有:臭臭氧氧、甲甲醛、、过氧氧乙酸酸、二二氧化化氯等等。有有条条件的的可用用动态循循环风风空气气消毒毒器进行空空气消消毒,层层流病病房除除菌净净化效效果更更佳;选选用有有效的的消毒毒液擦擦拭台台面,及及时拖拖地等等。污污染区区应随随时处处理。。关于肺肺炎克克雷伯伯氏菌菌流行病病学广泛存存在于于自然然界水水、土土壤和和谷物物中以以及正正常人人的呼呼吸道道、肠肠道中中，为为条件致致病菌菌易引起起下呼吸吸道感感染及败血症症极易引引起医源性性的传传播对多数抗抗生素易易产生耐药性关于肺炎炎克雷伯伯氏菌感染途径径患儿专用用区域暖箱的周周边、加加湿槽、、身上的的各种导导管感应应器、湿湿化瓶中中的水（（氧气瓶瓶，CPAP及及呼吸机机）、床床单、尿尿布、患患儿专用用浴液、、患儿的的皮肤、、患儿奶奶瓶、雾雾化器、、球囊面面罩等。。关于肺炎炎克雷伯伯氏菌感染途径径公共区域域病历本、、推车、、听诊器器、体温温计、水水龙头、、垃圾筒筒、窗帘帘、微波波炉、电电磁炉、、医护人人员用洗洗手液等等;医护护人员的的双手、、鼻前庭庭等。新生儿的的易感因因素早产使用广谱谱抗生素素机械通气气侵入性操操作静脉高营营养住院时间间长NICU肺炎克克雷伯菌菌院感临临床分析析有报道：：肺炎克克雷伯菌菌医院感感染发生生率为2.05%，其其中早产产儿占80.64%。。发病高危危因素为为：早产产/低体体重、有有创性操操作、使使用广谱谱抗生素素、静脉脉营养及及住院时时间长等等。肺炎克雷雷伯菌败败血症临临床特点点：起病病晚、易易侵犯早早产儿特特别是VLBWI、高高度耐药药、易暴暴发流行行等。NICU肺炎克克雷伯菌菌医院感感染临床床分析常见临床床表现为为：拒奶、发发热、呼呼吸窘迫迫、呼吸吸暂停、、腹胀、、黄疸、、休克及及出血倾倾向。常预后不不良。肺炎克雷雷伯菌是是NICU医院院感染的的重要致致病菌，，一旦发病病，病情情凶险、、病死率率高。主要并发发症：感感染性休休克、化化脓性脑脑膜炎、、坏死性性小肠结结肠炎等等。及时隔离离感染病病儿早隔离、早治疗疗感染病病儿医护人员员接触感感染病儿儿应该使使用隔离离衣。医院感染染控制小小结任一诊疗疗环节、、任一操操作人员员的疏忽忽，均有有可能导导致新生生儿发生生医院感感染或感感染暴发发。手卫生差差配奶操作作污染或或喂奶环环节污染染沐浴过程程交叉或或沐浴用用品污染染未及时隔隔离感染染病儿（（不主张张床旁隔隔离）各项技术术操作未未遵守无无菌环节节等。九.皮皮肤损伤伤光疗时输液剃头头时输液时头头皮针被被抓落床上遗留留物品撕胶布时时…..十.基础础护理不不扎实引引起的问问题臀红尿布皮炎炎皮肤糜烂烂十一、病情变化化未及时时发现措施：要要求医护护人员加加强对病病儿的巡巡视(高高危儿护护理常规规：对每每一患儿儿的巡视视间隔时时间为5—10分钟），，密切观观察病情情变化，，发现有有异常情