十八项核心制度解读

十八项核心制度解读（2016年新版）永寿县人民医院张孝文现状现实意义要点介绍

医疗核心制度执行力度欠佳；现状医院的医疗核心制度不完善;医务人员不熟悉医疗核心制度;

误区

重制度形式轻制度内涵重处方开具轻病历书写重手术操作轻术后观察重医疗技术轻人文沟通重事后管理轻前瞻控制

执行医疗核心制度

的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全医务人员自律维权的体现

首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度查对制度疑难病例讨论制度病历书写与管理制度会诊制度新技术和新项目准入制度分级护理制度危急值报告制度值班与交接班制度抗菌药物分级管理制度急危重患者抢救制度手术安全核查制度手术分级管理制度临床用血审核制度术前讨论制度信息安全管理制度

要点对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明确，则对症+请会诊（上级或其他科室）。下班时做好交接班。急、危、重患者：抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系后转院。拥有权利：组织会诊+收入院。1首诊负责制

三级医师副主任以上医师

主治医师

住院医师三级医师查房制度2

要点频率：副主任以上2次/周，主治1次/日，住院早晚查房。危急重患者：随时观察、处理，请示上级。新入院患者：住院医师8h内→主治48h内→副主任以上医师

72h内。准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。住院医师汇报，上级医师指示。各级医师掌握各自的查房内容。2三级医师查房制度

要点病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不佳者。参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员（科内、他科）。频率：≥1次/2周具体内容：主管医师准备、汇报→三级医师发言（由低到高）→主管医师记录（讨论本上及病程中）3疑难病例讨论制度科内内会会诊诊急诊诊会会诊诊院外外会会诊诊全院院会会诊诊科间间会会诊诊4会诊诊制制度度分类类要点点①急急诊诊会会诊诊：：电电话话、、书书面面通通知知→→10min内到到位位→→写写会会诊诊意意见见时时精精确确到到分分钟钟。。②科科内内会会诊诊：：全全科科，，1次/周，，疑疑难难、、危危重重、、手手术术、、出出现现严严重重并并发发症症及及具具有有科科研研教学学价价值值的的病病例例。。③科科间间会会诊诊：：主主管管医医师师提提出出、、填填会会诊诊单单（（目目的的及及要要求求））→→24h内主主治治以以上上→→主主管管医师师陪陪同同→→记记录录。。④全全院院会会诊诊：：病病情情需需多多科科协协作作、、突突发发公公共共卫卫生生事事件件、、重重大大医医疗疗纠纠纷纷、、特特殊殊患患者者→科科主主任任提提出出（（病病情情摘摘要要、、会会诊诊目目的的、、拟拟邀邀人人员员））→→医医务务部部同同意并并主主持持→→主主管管医医师师记记录录。。全院院死死亡亡、、纠纠纷纷病病例例→→回回顾顾性性讨讨论论→→医医务务部部主主持持→→≥≥2次/年⑤院院外外会会诊诊：：邀邀请请、、被被邀邀请请者者，，按卫卫生生部部2005年年42号号令令《《医医师师外外出出会会诊诊管管理理暂暂行规规定定》执执行行，，医医务务科科做做好好登登记记。。4会诊诊制制度度5分级级护护理理制制度度一级级护护理理二级级护护理理三级级护护理理特级级护护理理要点点设置置一一二二三三线线值值班班人人员员，，24h值班班制制；；负责责临临时时性性医医疗疗工工作作，，注注意意记记录录；；不能能脱脱岗岗、、不不能能““一一岗岗双双责责””；；急危危重重病病床床前前交交班班；；做好好晨晨交交班班；；完成成交交接接班班记记录录：：清清晰晰、、准准确确。。6值班班及及交交接接班班制制度度要点点建立立制制度度负责责人人：：正正常常上上班班时时间间→→医医疗疗组组各各级级医医师师；；值值班班或或特特殊殊情情况况（（主主管管医医师师手手术术、、上上门门诊诊、、请请假假））→→值值班班医医师师→→重重大大抢抢救救逐逐级级汇汇报报科科主主任任、、医医务务部部、、院院领领导导。。主管管医医师师与与家家属属沟沟通通、、下下病病危危、、签签字字抢救救时时：：快快速速、、准准确确、、医医护护配配合合、、口口头头医医嘱嘱需需复复诉诉一一遍遍、、记记录录（（可可6h内补补记记））抢救救室室：：制制度度、、设设备备、、急急救救用用品品7危重重患患者者抢抢救救制制度度………依据据手手术术过过程程的的复复杂杂性性、、手手术术技技术术的的要要求求：：一类类：：手手术术过过程程简简单单、、技技术术难难度度低低的的简简单单小小型型手手术术。。二类：小小型手术术、手术术过程不不复杂、、有技术术难度不不大的中等手手术。三类：中中型手术术、一般般大型手手术。四类：疑疑难重症症大手术术、科研研手术、、新开展展手术及及多科联合手手术。手术分类类8手术分级级管理制制度取得执业业证书、、执业地地点在本本院，根根据卫生生技术资资格及受受聘职务务分为：：住院医师师主治医师师副主任医医师主任医师师手术医师师分级8手术分级级管理制制度住院医师师：一类类手术的的术者；；二、三三类手术术的助手手。主治医师师：二类类手术的的术者；；三类手手术的术术者（在在副主任医师师的帮助助下）；；四类手手术的助助手。副主任医医师：三三类手术术的术者者；四类类手术的的术者（（在主任医师师的帮助助下）。。主任医师师：三、、四类手手术的术术者。各级医师师手术范范围8手术分级级管理制制度一、二类类手术：：科室术术前讨论论→科（（副）主主任审批批。三、四类类手术及及特殊手手术：术术前讨论论→科主主任签字字→报医医务部→→院内会会诊或主主管院领领导审批批。急诊手术术：主管管医师实实施抢救救手术→→汇报上上级医师师及总值值班室。。手术审批批权限8手术分级级管理制制度要点范围：所所有择期期手术；；重大、、疑难、、致残、、重要器器官摘除除；新开开展手术术。参加者：：科主任任主持，，所有人人员参加加（尤其其手术医医师、护护士长、、责任护护士）。。内容：诊诊断及依依据；手手术适应应症；麻麻醉及手手术方式式；术中中及术后后注意事事项；意意外、并并发症的的可能及及预防措措施；是是否签字字；患者者情绪及及要求等等。记录录疑难、复复杂、重重大手术术：提前前2~3天请麻醉醉科及相相关科室室会诊。。9术前讨论论制度要点时间：1周内；特特殊病例例（医疗疗纠纷的的）24h内；尸检检病例：：待病理理报告发发出后1周内讨论论。参加者：：科主任任主持+医护及相相关人员员（必要要时医务务部派人人）。具体内容容：主管管医师准准备、汇汇报→三三级医医师逐级级发言（（分析死死亡原因因、死亡亡诊断及及经验教教训）→→主管管医师记记录（讨讨论本上上及病历历中）10死亡病例例讨论制制度要点所有诊疗疗行为都都需查对对如何核对对病人身身份临床、手手术室、、药房、、血库、、检验科科、病理理科、放放射科等等医技科科室、理理疗科及及针灸室室11查对制度度要点建立“三三级”病病历质控控体系12病历书写写与管理理制度三级质控控组织科主任、、科护士士长、病病案委员员二级质控控部门医务科质质控办一级质控控小组院长、业业务副院院长、高高级职称称的医护护技人员员、主要要业务管管理负责责人要点运行病历历的管理理；出院病历历3天归档；；建立科室室病历质质量奖惩惩机制；；病历保存存年限。。12病历书写写与管理理制度要点实行分级级管理；；申报流程程：实施施者填写写《开展新业业务、新新技术申申请表》→写出临床床应用可可行性报报告，建建立风险险预案→科主任签签字→报医务部部审核→院专家委委员会论论证→报主管院院长批准准→医务科备备案→通知科室室开展。。实施流程程：签知知情同意意书→医务部全程监管管并记录录→科室及时时总结→医务部讨讨论决定定是否全全面开展展。13新技术和和新项目目准入制制度要点医技科室室发现““危急值值”该怎怎么办？？临床科室室接到““危急值值”报告告电话后后该如何何做？计算机系系统的预预警和维维护。牢记危急急值项目目及数据据。14危急值报报告制度度15、抗菌药药物分级级管理制制度抗菌药物物分级：：非限制制使用、、限制使使用与特特殊使用用三级授权：医医师和药药师经过过抗菌药药物临床床应用知知识和规规范化管管理的培培训，经经考核合合格后，，方可获获得相应应抗菌药药物处方方权或调调剂资格格临床医