抗疟药使用规范Mar

抗疟药使用规范CompanyLogo疟疾临床表现1重症疟疾的临床表现2重症疟疾支持治疗经验介绍4常见的错误和建议5疟疾治疗与抗疟药使用规范3CompanyLogo疟疾的临床表现---普通型（诊断）在有蚊季节疟疾流行区，当发生原因不明发热时，应想到疟疾的可能性。有疟疾既往史的病人，当出现原因不明发热时，应考虑再燃或复发之可能。周期性发冷、发热、出汗发作和在间歇期症状消失为临床诊断疟疾的有力依据，脾脏肿大体征也有助于疟疾的诊断。临床表现典型者诊断虽不困难,但对低疟区和非流行区仍存在困难。CompanyLogo疟疾的临床表现---普通型（鉴别诊断）临床表现不甚典型的患者，需与以发热为主要症状的其他疾病相鉴别1.急性上呼吸道感染常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性CompanyLogo疟疾的临床表现---普通型（鉴别诊断）2.伤寒在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高（大于4倍），且血涂片镜检疟原虫阴性。3.登革热起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。CompanyLogo疟疾的临床表现---普通型（鉴别诊断）4.败血症因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）WHO对重症疟疾的定义(SevereMalaria)血中查见疟原虫临床伴昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项。CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）意识障碍（包括昏迷）虚脱（一般指虚弱到病人不能座，站立或没有人搀扶就不能走）频繁抽搐，24小时大于2次以上。深呼吸和呼吸困难（呼吸性酸中毒）急性肺水肿和急性呼吸窘迫性综合征循环衰竭或休克，低血压（成人收缩压低于80mmHg，儿童低于50mmHg）急性肾损伤显性黄疸及重要器官损伤异常出血CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）严重贫血(血红蛋白低于5g/dL,红细胞压积低于15%小孩，成人低于20%)代谢性酸中毒(血浆碳酸氢盐<15mmol/L)低血糖症(血糖<2.2mmol/L)急性肾功能衰竭(血清肌酐>265umol/L)多脏器功能衰竭弥漫性血管内凝血高乳酸血症（乳酸大于5mmol/L）CompanyLogo疟疾的临床表现---重症疟疾（诊断）脑型疟由感染P.f红细胞的粘性突起与毛细血管黏附、堆积堵塞毛细血管引起，主要表现为脑水肿和脑干受损反复抽搐者常提示脑部损害，预后较差脑干损害者常引起中枢性呼吸衰竭脑脊液压力>40mmH2O者，病死率极高CompanyLogo疟疾的临临床表现现---重症疟疾疾（诊断断）贫血主主要由大大量感染染红细胞胞的破裂裂导致发展进程程快，尤尤其抗疟疟原虫治治疗后可可能加剧剧严重贫血血者预后后不良，，红细胞胞<100万/μl时，可能能危及生生命。CompanyLogo疟疾的临临床表现现---重症疟疾疾（诊断断）代谢性酸酸中毒和和低血糖糖与疟原虫虫代谢消消耗葡萄萄糖，组组织缺氧氧和无氧氧代谢等等有关：：常见于高高密度原原虫血症症的脑型型疟病人人；治疗时优优先选择择葡萄糖糖或葡萄萄糖生理理盐水补补液。CompanyLogo疟疾的临临床表现现---重症疟疾疾（诊断断）继发性血血小板减减少血小板减减少是疟疟疾早期期诊断的的重要参参考，也也是重症症疟疾严严重程度度的考量量：疟疾患者者血小板板减少比比血色素素降低出出现早；；血小板减减少是脾脾功能亢亢进、骨骨髓造血血功能受受抑制、、自身免免疫性溶溶血多种种因素作作用的结结果。CompanyLogo重症疟疾疾---病人预后后比较差差的临床床指针年龄小于于3岁深昏迷抽搐明显显无角膜反反射去皮质层层，去脑脑僵直状状态或角角弓反张张呼吸窘迫迫(酸中毒)休克视神经乳乳头水肿肿CompanyLogo重症疟疾疾---病人预后后比较差差的实验验室指针针疟原虫密密度大于于每微升升25万或红细细胞感染染率大于于5%外周血中中有恶性性疟裂殖殖体外周血中中多核粒粒细胞大大于每微微升1.2万成熟有色色素疟原原虫（大大于20%）外周血中中多核粒粒细胞中中可以见见到疟原原虫色素素红细胞压压积小于于15%血红蛋白白小于每每分升5克血糖小于于2.2mmol/L（小于40mg/dl）血尿素大大于60mg/dlCompanyLogo重症疟疾疾---病人预后后比较差差的实验验室指针针血肌酐大大于265umol/l（大于3.0mg/dl）脑脊液中中高乳酸酸（大于于6mmol/l）和低糖糖静脉血乳乳酸升高高（大于于5mmol/l)血清中转转氨酶升升高3倍以上血浆中5’核苷酸酸酶升高高肌酶升高高抗凝血酶酶III减少血浆中肿肿瘤坏死死因子非非常高CompanyLogo重症疟疾疾治疗原原则坚持病因因治疗和和对症治治疗并重重的原则则病因治疗疗（抗疟疟治疗））选用速效效、低毒毒抗疟药药，迅速速杀灭疟疟原虫对症治疗疗针对各种种症状和和并发症症的治疗疗措施必要的支支持疗法法保持酸硷硷平衡改善微循循环CompanyLogo疟疾治疗疗方案CompanyLogo间日疟和和卵形疟疟治疗方方案CompanyLogo三日疟治治疗方案案vs恶性疟治治疗方案案CompanyLogo早期孕妇妇疟疾治治疗方案案CompanyLogo重症疟疾疾治疗方方案CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗对于重症症疟疾病病人，应应尽快退退热，控控制抽搐搐，以减减少脑组组织耗氧氧量。治治疗和防防止反复复抽搐是是降低病病死率的的重要措措施，应应针对不不同原因因加以处处理。颅颅内压显显著增高高者，宜宜用脱水水剂为主主；因高高热或代代谢紊乱乱者，以以降温及及纠正紊紊乱为主主。CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗高热是脑型疟疟最常见见的临床床症状高热会导导致机能能代谢紊紊乱、脑脑水肿等等病理变变化，不不利于控控制病情情，特别别是儿童童病人，，往往因因高热导导致频繁繁抽搐。。因此应应尽快控控制体温温，采用用有效的的解热药药物，如如安乃近近肌注等等，病人人频繁抽抽搐者，，采用氯氯丙嗪+异丙嗪嗪肌注，，同时采采用物理理降温，，尽可能能使体温温降至38℃（（肛温））以下。。CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗抽搐是重型和和极重型型脑型疟疟的常见见临床表表现应及时处处理，一一方面采采用镇静静药物，，如安定定10mg静脉注射射，或氯氯丙嗪100mg肌注等；；另一方方面应注注意是否否存在脑脑水肿、、脑干损损害的病病理改变变，若已已存在应应按脑部部损害作作及时相相应的处处理。儿儿童脑型型疟病人人抽搐比比较多见见，往往往与高热热有关，，随着体体温受到到控制往往往抽搐搐随之停停止。CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗贫血高原虫密密度血症症的脑型型疟最常常见的病病理改变变当红细胞胞数低于于200万/μl时，应考考虑少量量输新鲜鲜全血，，当红细细胞数低低于100万/μl时，应立立即输血血。每次次200ml，第1天可上下下午各一一次，以以后根据据病情而而定。CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗继发性血血小板减减少比贫贫血出现现的更早早,更常见处理措施施:绝对卧床床休息,申请输注注血小板板,白介素-11皮下注射射,早期糖皮皮质激素素的使用用。CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗酸中毒原虫密度度较高的的病人几几乎都出出现酸中中毒适当给予予补碱，，以纠正正酸中毒毒是必要要的。一一般来说说常规先先给予5%碳酸酸氢钠125ml，以后根据据检验结结果再以以补充，，对于脑脑型疟病病人来说说是必要要的。在在原虫代代谢过程程中，酸酸中毒的的情况会会变得更更加严重重，但随随着抗疟疟药发挥挥作用，，原虫停停止发育育，甚至至被清除除，酸中中毒会得得到改善善。CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗低血糖与酸中毒毒一样,低血糖的的严重情情况与原原虫密度度和代谢谢过程以以及各种种细胞因因子分泌泌有关临床上由由于脑型型疟病人人一入院院就给予予葡萄糖糖水输液液，掩盖盖了低血血糖的实实质。但但应该意意识到脑脑型疟病病人出现现低血糖糖，得不不到及时时纠正，，病人会会骤然死死亡，所所以，注注意纠正正低血糖糖血症是是十分必必要的。。CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗黑尿热黑尿热是是含虫红红细胞破破裂或G-6PD缺乏者使使用可引引起溶血血的抗疟疟药或退退热药所所致。应应立即停停用各种种可疑药药物，如如奎宁、、伯氨喹喹等，同同时控制制溶血反反应，可可用地塞塞米松10mg+5%葡萄糖500ml静滴。当当然含虫虫红细胞胞破裂所所致的黑黑尿热主主要与原原虫感染染密度和和抗疟治治疗时原原虫所处处的裂殖殖阶段有有关。这这种黑尿尿热在脑脑型疟中中相当普普遍。处处理的关关键是保保护肾脏脏的功能能，防止止急性无无尿型肾肾衰的发发生。对对于贫血血严重者者少量补补充新鲜鲜血液，，一般病病人都能能度过危危险了。。CompanyLogo经验介绍绍-----重症疟疾疾对症治治疗肝、肾功功能严重重损害这是脑型型疟和其其他重症症疟疾的的最严重重的并发发症之一一，特别别是肝功功能严重重受损的的情况下下，出现现无尿型型肾衰，，病人往往往在48小时内不不治，因因此，一一旦出现现应紧急急给予透透析，决决不能拘拘泥于肌肌酐升高高水平还还达不到到透析要要求而失失去抢救救的时机机。这种种病人在在透析过过程中，，肌酐水水平会不不断上升升，应连连续48小时不间间断的透透析，直直至血清清胆红素素降至正正常。当当然仅肝肝功能严严重损害害没有出出现无尿尿型肾衰衰，若仅仅有肾衰衰而无肝肝功能损损害，病病情则变变得不那那么凶险险了。CompanyLogo经验介介绍-----重症疟疟疾对对症治治疗脑水肿肿在脑型型疟中中相当当部分分病人人出现现脑水水肿的的临床床表现现，脱脱水疗疗法是是必要要的，，当然然不要要过量量以免免造成成水电电解质质紊乱乱。颅颅内压压明显显增高高者，，死亡亡率是是相当当高的的。CompanyLogo经验介介绍-----重症疟疟疾对对症治治疗呼吸衰衰竭多见于于脑型型疟中中枢神神经受受损者者，亦亦有部部分病病人是是肺水水肿所所致，，或属属于急急性呼呼吸窘窘迫综综合征征。这这是脑脑型疟疟中最最凶险险的并并发症症之一一，按按急性性呼衰衰处理理。CompanyLogo经验介介绍-----常见的的错误误诊断方方面未详细细询问问患者者的流流行病病学资资料（（旅游游史））对疾病病严重重性缺缺乏正正确的的判断断厚血涂涂片制制作失失败漏诊相相关的的并发发症诸诸如细细菌感感染、、惊厥厥及革革兰氏氏阴性性菌所所致的的败血血症等等。CompanyLogo经验介介绍-----常见的的错误误治疗方方面护理监监护措措施不不当；；忽视低低血糖糖；对严重重程度度判断断失误误；水电解解质补补充失失误；；抗疟药药措施施不当当：药药物选选择/给药剂剂量不不足及及延迟迟启动动抗疟疟治疗疗这是是最严严重的的错误误，这这可能能是致致命；；对急性性呼吸吸窘迫迫综合合征（（ARDS）和急急性肺肺水肿肿漏诊诊或发发现较较晚；；透析治治疗延延误。。CompanyLogo建议-1对疑似似疟疾疾病例例、临临床病病例和和确诊诊病例例，根根据国国家抗抗疟药药药物物政策策和疟疟疾治治疗方方案，，进行行抗疟疟治疗疗。根据临临床症症状进进行对对症治治疗，，和相相应的的支持持性治治疗。注意事事项：：1、各种种检测测方法法局限限性2、正确确评估估机构构和人人员的的检测测能力力3、对疑疑似病病例的的治疗疗（举举例说说明））3、对体体重偏偏重和和偏轻轻者考考虑工工作体体重给给药（（中国国治疗疗方案案中的的成人人剂量量，与与WHO推荐的的50公斤体体重者者的剂剂量相相近））。CompanyLogo建议-2由于恶恶性疟疟疾症症状类类似感感冒症症状，，无特特异性性，临临床中中易误误诊、、漏诊诊，延延误治治疗，，增加加死亡亡率。。故凡凡是从从疫区区的归归国人人员，，归国国后出出现上上述症症状及及腹泻泻腹痛痛恶心心呕吐吐等症症状，，在对对症治治疗的的同时时，应应考虑虑到恶恶性疟疟疾的的可能能，及及时做做相关关的检检查，，必要要时及及时启启动治治疗。。CompanyLogo建议重症疟疟疾的的各种种重症症表现现，都都可见见于脑脑型疟疟,且脑型型疟是是重症症疟疾