前庭大腺囊肿切除术病历

确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤性别：女年龄：41岁床号：06床住院号：91171-1-确山县盘龙镇卫生院住院病历科别：外科病房：2床号：06床门诊号：住院号：91168外科住院病历（第1次）过敏史：无姓名：刘秀勤性别：女年龄：41岁籍贯：河南省确山市县职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2014-08-0710:00现在住址：确山县刘店乡李楼村邮编：463200病史采取日期：2014-08-0710:10联系人姓名：林大勇与患者关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话靠程度：可靠主诉：左侧大阴唇皮下肿块逐渐增大3月。现病史：患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。既往史：5年前在确山县人民医院行“巴氏腺囊肿切除术”，行剖腹产术一次。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，余各系统回顾无异常。个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。月经及生育史：14岁3-5/28-3041岁，月经规律，无痛经史，经量不多，无凝血块，白带正常；育有2女1子。家族史：父母健康，有4姐1哥1妹，否认有家族性遗传病史。体格检查T：36.3℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：69次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波；触诊软，无压痛及包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音3-4次/分，无气过水声。无异常周围血管征。外生殖器左大阴唇处有一包块，质软，触疼，表面红肿，大小8X4cm。脊柱居中，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。专科情况患者左侧大阴皮下有一8X4cm大囊性肿块，质软，触疼，表面皮肤黏膜未见异常。辅助检查乙肝表面抗原：阴性抗HIV：阴性抗HCV：阴性。血糖：6.1mmol/l心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞；初步诊断：前庭大腺囊肿医师：2014-08-0710:00首次病程记录患者，刘秀勤，女，41岁，以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。”为主诉入院。本病例特点：1、中年妇女，慢性病程。2、患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。3、辅助检查：乙肝表面抗原：阴性抗HIV：阴性抗HCV：阴性。血糖：6.1mmol/l心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞；初步诊断：巴氏腺囊肿诊断依据：1、中年妇女，外阴有一肿块。2、患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，并逐渐增大。触疼，表面皮肤黏膜无异常3、鉴别诊断：巴氏腺囊肿可与大阴唇内腹股沟疝鉴别。支持点：外阴突出性囊肿，腹股沟疝肿物在加腹压时增大，用手还纳后可缩小。不支持点：暂无。结论：可排除大阴唇内腹股沟疝。治疗计划：完善入院相关辅助检查；2、做好手术前准备，于手术室行囊肿剥脱术。2014-08-0708:00术前小结病历摘要：患者以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。”为主诉，门诊以“巴氏腺囊肿”收入科。专科情况：患者左侧大阴唇皮下有一8X4cm肿块。辅助检查：乙肝表面抗原以及Hiv，Hcv未见异常。术前诊断：前庭大腺囊肿手术指征：肿块出现在同一位置，并继续增大拟施手术：前庭大腺囊肿剥脱术拟施麻醉方式：局部麻醉拟定手术时间：2014年8月7日15:00手术组成员：刘福术前可能出现问题及对策：详见手术同意书2014-08-0716:00术后小结患者今日在局部麻醉下行前庭大腺囊肿剥术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：肿块体积约8X4cm，呈白浓色，腔内积脓。。手术详情，见手术记录。临床诊断：前庭大腺囊肿诊断依据：1、左侧外阴有一肿块，并逐渐增大。2、有“巴氏腺囊肿”病史。查体：腹软，余未见异常。治疗：加强术后抗感染治疗。2014-08-0808:00术后病程记录今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛，查看切口敷料有渗出，换药见有脓性分泌物。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病人注意休息。2014-08-0908:00今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛，查看切口，切口换药，见切口皮色正常，有脓性渗出，水肿。清拭后更换切口敷料。嘱病人注意休息。2014-08-1008:00今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，余可。嘱病人注意休息。2014-08-1108:00今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，查看切口，见切口皮色正常，水肿，有脓性分泌物。清拭后更换切口敷料。嘱病人注意休息。红外线照射一天两次。2014-08-1508:00今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳,未诉不适，查看切口，切口恢复良好。嘱病人注意休息，办理住院手续。出院记录住院号：91171姓名：刘秀勤性别：女年龄：41岁入院时间：2014-08-07出院时间：2014-08-15共住院8天入院情况：患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明