糖尿病病历模板(2)

1、.*院病历记录（首页）住院号（ 2327）姓名： *出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：56 岁职业：无婚姻：已婚住址： *入院日期： 2010-11-6联系电话： 1*记录日期： 2010-11-6联 系 人：本人病史申述者：患者本人主诉 ：乏力、双下肢酸胀2 月。现病史：患者自诉近2 月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否

2、认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。月经史： 14 岁/4-5 天/28-30 天 /50 岁。白带正常，无异味。婚育史： 24 岁结婚，生育 2 子女，爱人及子女均体健。家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体格检查T36.5 P72次 / 分R22次/ 分Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小

3、正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自.病历记录（2）页码：2病室： 4姓名： *性别：女年龄：56 岁病床： 15如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧约 0.5cm, 未触及震颤，心界不大，心率 72 次/ 分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无

4、压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：血常规： WBC 8.6*10 /L ， N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖 2+，黄清，镜检（） 。血糖： 14.5mmol/L血脂： HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院诊断：1、II 型糖尿病2、冠心病心功能 II级欧阳浪波.病历记录（3）页码：3病室： 4姓名： *性别：女年龄：56 岁病床： 15首次病程记录2010 年 11 月 6 日

5、 11:00一、病历特点：1、中老年女性， 56 岁，病程 2 月。2、临床特点：乏力、双下肢酸胀。3、既往有“糖尿病，冠心病”病史4、体格检查：体温 36.5 ，脉搏 72 次/ 分，血压 110/80mmHg，呼吸 22 次/ 分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红 , 双肺呼吸音清，无啰音，心率 72 次/ 分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。5、辅助检查：血常规： WBC 8.6*10 /L ， N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖 2+，黄清，镜检（） 。血糖： 14.5mmol/L血脂： HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,

6、CHO5.17mmol/L二、初步诊断：1、II型糖尿病2、冠心病心功能 II级三、诊断依据：1、中老年女性， 56 岁，病程 2 月。2、临床特点：乏力、双下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、体格检查：体温 36.5 ，脉搏 72 次/ 分，血压 110/80mmHg，呼吸 22 次/ 分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音，心率72 次/分， 律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。.病历记录（ 4）页码： 4病室： 4姓名： /性别 ：女年龄 ：56岁病床： 155、血常规： WBC 8.6*10 /L ，N67, L33 ,HB141G/L 。尿常规“尿

7、糖 2+，黄清，镜 检（ ） 。血糖：14.5mmol/L 。血脂：HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。四、拟诊讨论：患者病情复杂，尚重，故需与下列疾病鉴别：继发性糖尿病胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。五、病例分型： C型六、诊疗计划：1、内科护理常规，一级护理，陪护。2、完善入院相关检查。3、积极予以预防感染、 扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。*波.病历记录（ 5）页码： 5病室： 4姓名： *性别 ：女年龄 ：56 岁病床： 152010-11-7

8、10:00*副教授查房记录今随同 * 教授一天查看病人， 患者诉有全身乏力感， 偶感上肢远端麻木， 无肢体活动障碍、疼痛感，无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可，大便正常，小便较昨次数减少，色黄浊。体查：P 88 次 / 分， BP 120/80mmHg,神情合作，自动体位，双肺呼吸音清， 无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。 * 教授查看病人，依临床症状及实验室检查支持入院诊断，嘱完善各项相关检查，治疗上继续予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。嘱其控制饮食，适当运动。以上已遵照执行，继观病情。*2010-11-810:30今日查看病人，

9、患者诉一般情况明显好转，乏力症状减轻，精神，食欲可，无畏寒，发热，口干及尿多症状。入睡好。体查：BP 120/80 mmHg，P 64 次/ 分，神情合作，双肺呼吸音清， 无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。今实验室回报：BS9.3MMOL/L偏高 , 但较前明显下降，说明治疗室有效，得力的，肾功能，肝功能+2 对 E4A,CO2CP大小便均提示正常，符合“糖尿病”诊断。余治疗同前不变，予以明日复查血糖，注意追查结果，继观病情变化。*2010-11-911:00今日查看病人，患者一般情况可，无头昏、乏力感，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮

10、食可，大小便正常。体查：BP140/80mmHg，P68 次 / 分，神情合作，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。复查血糖示10.8mmol/L ，较前有所偏高，嘱患者按时服药，控制好饮食，今继续予以降糖，扩冠，护心，且加用“肺.力咳胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。*病历记录（ 6）页 码：6病 室：4姓名：彭季芳性别 ：女年龄 ：56岁病 床：152010-11-1010:00今早查房，患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻，无头痛、头昏，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。体查： BP 140/80m

11、mHg，P68次 / 分，唇无发绀，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛， 双下肢不肿。今考虑患者病情好转，予停病重改二级护理，并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖，继观。*2010-11-138:30今日查看病人，患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒发热，精神、睡眠可，适当控制饮食，二便正常。体查：BP110/80mmHg,P78 分，唇无发绀，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，无压痛。今接实验室回报：空腹血糖9.4mmol/L ，提示升高，但较前有所下降，说明治疗有效。今患者病情好转，要求出院，请示上级医师后予以同意。医嘱：避受凉、感冒，适当

12、运动，糖尿病饮食，出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量，不适随诊。*.姓 名入院日期门诊诊断入院诊断出院诊断入院时主要症状及体征主要化验结果特殊检查及重要会诊病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）合并症出院时情况（病程与体征）出院后用药及建议出院记录*性别：女年龄： 55 岁2010年 11月 6日出院日期： 2010 年 11 月 13 日1、 II型糖尿病 2、冠心病：心功能II级1、 II型糖尿病 2、冠心病：心功能II级1、 II型糖尿病 2、冠心病：心功能II级患者因“乏力、双下肢酸胀2 月”入院。体格检查： T 36.5 ，P 72 次/ 分， BP 110/80mmHg，R 22 次/ 分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红 , 双肺呼吸音清，无啰音，心率 72 次/ 分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。双下肢不肿。血、大小便常规均正常； BUN、Cr，E4A、CO2cp均正常；肝功能 +2对半：抗 -HBC阳性。空腹血糖示9.3mmol/L 。无。完善入院相关检查，积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等