北京市石景山区定点医疗机构基本医疗保险基金检查考核细则

北京市石景山区定点医疗机构基本医疗保险基金检查考核细则（试行）定点医疗机构名称：代码：检查日期：考核项目考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字一、组织管理（15分）1.1建立医保管理部门院级领导负责医保工作，有管理科室负责，有专(兼)职人员管理。(市区级考核要求)1现场检查未按照要求设置医保管理科室，扣0.5分;未设置专(兼)职人员，扣0.5分。1.2制定医保管理制度是否建立医保部门工作职责，以及医保费用结算、病历审核、特殊病管理、处方管理、医保考核奖惩、就医管理等制度。(市区级考核要求)1未制定医保相关制度扣0.5分;制度不全扣0.5分。1.3制定医保年工作文件有无本年度医保管理工作计划、上年度工作总结，有无在院务工作会上研究医保工作会议纪要。(区级考核要求)1未制定工作计划，上年度工作总结，扣0.5分;无会议纪要扣0.5分。1.4医保政策培训有无开展医保政策培训工作计划、实际开展的培训情况(培训次数、人数等)，有无记录。(市区级考核要求)1无培训计划扣0.5分;未进行医保政策培训及无培训记录扣0.5分。1.5开展医保检查考核情况是否按照《医保协议书》及相关制度规定，对本单位定期开展检查考核;是否对本机构医保管理质量和数据进行分析，发现问题并及时整改。(区级考核要求)1未定期开展考核扣1分。1.6医保管理台检查本机构注册医师、护士、药师人数及册:核实1名册与实际人员不符扣0.5分:存在医师考核项目考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字一、组织管理（15分）账是否存在医师非执业地行医，执业助理医师单独执业，无证行医等。（市区级考核要求）现场检查非执业地行医，执业助理医师单独执业，无证行医扣0.5分。1.7医保投诉举报管理建立医保诉举报制度、公示举报电话、设有投诉举报箱，留存投诉举报记录和处理记录。（区级考核要求）1未建立医保投诉举报制度、或未公示举报电话、或未设投诉举报箱，扣0.5分；未留存投诉举报记录和处理记录，扣0.5分。1.8医保医师是否在国家医疗保障局医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护系统中按时准确维护定点医疗机构信息、医保医师信息、医保护士信息、医保药师信息等数据。（区级考核要求）1未维护定点医疗机构信息、医保医师信息、医保护士信息、医保药师信息等数据，扣0.5分；未及时进行变更的，扣0.5分。1.9医保基金使用定期自查及整改情况每半年自查一次本单位基本医疗保险管理制度和协议的执行情况、基本医疗保险服务情况、医保信息系统运行情况等，自查中发现存在的问题及整改落实情况及时上报医保经办机构，涉及医保基金和参保人员损失的应主动退赔，根据检查结果制定下一步工作计划。（市级考核要求）1未按规定每半年开展自查的扣0.5分；涉及医保基金和参保人员损失的未主动退赔的扣1分；未制定下一步工作计划的扣0.5分。1.10医保基金使用考核评价体系检查定点医疗机构是否将医保管理有关规定的执行情况纳入考核评价体系。（市级考核要求）1未将医保管理有关规定的执行情况纳入考核评价体系的扣1分1.11医保宣传工作现场检查，定点医药机构设置“基本医疗保险政策宣传栏”，并将基本医疗保险就诊须知、基本医疗保险的主要政策规定和医保服务协议的重点内容向参保人员公布；建立咨询制度，设立咨询窗口，向参保人员提供基本医疗保险咨询服务。通过线上线下检查定点医药机构医疗广告，不应有涉及基本医疗保险的内容及文字。（市区级考核要求）2现场检查未设置宣传样的扣0.5分，宣传栏无宣传医疗保险内容的扣0.2分，未设置咨询台、窗口的扣0.5分，医疗广告中有涉及基本医疗保险内容及文字的扣0.5分。考核项目考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字一、组织管理（15分）1.12检查《医疗机构执业许可证》等检查业务开展范围是否大于执业范围；抽查诊疗项目是否存在超执业范围；核对是否存在超床情况（市级考核要求）2现场检查业务开展大于或超过执业范围的扣1分；超床位的扣1分。1.13检查医生工作站使用情况根据医院考勤数据与上传医保系统医生数据比对进行核实，是否存在医生工作站非实名使用（市级考核要求）1存在医生工作站非实名制使用的扣1分。二、门诊管理（15分）2.1实名制就医检查是否履行实名制就医规定。（市区级考核要求）3数据分析，现场核实违反实名制就医规定扣3分。2.2代开药制度检查是否落实代开药制度，抽查相关纸质或电子记录。（市区级考核要求）2违反代开药制度，扣1分；无相关记录扣1分。2.3门诊处方规范检查二级及以上定点医疗机构抽查100份医保门诊处方（含20份中药饮片处方），一级及以下定点医疗机构抽查50份医保门诊处方（含10份中药饮片处方），检查是否存在无诊断处方、重复处方、分解处方、等情况。（市区级考核要求）2检查中有≤10%的处方不符合医保规定，扣1分；＞10%的处方不符合医保规定，扣2分。2.4门诊合理用药二级及以上定点医疗机构抽查100份医保门诊处方（含20份中药饮片处方），一级及以下定点医疗机构抽查50份医保门诊处方（含10份中药饮片处方），检查是否存在超限级用药、超量用药、提前取药、违反限定适应症用药等情况（市区级考核要求）4数据分析，现场核实检查中有≤10%的处方不符合医保规定，扣1分；＞10%的处方不符合医保规定，扣4分。考核项目考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字二、门诊管理（15分）2.5门诊治疗收费二级及以上定点医疗机构抽查100份医保门诊处方（含20份中药饮片处方），一级及以下定点医疗机构抽查50份医保门诊处方（含10份中药饮片处方），核对治疗单、检查单、收费明细等医疗文书，检查是否存在串换诊疗项目；申报诊疗项目与实际开展不符、诊疗项目未按项目内涵规定收费、超医保支付范围收费；医疗文书造假问题等情况。（市区级考核要求）2检查中有≤10%的处方不符合医保规定，扣1分；＞10%的处方不符合医保规定，扣2分。2.6异常物价收费是否存在重复收费、靠收费、多收费、分解收费问题；是否存在科研项目以医保内项目申报；是否存在医保外项目按医保内项目申报（重点核实理疗科、口腔科、康复科等情况）。（市级考核要求）2检查中发现八一违规，扣2分。三、住院管理（10分）3.1就医管理是否存在挂床住院、非本人住院问题；是否存在诱导住院行为；是否存在违反入、出院条件问题；是否存在“假病人”、“假病情”欺诈骗保问题；是否存在医疗文书造假问题；是否存在检查项目外送非定点机构。（市级考核要求）2数据分析，现场核实检查中发现八一违规，扣2分。3.2合理用药抽查30份住院病历，检查是否严格执行北京市基本医疗保险药品相关规定，合理用药。（市级考核要求）2检查中有≤10%的病历不符合医保规定，扣1分；＞10%的病历不符合医保规定，扣2分。3.3合理检查抽查30份住院病历，检查是否严格执行北京市基本医疗保险药品相关规定，医疗服务设施范围的相关规定，合理检查。（市区级考核要求）2检查中有≤10%的病历不符合医保规定，扣1分；＞10%的病历不符合医保规定，扣2分。考核项目考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字3.4合理治疗抽查30份住院病历，检查是否严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目规定，医疗服务设施范围的相关规定，合理治疗。（市区级考核要求）2检查中有≤10%的病历不符合医保规定，扣1分；＞10%的病历不符合医保规定，扣2分。3.5合理收费抽查30份住院病历，检查住院费用结算和收费是否符合规定，是否存在重复收费、靠收费、多收费、分解收费等违规情况。（市区级考核要求）2检查中有≤10%的病历不符合医保规定，扣1分；＞10%的病历不符合医保规定，扣2分。四、药品耗材器械（10分）4.1药品采购对照北京市药品阳光采购平台和该机构药品出入库记录，抽查30个药品价格信息，检查是否执行关于医疗机构药品阳光采购（集中带量采购）的有关规定，对于线下采购的药品是否按规定执行。（区级考核要求）2现场核实未执行阳关采购有关规定扣2分。4.2药品与耗材零加成抽查20个药品销售信息，检查是否执行关于医疗机构药品和医用耗材采购的有关规定，取消药品和医用耗材加成（不含中药饮片），零差率销售，且销售价格不高于北京市药品阳光采购平台和医用耗材阳光采购平台的价格。是否存在未按“集采超限价自付10%”收费。（市区级考核要求）2未执行此规定扣2分。4.3基药管理（基本医疗保险药品及医院制剂）检查药品库目录清单，核查基本医疗保险药品及医院制剂备药品种在该机构药品品种所占比符合协议要求。（不停中药饮片）（市区级考核要求）2不符合协议要求扣2分。4.4医疗器械台账及适用范围检查检查医疗器械是否有台账，实际使用范围是否与注册证适用范围相符。（市区级考核要求）2无台账登记扣1分，使用范围不符扣1分。考核项目考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字4.5治疗、检查登记信息检查抽查15份治疗、检查登记记录，与上传至审核系统中的信息逐一比对。（抽查病历或门诊治疗记录）（市区级考核要求）1信息错误扣1分。4.6药品、耗材购销存是否相符，是否存在“假票据”问题，是否与账务支出相符。检查定点医疗机构药品耗材管理情况，保存真实完整的药品、耗材购进记录，定期盘点记录，建立购销存台账、抽查定点医疗机构药品耗材随货同行单、发票等票据，盘点记录，核查实物库存，购销存相符，与财务支出账相符。（市级考核要求）1如不相符，扣1分。五、医保账务管理（10分）5.1财务制度财务制度、现金管理制度是否符合国家相关制度要求。（市级考核要求）2现场核实未执行阳关采购有关规定扣2分。5.2财务管理是否存在现金坐支或套取现金情况；是否存在将对公账户中的资金转入个人账户中；医保金使用是否符合协议书相关要求；医疗器械及药品耗材的票据、合同是否真实有效，出票人与收款人是否一致。（区级考核要求）2未执行此规定扣2分。5.3适用软件财务软件使用情况。（区级考核要求）2不符合协议要求扣2分。6.1HIS系统使用医疗机构是否使用我局验收过的HIS系统进行工作；是否空挂号问题；是否存在开具的理疗或中医类治疗项目收费后未按照院内规定时间完成检查，且未退费的问题。（市区级考核要求）2现场核实无HIS系统验收申请表、验收记录，扣1分；存在空挂号问题，扣0.5分；存在开具的理疗或中医类治疗项目收费后未按照院内规定时间完成检查，且未退费的问题，扣0.5分。考核项目考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字六、信息管理（10分）6.2信息系统管理定点医院机构是否配备专（兼）职医保信息系统管理人员，并组织业务人员参加医保信息系统相关培训；医疗机构是否每半年自查医保信息系统运行情况；信息系统是否升级到最新版本；是否确保连接医保专网电脑不连接互联网，严格物理隔离，定期杀毒。（市区级考核要求）3未配备专（兼）职医保信息系统管理人员或无培训记录，扣0.5分；半年自查报告（见附件）不完备扣1分；信息系统的版本号非最新版，扣0.5分；连接医保专网电脑未严格物理隔离或未定期杀毒，扣1分。6.3数据安全医疗机构建立完善的数据安全管理制度，妥善保管参保人员相关信息。（区级考核要求）1未按照数据安全管理制度执行，扣1分。6.4PSAM卡使用医疗机构建立完善的PSAM卡管理制度，医疗机构申领的PSAM卡数量、点位，是否与我局备案相符。（市区级考核要求）2未按PSAM卡管理制度执行，扣1分；PSAM卡的数量、点位与备案信息不符，扣1分。6.5移动设备管理开通送药上门服务的医疗机构，是否建立完善的移动设备安全管理制度，确保基金安全。（区级考核要求）1已开通送药上门服务的医疗机构，无移动设备安全管理制度，扣1分6.6医保目录库维护是否按要求进行医疗机构信息系统三个目录库维护（市级考核要求）1存在编码与名称对应不准确，价格、报销类别等信息维护不准确，或HIS系统数据与医保系统项目对照关系不正确，扣1分。七、数据分析（15分）7.1基金申报费用基金申报费用同比增速。1经办核分同比增速>30%，扣1分。7.2门诊次均费用门诊次均费用同比、横比增速。1横比增速>5%且同比增速>0，扣1分。7.3住院次（日）均费用住院次（日）均费用同比、横比增速。1横比增速>5%且同比增速>0，扣1分；精神病住院考核日均费用。考核项目考核指标考核内容分值考核方式扣分标准扣分签字七、数据分析（15分）7.4人次人头比门诊人次人头比，住院人次人头比同比、横比增速。2经办核分横比增速>5%且同比增速>0，扣1分；门诊和住院各占1分。7.5药占比门诊药占比、住院药占比同比、横比增速。2横比增速>5%且同比增速>0，扣1分；门诊和住院各占1分。7.6次均中草药费用门诊次均中草药费用，住院次均中草药费用同比、横比增速。2横比增速>5%且同比增速>0，扣1分；门诊和住院各占1分。7.7检查化验费门诊检查化验费、住院检查化验费同比增速。2同比增速>30%，扣1分；门诊和住院各占1分。7.8耗材占比门诊耗材占比、住院耗材占比同比、横比增速。2横比增速>5%且同比增速>0，扣1分；门诊和住院各占1分。7.9自费比门诊自费比、住院自费同比增速增速。2同比增速>0，扣1分；门诊和住院各占1分。八、诚信自律（15分）8.1诚信制度考核制定廉洁自律、诚信服务守财并纳入年度考核范畴，发现苗头或问题及时预警、及时处理。3经办核分未制定诚信服务守财扣1分；发现苗头或问题未处理，未考核扣2分。8.2诚信监督医保管理工作诚信自律并自觉接受社会和行业协会的都督，持续改进工作。2经核实并造成不良影响的诚信自律事件扣1分；发现有投诉举报未进行调查处理扣1分。8.3约谈警示被医疗保障局或医