三甲医院医疗核心制度课件

目录首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度（院外、院内）危重患者抢救制度手术分级管理制度查对制度死亡病例讨论制度医生交接班制度护理分级制度（另行发布）临床用血审核制度病历管理制度病历书写规范（另行发布）首诊负责制度

当病人的诊断不明确和/或跨科、跨专业的，首诊医师应先对症治疗，急、危重病人则要求遵从先执行在本科的抢救治疗，然后及时请上级医师或再请相关科室医师会诊，再决定最后归属科室的原则。

如属抢救性质的则应以主要疾病所属科为主组织抢救治疗，有关科室应积极主动配合。对一时难以确定所属专业的病人则应由首诊科室与被邀科室共同商量诊治方案，共同配合处理好病人。

首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。危重及疑难病例讨论制度凡在三日内不能确诊的住院病人或在检查、治疗方面存有疑问的病例，以及具有教学意义的病例、少见病例，以及危重病例，应提交科室进行病例讨论。病例讨论由主管医师记录书写，另立专页，须标明“疑难病例讨论记录”，书写后由主治以上的医师审核加签名。“危重及疑难病例讨论记录”内容包括：①讨论时间、讨论地点、科主任和参加者的姓名、职务（职称）。②病人姓名、性别、年龄、入院时间、初步诊断、病情报告及讨论目的③参加者发言纪要，重点记录确立诊断所需进行的相关检查、下一步治疗方案、可能存在的风险和护理要求，以及如何与患方进行沟通及相关注意事项等。④科主任的总结意见。⑤病例讨论须记入相关的记录本，整理后按总结意见执行。外出会诊管理制度医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。须到医务科办理相关的手续，医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。如需转入我院的危重病人需报医务科并安排妥当后才可转院。院内会诊制度凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要他科医师或外院医师指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，提供有助于诊断和救治的意见和建议，必要时积极参与救治过程，并在会诊单上做详细记录。会诊时限：普通科间会诊应在48小时内完成；急会诊应随请随到，应在10分钟内到位。会诊意见必须由主管医生在病历的病程记录体现，包括根据会诊意见所采取的措施。危重病人抢救制度严格执行“首诊医师负责制”。首诊医生应在最短时间里采取有效的办法，判断病人的病情及预见病人的病情变化。对于特别危重的住院病人，主管医师或值班医师应及时填写“特危（含病危）病人通知单”一式三份，一份贴于病历上，另送病人家属和医务科各一份如病人在门诊、医技部门等医院区域内出现病情变化而处于危重状态，必须按照首先就地抢救的原则，就近部门的医生护士和急诊科医生护士必须立即采取有效抢救措施。在抢救危重病人的过程中，医务人员要及时与病人的家属保持良好的沟通。抢救工作负责医生或其指定的专人及时将病人的抢救情况、预后判断告知病人委托人或按法定顺次应知情的家属，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。查对制度临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度——六、查对制度）确保输血安全。手术室、药房、血库、检验、病理、放射、其他医技值班及交接班制度值班医师须按时到岗，值班期间必须坚守工作岗位，禁止外出，杜绝离岗现象，须认真履行职责，做好各项职责内的医疗工作。值班时间必须在值班室留宿，不得擅自离开。病人病情变化，接通知后值班医师应立即前往诊视，并作相应处理及记录，不得开口头医嘱。每日早上交班，应将新收病人和危重病人的情况重点报告一线值班医师遇有疑难问题时，应及时请示总住院医师或二值处理。二线值班医师必须在所在科室，班后必须在相应的值班室留宿，离开科室或值班室必须说明去处并留下去向及联系方法，并必须保证能在接到呼叫立即返回值班岗位，杜绝离岗现象。二线值班医师，负责院内科间的会诊，负责参加和指导科内疑难危重病人的会诊，抢救和治疗工作。三线值班医师听从科主任的安排，负责院内、院区间疑难病人的会诊工作。病历管理制度患者转科24小时后该患者的病历信息资料全部由转入科室负责。临床科室必须严格病历管理，严禁患者翻阅病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由病区指定人员负责携带和保管。病历在院内传递过程中，应严格交