房颤的治疗策略

心房颤动的治疗策略福建省立医院陈林定义心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速型心律失常。分类房颤类型：1、发作持续7天，或不足7天，多数在24小时以内2、发作通常持续超过7天3、转复失败或没有尝试过转复4、阵发性和持续性房颤可能是反复发作性的。首次发现阵发性1、4（能自行终止）持续性2、4（不能自行终止）永久性3某些临床情况下（有症状患者、预激综合症患者或评估治疗的有效性方面），房颤发作持续>30s，可以有重要意义。孤立性房颤:一般指没有临床或超声心动图检查发现心肺疾患的年轻患者（<60岁）。就血栓栓塞和死亡率而言，这些患者的预后较好。非瓣膜病性房颤：界定标准为无风湿性二尖瓣疾病或心脏换瓣术后发生的心律失常。流行病学临床最为常见的一种心律失常，约占所有心律失常住院患者的1/3。约有220万美国人和450万欧盟人患阵发性或持续性房颤患病率约占总人口的0.4～1％，随年龄的增长而增加男性较高，平均年龄75岁，70％是65～85岁

——2006年ACC/AHA房颤治疗指南预后增加了卒中、心衰和全因死亡率的长期危险性，特别是女性患者；房颤患者死亡率是窦性心律患者的2倍，与基础心脏病严重相关；非瓣膜病房颤患者缺血性卒中年发生率5％，是无房颤患者的2～7倍；Fragmingham研究中，房颤引发的年卒中风险由50～59岁患者的1.5％，增至80～89岁患者的23.5％。

治疗策略的选择节律控制还是室率控制?传统观点及策略

公认的房颤治疗策略主要包括：①针对房颤发生的病因或诱因进行治疗；②恢复并维持窦性心律（称之为“节律控制”）；③控制房颤时心室率（称之为“室率控制”）④抗凝治疗预防动脉血栓栓塞事件。节律控制的优点显而易见，国内外大多学者都曾经主张首选节律控制的观点。但是……?现有的临床证证据？几个大规模临临床研究结果果不得不使心心内科医生对对心房颤动患患者节律控制制与心室率控控制的认识有有了进一步的的思考。介绍七个临床床研究这几项临床研研究均将房颤颤患者随机分分为节律控制制组与心室率率控制组，分分别对患者的的总死亡率、、缺血性卒中中、出血、血血栓栓塞发生生率、生活质质量等方面进进行了详细的的分析评价。。PIAF研究究是第一个来比比较心率控制制与心律控制制作为阵发性性房颤患者基基础治疗措施施的前瞻性随随机试验。本本研究由德国国21家医学学中心参与目目的是比较心心室率控制和和节律控制对对患者症状及及生活质量的的影响。共入入选252例例患者随机分分为心室率控控制组（125例）和节节律控制组（（127例）），随访一年年。心室率控控制组以硫氮氮卓酮为一线线药物，节律律控制组以胺胺碘酮维持窦窦律。结果表表明无论是症症状或生活质质量在两组中中无差别，运运动耐量在节节律控制组好好于心室率控控制组，而节节律控制组却却有更多的住住院次数。RACE研究究该研究是在荷荷兰进行的多多中心临床试试验，前后共共入选522例持续性房房颤患者随机机分为上述两两组，电复律律组以抗心律律失常药维持持窦律。平均均随访2.3年，心室率率控制组太多多数患者为房房颤心律，在在节律控制组组半数保持窦窦性心律。研研究结果显示示主要终点事事件（死亡及及严重心血管管事件）发生生在心室率控控制组(256例)为17.2％，，节律控制组组（266例例）为22.6％；两组组间差异无统统计学意义。。心血管死亡亡率心室率控控制组7.0％，节律控控制组6.7％；心衰事事件心室率控控制组35％％，节律控制制组45%；；出血并发症症心室率控制制组4.7％％，节律控制制组3.49%而在高血血压合并房颤颤行复律患者者其总死亡率率、血栓栓塞塞及其它并发发症明显高于于心室率控制制组(13%vs.19%)。STAF试验验本研究为在德德国进行的多多中心前瞻性性随机研究，，入选对象为为持续性房颤颤患者200例，随机分分为心率控制制组和节律控控制。一级终终点事件为任任何原因的死死亡、脑血管管事件、心肺肺复苏及体循循环栓塞。平平均随访19.6＋／一一8.9个月月，其发生19例次终点点事件，分别别有9例次在在节律控制组组(9/100;5.54%/year)，，10例次在在心室率控制制组(10/100；6.09%/year；；p＝0.99)。第二二终点事件（（晕厥、出血血、心衰加重重及生活质量量）两组间无无差别。唯一一的差别是住住院时间，节节律控制组更更长，原因是是需反复转律律和应用及调调整抗心律失失常药PAF11试验：：这是一个多多中心前瞻瞻性随机研研究，由意意大利10个医学中中心参加，，共入选137例房房颤患者，，在行房室室交界区阻阻断加起搏搏治疗术（（AbL+PM）后后随机分成成两组：一一组术后不不用任何药药物（69例）为心心室率控制制组，另一一组使用胺胺碘酮、心心律平、索索他洛尔等等转复及维维持窦律（（68例））为节律控控制组随访访12-24（平均均16土4）个月。。药物组房房颤的发生生减少57％(21%vs37%，P=0.02)。术后后12个月月后评价并并比较生活活质量、心心脏功能。。结果显示示节律控制制组有更多多的心衰发发作次数及及住院次数数。随访过过程中40例患者发发生了慢性性房颤，97例保持持窦律，但但生活质量量、心脏功功能等指标标均无差别别（P=0.05））。该研究究提示常规规抗心律失失常药能降降低AbL+PM术术后及慢性性房颤的发发生率，但但AbL+PM术后后心室率得得到满意控控制后，即即使发生房房颤也与患患者生活质质量、心脏脏功能状态态无关。HOTCAFE研研究该研究入选选205例例阵发性房房颤患者，，平均年龄龄60.8＋／一11.2岁岁，随机分分为节律控控制组（101例））和心率控控制组(104例)，平均随随访1.7＋／一0.4年。。节律控制制组的转律律并维持窦窦律所选药药物为地尔尔硫卓、普普罗帕酮、、索它洛尔尔、胺碘酮酮，对于有有快速房颤颤发作拒绝绝药物转律律病例，选选用电转律律或消融房房室结并植植入起搏器器的方法。。实验结束束时，节律律控制组、、63.5%的病例例仍旧维持持窦律，主主要终点事事件，如死死亡、血栓栓栓塞、严严重的出血血事件二组组间无显著著性差异（（p>0.71）。。节律控制制组的住院院率明显高高于心率控控制组（p＜0.001），，NYHA心功能分分级二组均均升高，仅仅在节律控控制组运动动耐量的水水平提高(p＜0．．001）），且左室室缩短分数数降低（p＜0.01）。METAANALYSIS研究一项截止于于2004年9月的的关子房颤颤转律治疗疗与控制心心室率治疗疗的荟萃分分析研究显显示：荟萃萃分析AFFIRM,RACE，STAF，，PIAF以及HOTCAFE五项研研究共5239例房房颤病例，，分析死亡亡和缺血性性卒中的联联合终点、、严重的出出血事件、、血栓栓塞塞的组间差差异。随访访时间为1-3.5年，心率率控制组死死亡和缺血血性卒中联联合终点事事件的发生生率低于节节律控制组组（P=0.02〕，出血血、血栓栓栓塞发生率率无组间差差异（p=0.28,p=0.90）。上上述指标在在五项各自自独立的研研究中亦无无显著性差差异(p>0.1)。AFFIRM试试验验这是是2002年年发发表表于于新新英英格格兰兰杂杂志志的的目目前前认认为为是是最最重重要要的的一一项项关关于于房房颤颤治治疗疗的的大大规规模模多多中中心心随随机机对对照照临临床床研研究究。。为为开开放放的的随随机机临临床床试试验验，，由由北北美美地地区区（（美美国国及及加加拿拿大大））共共213家家医医疗疗中中心心共共同同参参与与。。旨旨在在对对比比对对心心房房颤颤动动治治疗疗的的两两个个策策略略——复复律律／／维维持持窦窦性性心心律律和和保保持持心心房房颤颤动动／／减减慢慢心心室室率率，，都都同同时时用用华华法法林林抗抗凝凝对对预预后后终终点点的的影影响响。。控控制制心心率率组组采采用用地地高高辛辛、、ββ受受体体阻阻滞滞剂剂或或钙钙拮拮抗抗剂剂等等药药物物，，控控制制心心律律组组主主要要采采用用电电复复律律和和抗抗心心律律失失常常药药物物治治疗疗来来维维持持窦窦性性心心律律，，后后者者包包括括胺胺碘碘酮酮（（39%）），，索索他他洛洛尔尔（（33％％）），，和和普普罗罗帕帕酮酮（（10%））。。治治疗疗主主要要终终点点为为总总死死亡亡率率。。联联合合的的次次要要终终点点包包括括死死亡亡，，致致残残性性脑脑卒卒中中，，严严重重出出血血或或心心脏脏骤骤停停。。入入选选患患者者的的临临床床特特征征：：阵阵发发或或持持续续性性心心房房颤颤动动，，同同时时具具有有1个个或或多多个个脑脑卒卒中中或或死死亡亡的的高高危危因因素素。。患患者者被被随随机机分分别别接接受受心心室室率率控控制制或或心心律律控控制制。。AFFIRM的主要结果果：共入组4060例患患者，平均随随访3.5年年（2-6年年），平均年年龄69.7士9.0岁岁。两组的基基线临床特征征无明显差别别。在心律控控制组的窦性性心律比率高高，1年、3年和5年时时分别为82.4%、73.3%和和62.6%。而在心室室率控制组窦窦性心律的比比率在1年、、3年和5年年分别为42.9%,38.5%和34.6%,高于预预期的情况，，这可能由于于两组都有部部分患者为阵阵发性心房颤颤动，阵发性性心房颤动维维持窦性心律律的可能性大大于持续性心心房颤动，并并常可自行恢恢复窦性心律律。两组的华华法林使用比比率均高，心心室率控制组组85-95%，心律控控制组在5年年时70%。。研究期间，心心律控制和心心室率控制组组分别死亡356例和306例。总总存活率在1、3和5年年，心律控制制组为96%、87%和和76%，在在心室率控制制组为96%、89%和和79%,虽虽然在统计计学上无明显显性差异，但但在头1.5年后，存活活率出现有利利于心室率控控制组的趋势势（P=0.08）。心律控控制组死亡率率高且有较强强的增高趋势势（死亡人数数分别为353vs.302，，p=0.06）既不能用用不良心律失失常事件，也也不能用原发发心脏事件解解释。联合的的次要终点两两组间无显著著差异(P=0.33)。功能能状态或生活活质量组间无无差异，脑卒卒中发生率分分别为53％％和73％，，仍以节律控控制组有增高高趋势但二者者间差异无显显著性。心心律控制组需需住院的情况况明显多于心心室率控制组组（80.1%比73%,P<0.001））。在年龄》》65岁的病病人，无充血血性心力衰竭竭史的病人和和冠心病患者者,心律控控制组的死亡亡多于心室率率控制组。治疗策策略的的选择择治疗原原则1．目目标房颤的的治疗疗目标标包括括：寻寻找和和纠正正诱因因与病病因，，室率率控制制、预预防血血栓栓栓塞并并发症症和恢恢复窦窦性心心律（（节律律控制制）。。室率率控制制策略略是不不尝试试恢复复或维维持窦窦性心心律，，通过过药物物治疗疗的方方法使使室率率控制制在一一定的的范围围内。。节律律控制制的目目的为为恢复复或维维持窦窦性心心律。。有时时根据据患者者的病病情采采取的的策略略不一一定成成功，，需要要采取取另一一种方方法。。但无无论是是室率率控制制还是是节律律控制制，必必须高高度关关注患患者的的血栓栓栓塞塞风险险，应应根据据脑卒卒中的的危险险分层层选择择血栓栓栓塞塞预防防策略略。2．．节节律律控控制制和和室室率率控控制制的的选选择择应个个体体化化的的选选择择有有症症状状的的房房颤颤患患者者的的治治疗疗方方式式。。在在选选择择节节律律控控制制和和室室率率控控制制策策略略时时需需要要考考虑虑以以下下因因素素：：（1）房房颤的类类型和持持续时间间；（2）症症状的严严重程度度;（3）伴伴随的心心血管疾疾病；（4）年年龄；（5）其其他疾病病；目前的共共识对于持续续了数周周的有症症状的房房颤患者者，首先先采取的的治疗是是抗凝和和室率控控制，之之后的目目标是恢恢复窦性性心律。。考虑转转复心律律时，若若房颤的的持续时时间不详详或超过过48小小时，应应进行抗抗凝治疗疗。若室室率控制制不能有有效缓解解症状，，建议恢恢复窦性性心律。。若房颤颤导致血血液动力力学恶化化，应及及时恢复复和维持持窦性心心律。老老年人可可选用室室率控制制改善症症状从理论上上讲，节节律控制制优于室室率控制制，但尚尚无明确确的证据据显示二二者在死死亡率方方面有差差别。有有可能是是目前应应用的抗抗心律失失常药物物的效果果欠佳。。目前认认为，基基础心脏脏病病变变轻、年年轻的有有症状的的房颤患患者采用用抗心律律失常药药物或非非药物治治疗方法法转复房房颤有益益。下列房颤颤患者推推荐采用用室率控控制①无无特殊理理由必须须转复为为窦性心心律的无无症状性性房颤患患者；②对对于房颤颤已持续续几年的的患者，，即使转转复为窦窦性心律律后，也也很难维维持窦性性心律；；③用用抗心律律失常药药物转复复和维持持窦性心心律的风风险大于于房颤本本身风险险的患者者；④对对于老龄龄（大于于65岁岁）或心心脏器质质性疾病病（包括括冠心病病、二尖尖瓣狭窄窄、左房房内径大大于55mm））病因未未纠正的的患者，，室率控控制与节节律控制制一样有有效。从生理学学的角度度来看，，节律控控制要优优先。多多数学者者相信节节律控制制可以改改善血液液动力学学并减少少栓塞并并发症，，但由于于缺乏安安全有效效的抗心心律失常常药物，，长期服服用现有有的抗心心律失常常药物有有很大的的副作用用且有很很高的房房颤复发发率，出出现了较较多的并并发症甚甚至碎死死。换言言之，窦窦性心律律确优于于心房颤颤动，但但为维持持窦性心心律而使使用的抗抗心律失失常药物物的不良良反应中中和（或或）抵消消了窦性性心律的的优势。。治疗复律和窦窦律维持持心率控制制抗凝治疗疗心律转复复心律转复复治疗I类建议应用用氟卡胺胺、多非非利特、、普罗帕帕酮或依依布利特特对房颤颤转复（（A）IIa类类1、房颤颤转复可可以选择择胺碘酮酮（A））2、没有有窦房结结或房室室结功能能障碍、、束支传传导阻滞滞、QT间期延延长、Brugada综合症症或器质质性心脏脏病患者者，如果果既往住住院治疗疗有效，，那么可可以在院院外单次次大剂量量应用普普罗帕酮酮或氟卡卡胺。开开始用AAD之之前，应应当用BBs或或非二氢氢吡啶类类CCB，预防防发生快快速房室室传导。。（C））3、非必须快快速转复的阵阵发或持续性性房颤患者，，门诊应用胺胺碘酮有益（（C）心律转复治疗疗IIb类房颤转复可以以考虑奎尼丁丁或普鲁卡因因胺，但有效效性不明确。。（C）III类房颤转复时应应用地高辛和和索他洛尔，，可能有害，，不建议使用用（A）7天及7天天以内的房房颤药物转复复推荐方案药物给药途径推推荐类别证证据力度已证实有效的的药物多非利特口口服IA氟卡尼口口服服或静脉IA依布利特静静脉IA普罗帕酮口口服或或静脉IA胺碘酮口口服服或静脉IIaA疗效较差或研研究较少的药药物丙吡胺静静脉脉IIbB普鲁卡因胺静静脉IIbB奎尼丁口口服IIbB不应该使用用地高辛口口服或或静脉IIIA索他洛尔口口服或静静脉IIIA持续时间超超过7天天的房颤颤药物转复复推荐方案案药物给药途径推推荐荐类别证证据力力度已证实有效效的药物多非利特口口服IA胺碘酮口口服或或静脉IIaA依布利特静静脉IIaA疗效较差或或研究较少少丙吡胺静静脉IbB氟卡尼口口服IIbB普鲁卡因胺胺静静脉IIbC普罗帕酮口口服或静静脉IIbB奎尼丁口口服IIbB不应该使用用索他洛尔口口服或静静脉IIIB地高辛口口服或或静脉IIIB胺碘酮房颤复律中中的有效药药物胺碘酮负荷荷量治疗（（3～7mg/d））的有效率率从34％％～69％％不等，而而负荷量后后持续静脉脉滴注（900～3000mg/d））方法的有有效率为55％～99％。普罗帕酮安慰剂对照照试验证明明，口服或或静脉应用用对近期发发生的房颤颤有效；应用于器质质性心脏病病患者时如如何调整剂剂量，现有有资料证据据不充分，，因此应慎慎用或勿用用；充血性心衰衰或严重阻阻塞性肺病病患者应禁禁用。地高辛疗效差或尚尚在研究中中的药物一般而言，，地高辛对对新发生的的房颤转复复并不比安安慰剂更有有效。主要用于控控制持续性性房颤患者者的心率，，尚未充分分评估它的的其它作用用。索他洛尔疗效差或尚尚在研究中中的药物维持窦性心心律相对有有效，无论论口服和静静脉给药，，未发现有有转复新近近发生的房房颤或持续续性房颤的的作用。可以有效控控制心室率率，对房颤颤耐受良好好的某些患患者，可以以尝试口服服并观察疗疗效。副作用主要要包括QT间期延长长所致尖扭扭。心率控制控制标准心室率的控控制标准随随患者年龄龄而改变。。一般认为为安静状态态下心室率率在60～～80次/min，，中等运动动心室率波波动在90～115次/min时，，心率控制制满意。药物控制心心率I类(1)持持续或持久久性AF，，建议测定定休息和运运动过程中中的心率反反应，并且且应用药物物（多数应应用BBs或非二氢氢吡啶类CCB））将心室率率控制到生生理范围。。（B）(2)无无房室旁道道的患者，，建议紧急急状况下静静脉给予BB、非二二氢吡啶类类CCB减减慢房颤的的心室率，，如果伴低低血压或心心衰，要小小心。（B）药物控制心心率(3)HF者，如如果不合并并旁道，可可静注地高高辛或胺碘碘酮。（（B）(4)地地高辛可以以有效控制制静息状态态下房颤患患者的心室室率，适用用于心衰、、左心室功功能障碍或或习惯久坐坐的房颤患患者。(C)药物控制心心率IIa类(1)地地高辛联合合应用BBs或非二二氢吡啶类类CCB控控制静息和和运动时心心室率，选选药应遵循循个体化原原则，避免免心动过缓缓(B)(2)药药物控制不不满意，采采取房室结结或旁道消消融(B)(3)静静注胺碘酮酮控制HR，用于其其他方法无无效或有禁禁忌症者(B)(4)存存在房室旁旁道传导的的房颤患者者，如果血血流动力学学稳定，没没有必要性性直流电复复律，可以以静注普酰酰胺或依布布利特转成成窦律(B)药物控制心心率IIb类(1)BBs、非非二氢吡啶啶类CCB、地高辛辛单用或合合用控制静静息和运动动HR不满满意，口服服胺碘酮有有助于控制制心室率(2)存存在在房房室室旁旁道道传传导导的的房房颤颤患患者者，，如如果果血血流流动动力力学学稳稳定定，，可可以以静静注注胺胺碘碘酮酮、、普普酰酰胺胺、、丙丙吡吡胺胺、、依依布布利利特特（（C））(3)药药物物不不能能控控制制心心室室率率或或怀怀疑疑心心动动过过速速引引起起心心肌肌病病时时，，可可以以考考虑虑AVN消消融融，，控控制制心心室室率率(C)药物物控控制制心心率率III类类(1)阵阵发发性性房房颤颤患患者者，，不不应应当当单单用用洋洋地地黄黄控控制制心心室室率率(B)(2)无无既既往往药药物物治治疗疗史史，，不不应应当当直直接接采采用用AVN消消融融（（C））(3)合合并并失失代代偿偿性性心心衰衰的的房房颤颤患患者者，，不不建建议议应应用用非非二二氢氢吡吡啶啶类类CCB(4)AF+预预激激患患者者，，静静脉脉应应用用洋洋地地黄黄类类或或非非二二氢氢吡吡啶啶类类CCB可可以以导导致致快快速速的的心心室室反反应应，，不不建建议议应应用用。。β受受体体阻阻滞滞剂剂是控控制制心心室室率率最最有有效效的的药药物物，，可可以以使使70％％的的患患者者达达到到目目标标心心率率，，而而非非二二氢氢吡吡啶啶类类CCB的的达达标标率率为为54％％。。在在射射血血分分数数降降低低的的心心衰衰患患者者，，开开始始时时应应谨谨慎慎使使用用。。非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙通通道道拮拮抗抗剂剂主要要是是维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓，，是是仅仅有有的的能能提提高高生生活活质质量量和和运运动动耐耐量量的的药药物物。。地高辛静注地高高辛可以以降低静静息时房房颤的心心室率，，对于大大多数患患者，地地高辛的的起效时时间至少少60min。。地高辛对对心房颤颤动的转转复不比比安慰剂剂更有效效，甚至至可以导导致持续续心房颤颤动。交感神经经高度紧紧张是阵阵发性房房颤的促促发因素素，地高高辛对此此疗效欠欠佳。由于有更更为有效效的药物物，因此此地高辛辛不再作作为快速速控制房房颤的一一线药物物，仅用用于心衰衰或左心心室功能能不全以以及那些些活动很很少，没没必要控控制活动动时心率率的患者者。胺碘酮同时具有有抗交感感神经和和钙通道道拮抗活活性，抑抑制房室室传导，，可以有有效控制制房颤心心室率。。传统治疗疗无效的的快速房房颤的危危重患者者，对静静脉应用用胺碘酮酮的耐受受良好，，当传统统治疗对对心室率率控制不不佳时，，胺碘酮酮可以作作为一种种合理的的选择。。联合治疗疗要控制制活动动时心心室率率，应应当在在使用用地高高辛的的基础础上加加用其其他药药物。。地高辛辛联合合β受体阻阻滞剂剂，较较联合合钙通通道拮拮抗剂剂更有有效。。抗凝治治疗危险因因素高危因因素：：血栓栓栓塞塞病史史（卒卒中、、一过过性脑脑缺血血发作作或体体循环环栓塞塞）、、风湿湿性二二尖瓣瓣膜狭狭窄中危因因素：：≥75、、高血血压、、心衰衰、左左室功功能受受损（（EF≤35％％，缩缩短分分数<25％））、糖糖尿病病不确定定危险险因素素：65～～74岁、、女性性、冠冠脉疾疾病抗凝治疗建建议I类除非禁忌，，卒中高危危而没机械械性心脏瓣瓣膜者，应应当长期口口服VK拮拮抗剂，INR目标标值2.0～3.0。（A））具有多个中中危因素者者，建议使使用VK拮拮抗剂（B）开始治疗时时至少每周周检测一次次INR，，稳定后，，至少每月月一次。（（A）低危或口服服抗凝禁忌忌者，建议议应用阿司司匹林81～325mg/d替代VK拮抗剂。。（A）有机械心脏脏瓣膜者。。应当根据据瓣膜类型型确定抗凝凝目标值，，INR至至少2.5。（B））抗凝治疗建建议Ⅱa类对于仅具有有一项中危危因素的非非瓣膜性患患者的血栓栓一级预防防，可以应应用阿司匹匹林或VK拮抗剂，，根据对出出血并发症症、长期坚坚持安全服服药的可能能性所做的的评估和患患者意愿决决定。（A）具有不确定定危险因素素中的1项项或以上的的非瓣膜心心衰患者，，可以应用用阿司匹林林或VK拮拮抗剂。（（B）无机械瓣膜膜者，进行行有出血危危险的外科科和有创诊诊断性操作作时，可以以暂停使用用抗凝药一一周，而不不用肝素替替代（C））抗凝治疗建建议Ⅱb类年龄>75岁、出血血并发症危危险性高、、口服抗凝凝药物没有有明确禁忌忌且存在中中危因素而而不能耐受受常规抗凝凝治疗者，，以较低INR值（（1.6～～2.5））为目标，，作为缺血血性卒中和和体循环栓栓塞的一级级预防。（（C）因外科手术术中断口服服抗凝治疗疗一周以上上的高危人人群，应当当皮下注射射普通肝素素或LMW，但其有有效性尚无无定论（C）如果房颤患患者在抗凝凝强度保持持在INR2.0～～3.0的的治疗过程程中仍然发发生卒中，，则应当加加强抗凝强强度，使INR达到到3.0～～3.5,而不是加加用阿司匹匹林。（C）抗凝治疗建建议Ⅲ类年龄<60岁，没心心脏病和任任何血栓栓栓塞危险的的患者，不不建议长期期服用VK拮抗剂预预防卒中.（C）术后房颤颤术后房颤颤Ⅰ类(1)若若非禁忌忌，建议议心脏手手术患者者口服β受体阻滞滞剂治疗疗，预防防术后房房颤。（（A）(2)术术后发生生房颤的的患者，，建议应应用房室室结阻滞滞剂，控控制心率率。（B）术后房颤颤Ⅱa类(1)术术前应用用胺碘酮酮降低术术后患者者房颤的的发生率率，是术术后房颤颤高危患患者合适适的预防防性治疗疗。(2)术术后发生生房颤的的患者，，如同对对非手术术患者的的建议，，可以应应用伊布布利特、、胺碘酮酮等药物物复律或或直流电电复律恢恢复窦性性心律。。（B））(3)术后反反复发生或顽顽固性房颤的的患者，如同同对其他并发发房颤患者的的建议，可以以应用抗心律律失常药物维维持窦性心律律。（B）术后房房颤Ⅱa类类(4)术后后发生生房颤颤的患患者，，如同同对非非手术术患者者的建建议，，可以以用抗抗血栓栓药物物治疗疗。（（B））IIb类类(1)术后后有发发生房房颤危危险的的患者者，可可以考考虑预预防性性应用用索他他洛尔尔。（（B））术后房房颤的的治疗疗由于伴伴发疾疾病（（包括括肾上上腺素素能应应激反反应）），可可能难难以控控制术术后房房颤的的心室室率。。患者者血流流动力力学不不稳定定时，，短效效制剂剂尤其其有用用，但但是肾肾上腺腺素能能张力力增高高时，，地高高辛的的效果果较差差。这这种情情况下下静脉脉应用用胺碘碘酮，，可以以改善善血流流动力力学状状态。。症状明明显或或心率率控制制不良良时，，可以以与非非手术术患者者一样样，在在谨慎慎抗凝凝治疗疗下施施行心心脏复复律。。胺碘碘酮、、普鲁鲁卡因因胺等等药物物，可可以应应用于于转复复。非药物物治疗疗外科手手术消消融：：迷宫宫术、、双极极射频频导管消消融起搏抑抑制心心房颤颤动心房内内除颤颤器常用治治疗药药物相相互作作用华法林林增加作作用药药物阿司匹匹林、、地高高辛、、奎尼尼丁、、心得得安、、乙胺胺碘呋呋酮、、诺氟氟沙星星、氧氧氟沙沙星、、奥美美拉唑唑、克克拉霉霉素、、头孢孢氨苄苄、头头孢甲甲肟、、氟康康唑、、α及及β-干扰扰素、、维生生素A、维维生素素E。。罗红红霉素素、辛辛伐他他汀、、奎宁宁等巴巴比妥妥类、、卡马马西平平降低低作作用用双异异丙丙吡吡胺胺、、利利福福平平、、丙丙戌戌酸酸钠钠、、安安体体舒舒通通、、氯氯哌哌三三唑唑酮酮、、维维生生素素C。。可达达龙龙禁止止与与致致尖尖端端扭扭转转型型室室速速的的药药物物合合用用,电电解解质质紊紊乱乱纠纠正正后后才才可可使使用用；；与华华法法林林合合用用时时，，可可增增加加后后者者的的抗抗凝凝作作用用,需需监监测测INR，，调调整整剂剂量量；；与洋洋地地黄黄合合用用时时，，可可增增加加后后者者的的血血中中浓浓度度,必必要要时时洋洋地地黄黄减减半半量量服服用用；；与苯苯妥妥英英合合用用可可提提高高苯苯妥妥英英血血药药水水平平。。地高高辛辛与抗抗心心律律失失常常药药、、钙钙盐盐注注射射剂剂、、可可卡卡因因、、拟拟肾肾上上腺腺素素类类药药同同用用时时，，可可因因作作用用相相加加而而导导致致心心律律失失常常有严严重重或或完完全全性性房房室室传传导导阻阻滞滞且且伴伴正正常常血血钾钾者者的的应应用用洋洋地地黄黄患患者者不不应应同同时时应应用用钾钾盐盐β受受体体阻阻滞滞剂剂与与本本品品同同用用，，有有导导致致房房室室传传导导阻阻滞滞发发生生严严重重心心动动过过缓缓的的可可能能，，应应重重视视与维维拉拉帕帕米米、、地地尔尔硫硫卓卓、、胺胺碘碘酮酮合合用用，，由由于于降降低低肾肾及及全全身身对对地地高高辛辛的的清清除除率率而而提提高高其其血血药药浓浓度度，，可可引引起起严严重重心心动动过过缓缓普罗罗帕帕酮酮奎尼尼丁丁合合用用可可以以减减慢慢代代谢谢过过程程。。与局局麻麻药药合合用用增增加加中中枢枢神神经经系系统统副副作作用用的的发发生生。。普罗帕酮酮可以增增加血清清地高辛辛浓度，，并呈剂剂量依赖赖型。与普萘洛洛尔、美美托洛尔尔合用可可以显著著增加其其血浆浓浓度和清清除半衰衰期，而而对普罗罗帕酮没没有影响响。与华法令令合用时时可增加加华法令令血药浓浓度和凝凝血酶原原时间。。与西咪替替丁合用用可使普普罗帕酮酮血药稳稳态水平平提高，，但对其其电生理理参数没没有影响响。索他洛尔尔能使QT间期延延长，故故已知能能延长QT间期期的药物物如Ⅰ类类抗心律律失常药药、酚噻噻嗪类、、三环类类抗忧郁郁药、特特非那定定等不宜宜与本品品合用对地高辛辛血清浓浓度无明明显影响响，但两两者合用用引起致致心律失失常作用用较为常常见。与钙拮抗剂剂合用可产产生相加作作用导致低低血压，应应慎用与利血平、、胍乙啶及及其它有ββ—受体阻阻滞作用的的药物合用用可降低交交感神经张张力，导致致低血压和和严重心动动过缓，甚甚至昏厥。。与异丙肾上上腺素等ββ—受体激激动剂合用用时，可能能需要增加加用药剂量量。应用本品前前应作电解解质检查，，低血钾和和低血镁患患者应在纠纠正后再用用本品治疗疗谢谢9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。02:27:2002:27:2002:2712/24/20222:27:20AM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2202:27:2002:27Dec-2224-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。02:27:2002:27:2002:27Saturday,December24,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2202:27:2002:27:20December24,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。24十十二月20222:27:20上午午02:27:2012月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月222:27