医学课件-骨科常见疼痛的处理专家建议解读-教学课件

1.骨科常见疼痛的处理专家建议

解读1.骨科常见疼痛的处理专家建议

解读2.目录疼痛定义及危害疼痛分类疼痛评估疼痛治疗骨骼肌肉疼痛处理流程围手术期疼痛处理常见疼痛评估方法2.目录疼痛定义及危害3.

组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。

——世界卫生组织和国际疼痛研究协会如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动疼痛定义及危害中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-813.如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病4.疼痛分类根据持续时间和性质急性疼痛：新近产生并可能短期（３个月内）存在的疼痛慢性疼痛：持续３个月以上的疼痛根据病理学机制伤害感受性疼痛：伤害感受器受到有害的刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关神经病理性疼痛：外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-814.疼痛分类根据持续时间和性质中华医学会骨科学分会中华骨科5.疼痛的评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况：需紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等影响康复的精神和职业因素，包括对疼痛的态度、情感、职业特点等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-815.疼痛的评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、6.疼痛治疗目的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的不良反应提高生活质量（身体状态，精神状态）中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-816.疼痛治疗目的解除或缓解疼痛中华医学会骨科学分会中华骨科7.疼痛治疗原则重视健康宣教重视对患者进行健康教育，与其沟通以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果选择合理评估对急性疼痛的评估方法宜简单，如需要量化疼痛程度，可以选择量化方法尽早治疗疼痛（超前镇痛）提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-817.疼痛治疗原则重视健康宣教中华医学会骨科学分会中华骨科杂8.早期治疗疼痛十分必要超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛提倡超前镇痛中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-818.早期治疗疼痛十分必要提倡超前镇痛中华医学会骨科学分会中.9塞来昔布超前镇痛效果明显，显著减轻术后疼痛术后48hVAS(分，X±s)组别手术结束术后1h2h4h8h塞来昔布组0.1±0.42.1±0.53.3±0.5*3.1±0.6*2.4±0.6*安慰剂组0.3±0.52.2±0.53.6±0.73.6±0.63.0±0.5*与对照组相比，P<0.0180例骨科下肢手术病人随机均分为塞来昔布组和安慰剂组,分别于术前1h及此后12、24h给予塞来昔布200mg或安慰剂。塞来昔布相关文献徐建国等，临床麻醉学杂志2006;22(1):19-21.9塞来昔布超前镇痛效果明显，显著减轻术后疼痛术后48hVA10.提倡多模式镇痛优点：作用机制不同的药物组合，镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间和延长镇痛时间中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8110.提倡多模式镇痛优点：中华医学会骨科学分会中华骨科杂11.常用镇痛模式中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81弱阿片类药物+对乙酰氨基酚或NSAIDsNSAIDs+阿片类药物或局麻药用于神经阻滞避免重复使用同类药物11.常用镇痛模式中华医学会骨科学分会中华骨科杂志200.12塞来昔布和阿片类药物协同镇痛抑制痛觉超敏增加镇痛效果降低阿片类药物的剂量30%及副作用抑制外周炎性反应降低慢性疼痛发生风险74%塞来昔布相关文献.12塞来昔布和阿片类药物协同镇痛抑制痛觉超敏塞来昔布相关文.13神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子内流++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神经元疼痛阈值降低组织损伤COX-2表达增加PCOX-2表达增加，导致痛阈降低前列腺素E受体塞来昔布抑制COX-2表达抑制疼痛阈值降低WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8塞来昔布相关文献.13神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子内流+++++++.14疼痛强度10

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0正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强异常痛敏刺激强度×疼痛反应部分脱敏9.20.95.5塞来昔布抑制中枢痛觉超敏塞来昔布SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.塞来昔布相关文献.14疼痛强度10正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强.15塞来昔布合用阿片类药物镇痛效果显著优于单用阿片类药物0346NRS疼痛评分塞来昔布+阿片类药物（n=40)安慰剂+阿片类药物（n=40)12345***﹢

P＜0.001*P＜0.01257手术后时间（天）﹢﹢ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13塞来昔布相关文献中度.15塞来昔布合用阿片类药物镇痛效果0346NRS疼痛评分塞.1630%塞来昔布降低阿片用量30%塞来昔布+阿片类药物（n=40)安慰剂+阿片类药物（n=40)05010015012345****﹢P＜0.001*P＜0.01手术后时间（天）﹢24h阿片类药物累积使用量(mg)塞来昔布相关文献ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.1630%塞来昔布降低阿片用量30%塞来昔布+阿片类药物.17

塞来昔布抑制术后炎症反应血清中PGE2

浓度(pg/ml)P>0.05P<0.01围手术期全程使用塞来昔布，没有非选择性NSAIDs的副作用，不增加术中出血，耐受性良好。塞来昔布组(n=40)对照组(n=40)徐建国等，临床麻醉学杂志2006;22(1):19-21塞来昔布相关文献.17塞来昔布抑制术后炎症反应血清中PGE2.18塞来昔布+阿片类药物（n=40）安慰剂+阿片类药物（n=40)100.5降低74%*P＜0.01塞来昔布降低术后慢性疼痛发生风险11ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.

塞来昔布相关文献术后随访1年随访1年，未见影响骨愈合.18塞来昔布+阿片类药物安慰剂+阿片类药物100.5降低*19.注重个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，不可机械套用固定的药物方案最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8119.注重个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差20.骨科疼痛处理的常用方法非药物治疗药物治疗局部外用药物全身用药阿片类镇痛药复方镇痛药其他治疗方法中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8120.骨科疼痛处理的常用方法非药物治疗中华医学会骨科学分会21.非药物治疗不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项根据疾病及其进展选择不同的治疗方法包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法）、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8121.非药物治疗不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项中华医22.局部外用药局部外用药物：

可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腱鞘炎、表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛包括各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8122.局部外用药局部外用药物：中华医学会骨科学分会中华骨科23.全身用药对乙酰氨基酚：可抑制中枢神经系统合成前列腺素，有解热镇痛作用。主要用于轻、中度疼痛日剂量不超过4000mgNSAIDs：用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗包括选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）和传统非选择性NSAIDs中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8123.全身用药对乙酰氨基酚：中华医学会骨科学分会中华骨科杂24.NSAIDs目前临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs应用NSAIDs时，心血管疾病高危患者应权衡疗效和安全性因素老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物选用NSAIDs时需参阅说明书并评估NSAIDs危险因素中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8124.NSAIDs目前临床上常用的给药方式包括口服、注射、置25.评估NSAIDs的危险因素

部位不良反应的危险因素1、高龄（≥65岁）

2、长期应用NSAIDs上消化道3、应用糖皮质激素

4、上消化道溃疡、出血病史

5、使用抗凝药

6、醺酒史

1、高龄（≥65岁）

2、脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）心、脑、肾3、心血管病史

4、同时使用ACEI及利尿剂

5、冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8125.评估NSAIDs的危险因素部位不26.患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择NSAIDs+H2受体拮抗剂

NSAIDs+质子泵抑制剂

NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制剂或（塞来昔布）中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8126.患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危险性较高时的药.27发生内镜下溃疡的健康志愿者比率(%)安慰剂(n=32)塞来昔布(n=32)萘普生(n=32)塞来昔布(n=32)19%**P=0.011vs其它所有治疗组健康志愿者服用塞来昔布1周，未见内镜下溃疡发生塞来昔布1周镜下溃疡为0%一项随机双盲研究，128名内镜证实上消化道粘膜正常的健康志愿者分别接受塞来昔布(100mgBid和200mgBid)、萘普生(500mgBid)和安慰剂治疗6.5天，第7天行上消化道内镜检查。塞来昔布相关文献SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.27发生内镜下溃疡安慰剂塞来昔布萘普生塞来昔布19%**P.28降低胃肠溃疡出血复发风险

塞来昔布=双氯芬酸+奥美拉唑溃疡出血复发可能性随访月数021543600.150.100.05双氯芬酸+奥美拉唑塞来昔布P=0.60一项为期6个月的前瞻性、随机双盲研究，纳入287名患者随机接受塞来昔布(200mgBID)、双氯芬酸(75mgBID)+奥美拉唑(20mgBID)治疗。塞来昔布相关文献ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.28降低胃肠溃疡出血复发风险

塞来昔布=双氯芬酸+奥美拉唑.29

塞来昔布与非选择性NSAIDs或安慰剂相比无统计学差异1与安慰剂比较与布洛芬比较0.1有利于塞来昔布有利于对照药物1.010与萘普生比较1.26(0.572.80)0.86(0.591.25)与非选择性NSAIDs比较与双氯芬酸比较0.86(0.431.82)1.11(0.413.01)

相对风险（95%CI）30.30.81(0.491.35)本研究是迄今为止有关塞来昔布的最大规模的荟萃分析，共纳入患者41077例骨关节炎、强制性脊柱炎、腰背痛等患者。

1研究比较了塞来昔布（200-800mg/d）、非选择性NSAIDs（包括双氯芬酸、布洛芬、萘普生、酮洛芬和洛索洛芬）和安慰剂的心血管安全性180%的患者服药3-12个月，最长服药时间约2年11.Whiteetal.AmJCardiol.2007.注：心血管事件指非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管原因的死亡提示：高血压患者、体液潴留或心衰患者应慎用本品。塞来昔布相关文献.29

塞来昔布与非选择性NSAIDs或安慰剂相比无统计学差30.阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应及时监测患者疼痛程度，以调整其剂量，避免药物依赖包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等多模式镇痛可减少阿片类药物不良反应中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8130.阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用多31.复方镇痛药由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛的作用常用药物有对乙酰氨基酚加曲马多等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8131.复方镇痛药由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到32.将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等；应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等封闭疗法辅助治疗中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81其他治疗方法32.将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射33.骨骼肌肉疼痛处理流程评估病史、体格检查等制定疼痛处理方案分析疼痛、镇痛效果和药物不良反应必要时修改疼痛处理方案健康宣教及反复评估中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8133.骨骼肌肉疼痛处理流程评估病史、体格检查等中华医学会骨科34.反复评估恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨折感染镇痛剂+急诊处理(手术、放射治疗及抗生素治疗)骨骼肌肉疼痛非恶性肿瘤疼痛疼痛评估疼痛程度轻度疼痛≤3分再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非药物、外用药物、乙酰氨基酚或NSAIDs非药物、外用药、NSAIDs、阿片类或复方镇痛药非药物、外用药、复方镇痛药、强阿片+辅助药物、NSAIDsa.调整镇痛剂和辅助药物b.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）c.治疗不良反应a.再确定诊断b.调整镇痛剂和辅助药物c.考虑辅助治疗(如，封闭治疗)d.治疗不良反应无痛骨骼肌肉疼痛处理流程中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8134.恶性骨肿瘤或骨转移瘤镇痛剂+骨骼肌肉疼痛非恶性肿瘤疼痛35.骨科围手术期疼痛处理目的：减轻术后疼痛，提高患者生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8135.骨科围手术期疼痛处理目的：中华医学会骨科学分会中华骨36.常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8136.常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术37.多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险

疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；

(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围手术期疼痛处理方案37.多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、38.骨科围手术期疼痛处理术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响，应换用其他药物或停止使用。术后镇痛：不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8138.骨科围手术期疼痛处理术前镇痛：中华医学会骨科学分会中.39h塞来昔布相关文献分组方法用法结果塞来昔布不增加出血塞来昔布组(n=19)空白对照组(n=15)塞来昔布400mg(术前8h),200mg当天，200mgbid，术后第1~5天空白对照腰椎手术前后应用塞来昔布不影响血小板功能血小板变化率（%）：无差异P>0.05凝血酶原时间变化率（%）：无差异P>0.05凝血酶原活动度的变化率（%）：无差异P>0.05塞来昔布组(n=40)安慰剂组(n=40)塞来昔布400mg(麻醉诱导前1h)，200mgbid,术后1~5天安慰剂脊柱融合术中出血量无差异P>0.05非选择性NSAIDs增加出血双氯芬酸组(n=25)安慰剂组(n=23)双氯芬酸栓剂50mg,Q8h,术前1h起3天内安慰剂与安慰剂相比双氯芬酸显著增加患者术后出血，P=0.032布洛芬组(n=17)安慰剂组(n=19)手术前2周治疗，布洛芬600mgtid

安慰剂人工全髋关节置换术前应用布洛芬，术中出血增加45%。布洛芬组术中及术后24h总出血量显著高于安慰剂组,P<0.051.张立等，中国脊柱脊髓杂志2007;17(8):619-6222.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed2006;31(1):6-133.LegebyM,etal.ActaAnaesthesiolScand2005;49:1360-13664.SlappendelR,etal.EurJAnaesthesiol.2002;19(11):829-831.39h塞来昔布相关文献分组方法用法结果塞塞来昔布组(n=140.常见疼痛评估方法数字评价量表语言评价量表视觉模拟评分面部疼痛表情量表McGill调查问卷(MPQ)中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8140.常见疼痛评估方法数字评价量表中华医学会骨科学分会中华41.数字评价量表

（numericalratingscaleNRS）

0~10代表不同程度的疼痛：0为无痛，1~3为轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠），4~6为中度疼痛，7~9为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧痛。中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8141.数字评价量表

（numericalratingsc42.语言评价量表

（Verbaldescriptionscales，VDS）

0级：无疼痛Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常睡眠无干扰Ⅱ级（中度）：疼痛明显不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8142.语言评价量表

（Verbaldescription43.视觉模拟评分

（visualanaloguescale，VAS）10cmVAS虽在临床广泛使用，但仍存在缺点：不能用于精神错乱或服用镇静剂的患者适用于视觉和运动功能基本正常的患者需要由患者估计，医生或护士测定如果照相复制长度出现变化，则比较原件和复制品测量距离时有困难中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8143.视觉模拟评分

（visualanaloguesca44.面部疼痛表情量表(FPS-R)使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，简单易懂,适用面相对较广，即使不能完全用语言表达清楚的幼儿也可供临床参考。中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8144.面部疼痛表情量表(FPS-R)使用从快乐到悲伤及哭泣的45.McGill调查问卷(MPQ)MPQ一种多因素疼痛调查评分方法主要目的在于评价疼痛的性质包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系，主要用于临床研究中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8145.McGill调查问卷(MPQ)MPQ一种多因素疼痛调.46西乐葆®的益处选择性抑制COX-2，胃肠道副作用小4对出血及骨愈合无影响3，不影响抗凝药物作用中枢外周双重止痛机制1抑制痛觉超敏多模式镇痛，增加镇痛效果，减少阿片类药物用量及副作用2降低慢性疼痛风险3促进功能恢复，提高患者满意度51.GottschalkAetal.Nature.20012.麻醉药品临床使用与规范培训3.ReubenSS,etal.CanJAnaesth.2005;52(5):506-124.SimonLSetal.ArthritisRheum.1998;41:1591-16025.EkmanEf,etal.ArthroscopicandRelatedSurgery,2006;635-42..46西乐葆®的益处选择性抑制COX-2，胃肠道副作用小41.47西乐葆®可用于治疗轻中度疼痛及中重度疼痛的协同治疗1.塞来昔布胶囊说明书

2.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-813.麻醉药品临床使用与规范化培训4.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-135.EkmanEF,etal.ArthroscopicandRelatedSurgery2006;635-426.MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98(4):950-67.GOTTSCHALKA,etal.AmFamPhysician2001;63:1979-848.SamadTA,etal.Nature2001;410(6827):471-59.TiffanyS,etal.AnesthAnalg2008;106:950-810.WhitePF,etal.CANJANESTH2007;54(5):342-34811.KaraaslanE,etal.TurkAnesteziyolojiveReanimasyon2003;31(2):84-8812.GimbelJS,etal.ClinTher.2001;23(2):228-4113.SobradoCW,etal.ArqGastroenterol2006;43(3):238-24214.CheungR,etal.ClinTher.2007;29:2498-2510.47西乐葆®可用于治疗轻中度疼痛及中重度疼痛的协同治疗1..48西乐葆推荐用法用量围手术期镇痛：术前3天开始，200mg，bid。成人急性疼痛：第一天首剂400㎎，必要时加服200㎎；第二天起200mg，bid。骨关节炎：200㎎，qd。类风湿关节炎：200㎎，bid。家族性腺瘤息肉及肿瘤辅助治疗：400，bid。详情参见产品说明书。.48西乐葆推荐用法用量围手术期镇痛：术前3天开始，200m49.谢谢49.谢谢50.骨科常见疼痛的处理专家建议

解读1.骨科常见疼痛的处理专家建议

解读51.目录疼痛定义及危害疼痛分类疼痛评估疼痛治疗骨骼肌肉疼痛处理流程围手术期疼痛处理常见疼痛评估方法2.目录疼痛定义及危害52.

组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。

——世界卫生组织和国际疼痛研究协会如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动疼痛定义及危害中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-813.如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病53.疼痛分类根据持续时间和性质急性疼痛：新近产生并可能短期（３个月内）存在的疼痛慢性疼痛：持续３个月以上的疼痛根据病理学机制伤害感受性疼痛：伤害感受器受到有害的刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关神经病理性疼痛：外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-814.疼痛分类根据持续时间和性质中华医学会骨科学分会中华骨科54.疼痛的评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况：需紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等影响康复的精神和职业因素，包括对疼痛的态度、情感、职业特点等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-815.疼痛的评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、55.疼痛治疗目的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的不良反应提高生活质量（身体状态，精神状态）中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-816.疼痛治疗目的解除或缓解疼痛中华医学会骨科学分会中华骨科56.疼痛治疗原则重视健康宣教重视对患者进行健康教育，与其沟通以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果选择合理评估对急性疼痛的评估方法宜简单，如需要量化疼痛程度，可以选择量化方法尽早治疗疼痛（超前镇痛）提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-817.疼痛治疗原则重视健康宣教中华医学会骨科学分会中华骨科杂57.早期治疗疼痛十分必要超前镇痛即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛提倡超前镇痛中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-818.早期治疗疼痛十分必要提倡超前镇痛中华医学会骨科学分会中.58塞来昔布超前镇痛效果明显，显著减轻术后疼痛术后48hVAS(分，X±s)组别手术结束术后1h2h4h8h塞来昔布组0.1±0.42.1±0.53.3±0.5*3.1±0.6*2.4±0.6*安慰剂组0.3±0.52.2±0.53.6±0.73.6±0.63.0±0.5*与对照组相比，P<0.0180例骨科下肢手术病人随机均分为塞来昔布组和安慰剂组,分别于术前1h及此后12、24h给予塞来昔布200mg或安慰剂。塞来昔布相关文献徐建国等，临床麻醉学杂志2006;22(1):19-21.9塞来昔布超前镇痛效果明显，显著减轻术后疼痛术后48hVA59.提倡多模式镇痛优点：作用机制不同的药物组合，镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间和延长镇痛时间中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8110.提倡多模式镇痛优点：中华医学会骨科学分会中华骨科杂60.常用镇痛模式中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81弱阿片类药物+对乙酰氨基酚或NSAIDsNSAIDs+阿片类药物或局麻药用于神经阻滞避免重复使用同类药物11.常用镇痛模式中华医学会骨科学分会中华骨科杂志200.61塞来昔布和阿片类药物协同镇痛抑制痛觉超敏增加镇痛效果降低阿片类药物的剂量30%及副作用抑制外周炎性反应降低慢性疼痛发生风险74%塞来昔布相关文献.12塞来昔布和阿片类药物协同镇痛抑制痛觉超敏塞来昔布相关文.62神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子内流++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++神经元疼痛阈值降低组织损伤COX-2表达增加PCOX-2表达增加，导致痛阈降低前列腺素E受体塞来昔布抑制COX-2表达抑制疼痛阈值降低WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8塞来昔布相关文献.13神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子内流+++++++.63疼痛强度10

8

6

4

2

0正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强异常痛敏刺激强度×疼痛反应部分脱敏9.20.95.5塞来昔布抑制中枢痛觉超敏塞来昔布SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.塞来昔布相关文献.14疼痛强度10正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强.64塞来昔布合用阿片类药物镇痛效果显著优于单用阿片类药物0346NRS疼痛评分塞来昔布+阿片类药物（n=40)安慰剂+阿片类药物（n=40)12345***﹢

P＜0.001*P＜0.01257手术后时间（天）﹢﹢ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13塞来昔布相关文献中度.15塞来昔布合用阿片类药物镇痛效果0346NRS疼痛评分塞.6530%塞来昔布降低阿片用量30%塞来昔布+阿片类药物（n=40)安慰剂+阿片类药物（n=40)05010015012345****﹢P＜0.001*P＜0.01手术后时间（天）﹢24h阿片类药物累积使用量(mg)塞来昔布相关文献ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.1630%塞来昔布降低阿片用量30%塞来昔布+阿片类药物.66

塞来昔布抑制术后炎症反应血清中PGE2

浓度(pg/ml)P>0.05P<0.01围手术期全程使用塞来昔布，没有非选择性NSAIDs的副作用，不增加术中出血，耐受性良好。塞来昔布组(n=40)对照组(n=40)徐建国等，临床麻醉学杂志2006;22(1):19-21塞来昔布相关文献.17塞来昔布抑制术后炎症反应血清中PGE2.67塞来昔布+阿片类药物（n=40）安慰剂+阿片类药物（n=40)100.5降低74%*P＜0.01塞来昔布降低术后慢性疼痛发生风险11ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.

塞来昔布相关文献术后随访1年随访1年，未见影响骨愈合.18塞来昔布+阿片类药物安慰剂+阿片类药物100.5降低*68.注重个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，不可机械套用固定的药物方案最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8119.注重个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差69.骨科疼痛处理的常用方法非药物治疗药物治疗局部外用药物全身用药阿片类镇痛药复方镇痛药其他治疗方法中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8120.骨科疼痛处理的常用方法非药物治疗中华医学会骨科学分会70.非药物治疗不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项根据疾病及其进展选择不同的治疗方法包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法）、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8121.非药物治疗不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项中华医71.局部外用药局部外用药物：

可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腱鞘炎、表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛包括各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8122.局部外用药局部外用药物：中华医学会骨科学分会中华骨科72.全身用药对乙酰氨基酚：可抑制中枢神经系统合成前列腺素，有解热镇痛作用。主要用于轻、中度疼痛日剂量不超过4000mgNSAIDs：用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗包括选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）和传统非选择性NSAIDs中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8123.全身用药对乙酰氨基酚：中华医学会骨科学分会中华骨科杂73.NSAIDs目前临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs应用NSAIDs时，心血管疾病高危患者应权衡疗效和安全性因素老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物选用NSAIDs时需参阅说明书并评估NSAIDs危险因素中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8124.NSAIDs目前临床上常用的给药方式包括口服、注射、置74.评估NSAIDs的危险因素

部位不良反应的危险因素1、高龄（≥65岁）

2、长期应用NSAIDs上消化道3、应用糖皮质激素

4、上消化道溃疡、出血病史

5、使用抗凝药

6、醺酒史

1、高龄（≥65岁）

2、脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）心、脑、肾3、心血管病史

4、同时使用ACEI及利尿剂

5、冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8125.评估NSAIDs的危险因素部位不75.患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择NSAIDs+H2受体拮抗剂

NSAIDs+质子泵抑制剂

NSAIDs+米索前列醇COX-2抑制剂或（塞来昔布）中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8126.患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危险性较高时的药.76发生内镜下溃疡的健康志愿者比率(%)安慰剂(n=32)塞来昔布(n=32)萘普生(n=32)塞来昔布(n=32)19%**P=0.011vs其它所有治疗组健康志愿者服用塞来昔布1周，未见内镜下溃疡发生塞来昔布1周镜下溃疡为0%一项随机双盲研究，128名内镜证实上消化道粘膜正常的健康志愿者分别接受塞来昔布(100mgBid和200mgBid)、萘普生(500mgBid)和安慰剂治疗6.5天，第7天行上消化道内镜检查。塞来昔布相关文献SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.27发生内镜下溃疡安慰剂塞来昔布萘普生塞来昔布19%**P.77降低胃肠溃疡出血复发风险

塞来昔布=双氯芬酸+奥美拉唑溃疡出血复发可能性随访月数021543600.150.100.05双氯芬酸+奥美拉唑塞来昔布P=0.60一项为期6个月的前瞻性、随机双盲研究，纳入287名患者随机接受塞来昔布(200mgBID)、双氯芬酸(75mgBID)+奥美拉唑(20mgBID)治疗。塞来昔布相关文献ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.28降低胃肠溃疡出血复发风险

塞来昔布=双氯芬酸+奥美拉唑.78

塞来昔布与非选择性NSAIDs或安慰剂相比无统计学差异1与安慰剂比较与布洛芬比较0.1有利于塞来昔布有利于对照药物1.010与萘普生比较1.26(0.572.80)0.86(0.591.25)与非选择性NSAIDs比较与双氯芬酸比较0.86(0.431.82)1.11(0.413.01)

相对风险（95%CI）30.30.81(0.491.35)本研究是迄今为止有关塞来昔布的最大规模的荟萃分析，共纳入患者41077例骨关节炎、强制性脊柱炎、腰背痛等患者。

1研究比较了塞来昔布（200-800mg/d）、非选择性NSAIDs（包括双氯芬酸、布洛芬、萘普生、酮洛芬和洛索洛芬）和安慰剂的心血管安全性180%的患者服药3-12个月，最长服药时间约2年11.Whiteetal.AmJCardiol.2007.注：心血管事件指非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管原因的死亡提示：高血压患者、体液潴留或心衰患者应慎用本品。塞来昔布相关文献.29

塞来昔布与非选择性NSAIDs或安慰剂相比无统计学差79.阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用阿片类镇痛药用于治疗慢性疼痛时，应及时监测患者疼痛程度，以调整其剂量，避免药物依赖包括可待因、曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼等多模式镇痛可减少阿片类药物不良反应中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8130.阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体发挥镇痛作用多80.复方镇痛药由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到协同镇痛的作用常用药物有对乙酰氨基酚加曲马多等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8131.复方镇痛药由两个或多个不同作用机制的镇痛药组成，以达到81.将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等临床应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等；应用于局部神经末梢或神经干周围的常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等封闭疗法辅助治疗中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81其他治疗方法32.将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射82.骨骼肌肉疼痛处理流程评估病史、体格检查等制定疼痛处理方案分析疼痛、镇痛效果和药物不良反应必要时修改疼痛处理方案健康宣教及反复评估中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8133.骨骼肌肉疼痛处理流程评估病史、体格检查等中华医学会骨科83.反复评估恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨折感染镇痛剂+急诊处理(手术、放射治疗及抗生素治疗)骨骼肌肉疼痛非恶性肿瘤疼痛疼痛评估疼痛程度轻度疼痛≤3分再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应中度疼痛4~6分重度疼痛≥7分轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非药物、外用药物、乙酰氨基酚或NSAIDs非药物、外用药、NSAIDs、阿片类或复方镇痛药非药物、外用药、复方镇痛药、强阿片+辅助药物、NSAIDsa.调整镇痛剂和辅助药物b.考虑辅助治疗（如，封闭治疗）c.治疗不良反应a.再确定诊断b.调整镇痛剂和辅助药物c.考虑辅助治疗(如，封闭治疗)d.治疗不良反应无痛骨骼肌肉疼痛处理流程中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8134.恶性骨肿瘤或骨转移瘤镇痛剂+骨骼肌肉疼痛非恶性肿瘤疼痛84.骨科围手术期疼痛处理目的：减轻术后疼痛，提高患者生活质量提高患者对手术质量的整体评价使患者更早的开展康复训练降低术后并发症中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8135.骨科围手术期疼痛处理目的：中华医学会骨科学分会中华骨85.常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8136.常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术86.多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。术前疼痛评估包括相关病史，药物治疗史，体检结果等。制定围手术期镇痛方案参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险

疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛术前准备(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；

(4)患者及家属教育（包括行为疼痛控制技巧等）。围手术期镇痛：评估风险后，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。围手术期疼痛处理方案37.多模式镇痛：(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、87.骨科围手术期疼痛处理术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响，应换用其他药物或停止使用。术后镇痛：不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。术后即可进食者可采用口服药物镇痛；术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8138.骨科围手术期疼痛处理术前镇痛：中华医学会骨科学分会中.88h塞来昔布相关文献分组方法用法结果塞来昔布不增加出血塞来昔布组(n=19)空白对照组(n=15)塞来昔布400mg(术前8h),200mg当天，200mgbid，术后第1~5天空白对照腰椎手术前后应用塞来昔布不影响血小板功能血小板变化率（%）：无差异P>0.05凝血酶原时间变化率（%）：无差异P>0.05凝血酶原活动度的变化率（%）：无差异P>0.05塞来昔布组(n=40)安慰剂组(n=40)塞来昔布400mg(麻醉诱导前1h)，200mgbid,术后1~5天安慰剂脊柱融合术中出血量无差异P>0.05非选择性NSAIDs增加出血双氯芬酸组(n=25)安慰剂组(n=23)双氯芬酸栓剂50mg,Q8h,术前1h起3天内安慰剂与安慰剂相比双氯芬酸显著增加患者术后出血，P=0.032布洛芬组(n=17)安慰剂组(n=19)手术前2周治疗，布洛芬600mgtid

安慰剂人工全髋关节置换术前应用布洛芬，术中出血增加45%。布洛芬组术中及术后24h总出血量显著高于安慰剂组,P<0.051.张立等，中国脊柱脊髓杂志2007;17(8):619-6222.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed2006;31(1):6-133.LegebyM,etal.ActaAnaesthesiolScand2005;49:1360-13664.SlappendelR,etal.EurJAnaesthesiol.2002;19(11):829-831.39h塞来昔布相关文献分组方法用法结果塞塞来昔布组(n=189.常见疼痛评估方法数字评价量表语言评价量表视觉模拟评分面部疼痛表情量表McGill调查问卷(MPQ)中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-8140.常见疼痛评估方法数字评价量表中华医学会骨科学分会中华90.数字评价量表

（numericalratingscaleNRS）

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