循环系统常见疾病诊疗常规

循环系统常见疾病诊疗常规高血压高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。原发性高血压【病历采集】（1）血压升高的时间和水平；（2）以往高血压治疗的效果和副作用；（3）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；（4）家族史；（5）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；（6）体重状况、运动量、饮食状况；（7）其它药物服用史。【体格检查】1．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；2．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；3．行心、肺、腹部检查；4．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；5．必要行神经系统和眼底检查。【实验室检查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。【诊断】根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：1．若采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg。.2．凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。2．凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。3．老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。65岁以上：确定高血压SBP＞21.3Kpa(160mmHg)或DBP＞12.0Kpa(90mmHg)。单纯性收缩期高血压:SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg)。DBP＜12.0Kpa(90mmHg)【治疗原则】1．凡舒张压在90～100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。2．凡舒张压在观察4周未测得＞95mmHg者：药物+非药和治疗。3．降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。药物治疗简单的导向：1．以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选；2．血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；3．舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；4．血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主；5．难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。【疗效标准】1．血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。2．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。3．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。继发性高血压继发性高血压，又称症状性高血压，是指已有明确病因的高血压。【病史采集】1．高血压家族史。2．高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平。3．高血压类型（持续型或阵发型）。4．夜尿增多及周期性麻痹史。5．多汗、心悸，面色苍白史。6．尿痛、尿急及血尿史。7．贫血及浮肿史。8．高血压对不同类降压药的反应。9．避孕药服用史及性功能发育史。10．月经来潮史。【体格检查】1．立卧位血压测定。2．四肢血压及血管搏动。3．如有条件做24小时动态血压观察。4．体型、面色及四肢末梢温度。5．皮肤多毛及毛细血管情况。6．面部及下肢浮肿的有无。7．第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。8．心率及心脏杂音。9．血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝。10．眼底检查。【常规化验】1．血、尿常规。2．血清钾、钠、氯离子浓度。3．血清尿素氮及肌酐含量。4．血糖含量。5．血脂含量。其他辅助检查包括：常规心电图、超声心动图、核医学检查、普通X线检查、CT、MRI、心导管检查及血管造影。肾实质性高血压【诊断】1．临床特点：（1）有急、慢性肾炎病史。（2）浮肿，面部浮肿为主。（3）高血压，对一般降压药反应差。（4）贫血表现。（5）尿常规可见血尿、蛋白尿或颗粒管型等。（6）血清尿素氮和肌酐含量增高。（7）异常的眼底表现。2．有助于确定诊断的特殊检查：（1）腹部超声检查。（2）静脉肾盂造影。（3）腹部CT及MRI检查。（4）放射性核素肾功能显像。（5）肾穿刺及活检。【治疗】1．控制水盐摄入。2．降压治疗：降压药选择是选用对肾血流量影响不大的药物。根据病情选用利尿剂、β-阻滞剂、a-阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、小动脉直接扩张剂。3．透析治疗。4．外科手术治疗。【疗效标准】1．治愈：去除原发病，血压恢复至正常水平。如肾脏肿瘤引起的高血压，切除肿瘤后，血压恢复正常；肾盂积水所致高血压，去除梗阻后，血压恢复正常。2．好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准。3．未愈：未达到上述水准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。肾血管性高血压【诊断】1．临床特点：（1）患者一般较年轻，也可见于55岁以上突然发病的恶性或顽固性高血压患者。（2）病史短。（3）高血压发展迅速。（4）原为缓进型原发型高血压近期却急剧恶化。（5）上腹部正中或左右上腹部发生疼痛后，血压突然急剧升高。（6）既往有肾及肾周围组织外伤或与手术病史的高血压患者。（7）一般无高血压家族史。（8）药物疗效不满意。（9）血管杂音：约80%的患者于脐上部肋脊角处可闻及高调的收缩期或收缩及舒张双期杂音。约有50%的大动脉炎患者于颈部可闻及血管杂音。（10）四肢血压多不对称、差别大，有时呈无脉症。2．有助于诊断的辅助检查：（1）尿常规、血清K、Na、CL检查。（2）X线平片。（3）静脉肾盂造影。（4）放射性同位素肾图。（5）肾扫描术。（6）肌丙抗增压素试验。（7）血浆肾素活性（PRA）测定。（8）分肾功能测定。（9）肾动脉造影。（10）数字减影血管造影术（DSA）。根据本病的临床特点及辅助检查，一般可确诊为肾血管性高血压。但必须强调指出，仅动脉造影见肾动脉狭窄，尚不能肯定是高血压的病因，还必须看肾动脉狭窄是否引起肾脏缺血而导致肾素血管紧张素系统活性增高。分侧肾静脉肾素活性测定对肾血管性高血压的诊断及估计预后很有价值。【治疗】1．外科治疗。2．经皮穿刺肾动脉成形术。3．药物治疗：对不适于手术或肾动脉成形术的患者，可服用降压药物治疗。对治疗肾血管性高血压的降压药物的要求是：（1）有效地降低血压。（2）不损害肾脏的药物。【疗效标准】1．治愈：手术纠正血管病变后，血压恢复至正常水平。2．好转：病情好转，血压下降，但未能达到正常标准。3．未愈：未达到上述水准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化和（或）血管痉挛引起血管狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧坏死的心脏病，临床常表现为心绞痛、严重者心肌梗塞和猝死。心绞痛【病史采集】住院病人必须在24小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部位、发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。【体检和实验室检查】1．入院后必须在15分钟内完成体格检查，并做18导联心电图。2．心绞痛持续发作1小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。【诊断】1．具有典型心绞痛，相应心电图缺血和/或传导系统的改变可做出明确诊断。2．凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但心电图无改变者都需进一步检查，包括运动试验、超声心动图、X光心脏摄片、必要同位素心肌扫描、大血管核磁共振检查、与各种可能引起胸部疼痛的疾病进行鉴别诊断。【治疗】凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻误病情。【治疗原则】1．根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。2．戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。3．合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。4．以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和β-阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滞剂。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应，用药剂量应是个体化。5．对症处理、中西医结合。6．抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是禁忌证。7．经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用PTCA、支架或搭桥手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。【疗效标准】1．治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。2．好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。3．未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。急性心肌梗死【病史采集】1．病人住院后24小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。2．病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。【体格检查和实验室检查】1．入院后15分钟内必须完成体格检查，并做18导联心电图。2．发病后6小时应抽血查心肌酶谱和肌钙蛋白等检查。【诊断】1．具有冠心病史，典型的心前区疼痛史，心电图符合AMI改变、心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性者可做出诊断。2．凡诊断不明确又怀疑AMI者应认真进行鉴别诊断，包括心绞痛、夹层动脉瘤、急性心包炎、肺部疾患等应立即作相关检查，特别X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等检查。【治疗】确诊或怀疑为AMI者首先按AMI治疗、观察。1．有条件病人应住入ICU病房，并做特护记录，内容包括HR、R、BP和病情的变化，用药的药名、剂量、给药的浓度及其他治疗方法，绝对卧床休息5～7天，有并发症可适当延长，总之视病情而定。2．氧气吸入。3．止痛，在硝酸甘油静点的基础上，按病况用止痛剂。注意掌握用药的指征，用硝酸甘油需注意血压、心率的改变，按病情不断调整剂量，用镇痛剂特别是吗啡、度冷丁止痛剂，应注意是否合并阻塞性肺部疾病，严格掌握禁忌证。4．控制好血压。5．处理并发症：如心律失常、心力衰竭、休克等。6．对合并症的处理：如糖尿病、高血压、高血脂症、痛风等。7．有条件在发病12小时内，可行冠造、PTCA、支架术或溶栓等治疗（必须掌握适应证、禁忌证、见介入性治疗章节）。8．抗凝治疗，防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林，力抗栓、华发令、肝素、低分子肝素等抗凝剂，有出血疾病、活动性胃溃疡病、近期外伤及上述药物过敏者都是禁忌证。【疗效标准】1．治愈：发病四周内症状消失，心电图上留下Q波，ST-T基本恢复正常，各项并发症均治愈。2．好转：病情明显好转、稳定、有的偶有心绞痛发作，各项并发症好转，心电图ST-T持续有改变。3．未愈：未达到上述水准者。凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。心瓣膜病由于心脏瓣膜(包括瓣叶,腱索,乳头肌)的炎症、退行化改变等引起的结构毁损,纤维化,粘连,缺血性坏死或先天发育畸型,使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和(或)关闭不全等功能障碍者为心脏瓣膜病。二尖瓣狭窄【病史采集】1．病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。2．风湿热及风湿活动病史。【症状】1．肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系。咳嗽，咯血及声嘶的情况。2．有无心律失常及栓塞的病史。3．体循环淤血的表现、纳差、腹胀、下肢浮肿。【体格检查】入院要求全面体格检查。重点包括：1．二尖瓣面容，紫绀，体位，颈静脉怒张。2．心脏检查：可触及舒张期震颤，第一心音亢进，部分病人可闻及开瓣音。窦性节律时,肺动脉区第二心音亢进,分裂。早博或房颤。心尖部可闻及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。3．肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音，肝脏增大，触痛，肝颈回流征阳性，腹水。【实验室检查】1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目根据病情选择检查。2．胸部X光片（正位＋侧位吞钡）根据病情尽快完成。可见左房、右室增大,肺淤血表现。3．心电图：入院立即完成。可见二尖瓣P波，右室增大，房颤及其它心律失常。4．超声心动图：应根据病情尽快完成。M型超声可见二尖瓣曲线呈“城垛”样改变,前后叶同向运动，左房右室增大，二维可见瓣叶增厚变形,瓣口面积减小。有无附壁血栓。【诊断】在有风湿热病史的患者，心尖部听到舒张期隆隆样杂音伴第一心音亢进，有左房右室增大的证据则可诊断。超声心动图有确诊的价值。【鉴别诊断】主要鉴别诊断包括相对性二尖瓣狭窄，左房粘液瘤及缩窄性心包炎斑痕压迫二尖瓣环。【治疗】1．内科治疗：（1）一般治疗：无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎。年轻患者有风湿活动应正规的抗风湿治疗，同时用长效青霉素120万ｕ/月,肌注。每次注射前均需行青霉素皮试。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。（2）出现心功能不全时：1）限制体力活动，重度心衰卧床休息1～2周。限盐，1～2克/日。2）洋地黄制剂：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄。二尖瓣狭窄合并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用。3）静脉扩张药：视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制剂。（3）快速房颤：无论有无心衰均用洋地黄，二周内未用过洋地黄，地高辛0.25mg／日，如足量洋地黄仍难以控制心律，可选用其他抗心律失常药物，但须注意洋地黄中毒。以控制心室律在100次／分以下。（4）抗凝治疗：下列情况必须抗凝治疗：1）二尖瓣病变合并房颤；2）二尖瓣病变窦律，但以前有栓塞史。3）二尖瓣病变换瓣术后。华法令2～3mg／日，检测凝血酶原时间不超过对照25%或用药前1.5～2倍或力抗栓250mg/日。2．手术治疗：（1）二尖瓣球囊扩张术。（2）二尖瓣成形术。（闭式分离或直视分离。（3）二尖瓣瓣膜置换术。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，休息时房颤控制心室率在100次／分以下。2．好转：心功能明显改善了1～2级。房颤控制心室律在100次／分以下。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。二尖瓣关闭不全【病史采集】病因包括风湿热及其它结缔组织病，感染性心内膜炎，缺血性心脏病，心衰病史。【症状】1．肺淤血及低心排症状。呼吸困难的发生时间，诱发因素，严重程度。头晕、乏力，疲劳的发生时间，严重程度。2．体循环淤血的症状。腹胀、纳差的发生时间。3．用药情况，特别是二周内应用洋地黄制剂的情况。【体格检查】入院要求全面体格检查,重点检查包括:心脏检查：心界左下增大，第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进伴分裂。心尖部可闻及高调，粗糙响亮的Ⅲ级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，少数病例可伴有收缩期震颤。肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音。肝脏增大触痛，肝颈回流征阳性，腹水。【实验室检查】1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。2．胸部Ｘ光片（正位＋侧位吞钡）应根据病情尽快完成。可见左房、左室增大。3．心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。4．超声心动图：应根据病情尽快完成。可见左房左室增大，瓣膜关闭不全及左房收缩期返流。【诊断】心尖部有粗糙响亮的三级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，可伴有震颤。左房左室增大的证据可初步诊断，心脏超声心动图有确诊的价值。【鉴别诊断】1．功能性收缩期杂音；2．二尖瓣脱垂；3．乳头肌功能失调（包括腱索断裂）。【治疗】1．内科治疗：（1）一般治疗：无心脏扩大及心功能不全主要预防风湿热反复发作及细菌性心内膜炎。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。每6个月至一年复查心脏超声一次。（2）出现心功能不全时：按心功能不全常规治疗。1）限制体力活动，重度心衰卧床休息1～2周。限盐，1～2克/日。2）强心：根据病情选用洋地黄口服或静脉制剂。3）利尿剂：视病情轻重选口服或静脉利尿剂，注意纠正电介质失调。4）血管扩张剂：可选用硝酸酯类及ACEI类药物。（3）房颤：治疗同二尖瓣狭窄。（4）抗凝：治疗同二尖瓣狭窄。2．外科治疗：手术治疗：（1）二尖瓣成形术。（2）二尖瓣瓣膜置换术。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，休息时房颤控制心室率在80次／分以下。2．好转：心功能明显改善了1～2级。房颤控制心室率在100次／分以下。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。主动脉瓣狭窄【病史采集】病因主要包括风湿热、先天性二叶瓣及动脉粥样硬化病。注意起病年龄，症状的发生及发展速度，治疗经过和反应。特别是应用洋地黄制剂及利尿剂情况。【症状】1．脑供血不足表现：头昏、晕厥、黑朦。2．心肌供血不足的表现：劳累性心绞痛。3．左心功能不全的表现。乏力，活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。【体格检查】入院要求全面体格检查,重点检查包括：1．心脏检查：心尖呈抬举性波动,心界向左下扩大。主动脉瓣听诊区可闻及粗糙，高调递增递减形收缩期杂音，向颈部传导伴有收缩期震颤。主动脉区第二心音减弱。2．合并左心衰相应体征，肺部罗音，心率增快，第三心音，第四心音。【实验室检查】1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。2．胸部X光片（正位＋侧位吞钡）应根据病情尽快完成。可见左房、左室增大，主动脉钙化，升主动脉先狭窄后扩张。3．心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。可见不同程度的房室传导阻滞。4．心脏超声心动图：应根据病情尽快检查。可见主动脉瓣开放幅度变小，瓣膜钙化，左室增大以及二叶瓣、单叶瓣、四叶瓣等先天畸形。5．必要时可行左心导管检查。【诊断】凡有典型的主动脉瓣区粗糙响亮收缩期杂音,向颈部传导伴有收缩期震颤,第二心音减弱,有左室增大证据可初步诊断,超声心动图可明确诊断。【鉴别诊断】主要鉴别诊断包括肥厚梗阻性心肌病，主动脉瓣上、瓣下狭窄及室间隔缺损。【治疗】1．内科治疗：（1）代偿期治疗：主要合理限制体力劳动，预防细菌性心内膜炎及风湿热的复发。每半年至一年复查一次，了解瓣口面积，跨瓣压差及心功能的变化。（2）失代偿期治疗：1）一旦出现症状，应及时治疗并向家属交代病情的严重性。2）心绞痛治疗：硝酸酯类以口服为主，注意检测血压变化。3）可选用硫氮卓酮。重度主动脉瓣狭窄禁用β-受体阻滞剂。4）左心衰治疗:当有明显的左室扩大及左心衰时,可小量应用洋地黄制剂。利尿剂及血管扩张剂因易引起体位性低血压要小剂量慎用。2．外科治疗：重度狭窄，一旦出现症状，应尽早行手术治疗。（1）瓣膜成形术。（2）瓣膜置换术。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，无心绞痛。2．好转：心功能明显改善了1～2级。心绞痛发作明显减少。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。主动脉瓣关闭不全【病史采集】病因包括风湿热、梅毒、长期高血压伴主动脉扩张、主动脉夹层动脉瘤及先天性，马凡氏综合征等。仔细询问起病年龄、症状的发生、发展、严重程度、缓解方式、治疗及反应。【症状】1．慢性左心功能不全的表现：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。2．慢性右心功能不全的表现：纳差、浮肿等。3．心绞痛。【体格检查】入院要求全面体格检查,重点检查包括：1．心脏检查：心尖呈抬举性波动,心界向左下扩大。主动脉瓣听诊区可闻及高调叹气样递减形舒张期杂音，向心尖部传导。部分病人可听到心尖部隆隆样收缩期杂音系二尖瓣相对关闭不全所致。主动脉区第二音减弱或消失。2．周围血管征，脉压差增大，毛细血管搏动，水冲脉，枪击音，点头运动等。3．合并心衰相应体征，肺部罗音，心率增快，第三心音，第四心音。肝大，腹水，肝颈静脉回流征阳性等。【实验室检查】1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目及血糖、血脂、血尿酸，梅毒血清学反应等根据病情选择检查。2．胸部X光片（正位＋左侧吞钡）：应根据病情尽快完成。可见左房、左室增大，主动脉弓突出、梅毒、马凡氏综合征可见主动脉扩张。3．心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。4．心脏超声心动图：应根据病情尽快完成。可见主动脉瓣不能闭合，或二叶瓣，四叶瓣等先天畸形。瓣叶增厚，主动脉根部扩张，及主动脉瓣区舒张期返流。5．必要时可行左心导管检查。【诊断】有典型的主动脉瓣区高调叹气样递减形舒张期杂音，向心尖部传导。第二心音减弱,有左室增大及周围血管征可初步诊断,超声心动图可明确诊断。主漏诊断后需明确病因，仔细作进一步检查。【鉴别诊断】主要与肺动脉瓣舒张期杂音及其它可增大脉压差的疾病鉴别。【治疗】1．内科治疗：（1）代偿期治疗：主要合理限制体力劳动，预防细菌性心内膜炎及风湿热的复发。每半年至一年复查一次，了解返流情况及心功能的变化。对合并舒张压增高要降压治疗，避免β-受体阻滞剂。（2）失代偿期治疗：1）一旦出现症状，应积极及时治疗。2）心绞痛治疗：可用硝酸酯制剂及钙拮抗剂类硫氮卓酮。重度主动脉瓣关闭不全禁用β-受体阻滞剂。3）左心衰治疗:一旦出现轻微症状，可用ACEI类药物降低心脏负荷。当有明显左心衰时,可按常规左心衰处理。血管扩张药物对主漏合并左心衰益处尤大。2．外科治疗：主动脉瓣关闭不全一旦出现症状，应尽早行手术治疗。方法主要是瓣膜置换术。【疗效标准】1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，无心绞痛。2．好转：心功能明显改善了1～2级。心绞痛发作明显减少。3．未愈：未达到上述标准。【出院标准】凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。病毒性心肌炎

【病史采集】1．住院病人24小时内完成病历。2．病史采集应包括病因,症状发生发展过程,加重及缓解因素,严重程度,有无合并症,治疗经过及治疗反应。3．起病前1～3周内常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等症状。4．起病可无明显症状,也可出现乏力、胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难、心源性晕厥和心功能不全的症状。5．与之鉴别的症状:胸痛、心悸、晕厥、呼吸困难。【体格检查】1．全身检查:体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位。2．专科检查:1）心脏体征:心界、心率、心律、心音、杂音及附加音。（2）肺部体证:呼吸频率、肺部罗音、性质及范围。【实验室及辅助检查】1．三大常规、电解质、肝肾功能、血沉、抗“Ｏ”、C反应旦白、血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒抗体滴度高于正常4倍。2．辅助检查：（1）胸部X线片(正侧位)。（2）心电图。（3）超声心动图。（4）核素心肌显影(必要时)。3．特殊检查:心肌活检(必要时)。【鉴别诊断】1．急性心肌梗塞。2．风湿性心脏炎。3．药物性心肌损害。【治疗原则】1．一般治疗:急性期卧床休息,易消化富含维生素饮食。2．药物治疗:（1）营养心肌药物、大量维生素C及其他维生素。（2）抗病毒药物:金刚烷胺、阿糖胞苷、吗啉呱、板兰根、干扰素。（3）抗生素（预防感染）。（4）肾上腺皮质激素:中毒症状严重者可用。（5）提高免疫功能药物:左旋咪唑、转移因子和丙种球蛋白。（6）出现影响血流动力学的快速型或缓慢型心律失常可分别采用抗心律失常药及（或）心脏起搏治疗,心功能不全予抗心衰处理。【疗效标准】1．临床治愈：症状消失，酶学恢复正常，心电图基本恢复正常，其他并发症治愈。2．好转：病情好转稳定，心电图有好转，其他并发症有所好转。3．未愈：未达上述标准者。【出院标准】凡达临床治愈或好转及病情相对稳定者可出院。心律失常心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常。心律失常在临床上可分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。【病史采集】1．发病的缓急，病程的长短，心律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发性，是否有伴随症状。2．有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。3．有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。4．有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。【体格检查】1．注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。2．测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。【其他检查】1．心电图检查，危重病人需持续心电监测。2．必要时作Holter心脏电生理检查。阵发性室上性心动过速【诊断要点】1．临床表现：病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。2．心电图表现：（1）心率快而极规整，心率140～250次／分。（2）QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。（3）P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后。【治疗】1．短阵发作，如症状不明显可不治疗。2．安定2.5mg～5.0mg，口服。3．兴奋迷走神经的方法，如颈动脉按摩，眼球压迫，吞咽冰水，Valsalva动作等。4．抗心律失常药物：终止急性发作时应静脉注射药物，可选如下药物，但注意掌握药物的适应证、禁忌证及剂量个体化。（1）异搏定5mg，3～5min内静注（预激症候群并发室上性心动过速一般忌用）。（2）西地兰0.4mg～0.8mg，静脉内缓慢注射（预激症候群并发室上性心动过速慎用），心律平1～2mg/kg体重，5～7min内静注。（3）胺碘酮3～5mg/kg/次，3～5min内静注。（4）ATP10～20mg，1s静注。心得安0.5～1.0mg,5min静注。（5）对于反复发作的病人给予口服药物预防复发，可选用：（6）β受体阻滞剂：氨酰心安12.5～25mg，每日2次，或倍他乐克25～50mg，每日2次。（7）地高辛0.125～0.25mg，每日1次。（8）心律平150～200mg，每日4次。（9）对于难治性病人可联合用药。5．非药物治疗：药物不能终止的急性发作可用：（1）食道调搏超速抑制。（2）同步直流电转复(100～150J)，特别适应于心率快伴血流动力学改变如低血压、心脑缺血综合征。（3）对于药物不能预防的反复发作，应作射频导管消融。室性心动过速【诊断要点】1．临床表现：（1）症状：包括心悸，呼吸困难，可发生心绞痛、头晕、晕厥。（2）体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波，S1强弱不等，可出现低血压或心力衰竭的表现。2．心电图特征：（1）连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。QRS-T波特征同室性早搏。（2）常有房室分离，心室率＞心房率，但也可表现为1:1的房室逆传。（3）心室率100～250次/分，当心室率＜140次/min时,容易见到室性融合波或心室夺获。【治疗】1．纠正病因与诱因：如为电解质紊乱所致，应积极纠正电解质紊乱：如为洋地黄中毒引起，应停用洋地黄类药物。2．有意识丧失或严重血液动力学障碍，应立即直流电转复，可选用200～250J。3．对血液动力学稳定者可选用如下药物终止室速发作。（1）利多卡因：50～100mg静脉注射，有效后，维持静脉滴注1～4mg/min。（2）普鲁卡因酰胺：100mg静注3～5min，每隔5～10min重复100mg，直至有效或用至800～1000mg。有效时，静脉滴注维持，2～4mg/min。（3）以上两药无效时,可试选用溴苄胺，心律平或乙胺碘呋酮。4．尖端扭转性室速的治疗：（1）先天性长QT综合征：长时间治歇依刺可选择异丙肾上腺素治疗，肾上腺素依赖性可选择β受体阻滞剂。（2）