核保核赔与法律课件

目录保险合同的效力第一节保险合同的责任认定第二节目录保险合同的效力第一节保险合同的责任认定第二节第一节保险合同的效力第一节保险合同的效力合同的效力，是指法律赋予依法成立的合同具有拘束当事人各方甚至第三方的约束力。有效保险合同保险合同的效力效力待定保险合同无效保险合同可撤销保险合同合同的效力，是指法律赋予依法成立的合同具有拘束当事人各方甚至一、有效保险合同（一）保险合同的订立要约，是一方当事人以缔结合同为目的，向对方当事人提出合同的条件，希望对方当事人接受的意思表示。承诺，是受约人作出同意要约以成立合同的意思表示。一、有效保险合同（一）保险合同的订立要约，是一方当事人以缔结相关案例：2001年10月5日，谢某向X寿险公司申请投保人寿保险，保额100万，附加长期意外伤害保险200万，并填写了投保单。2001年10月6日，X寿险公司向谢某提供了盖有总经理印章的《运筹建议书》，谢某按要求交纳了首期保费14000元。10月10日，X寿险公司向谢某发出照会通知书，要求其在十日内补充提供财务状况证明和进行体检。10月17日，谢某进行了体检。10月18日，谢某在女友家被其前男友刺杀致死；同日X寿险公司接到医院的体检结果，因谢某身体有问题，需增加保费承保，X寿险公司遂通知了谢家，但谢某家人称无法联络。2001年11月2日，谢母向X寿险公司告知保险事故发生并提出索赔。请问：X寿险公司是否应予赔付？（二）保险合同的成立与生效相关案例：（二）保险合同的成立与生效案例解析：1保单的签发、保费的交纳与保险合同成立的关系？不要式合同以合同的成立是否须采用法律要求的形式或程序为标准要式合同《旧保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”案例解析：1保单的签发、保费的交纳与保险合同成立的关系？不要立法轨迹：《旧保险法》：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证……”《保险法（草案）》：“保险合同以保险单或书面协议的形式订立……”《保险法》：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证……”1995年6月30日1995年2月07日2009年2月28日立法轨迹：《旧保险法》：“投保人提出保险要求，经保险人同意2如果双方当事人约定保险合同必须采取书面形式呢？《合同法》第36条规定：“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。”2如果双方当事人约定保险合同必须采取书面形式呢？《合同3保险合同成立的标志是什么？诺成性合同以合同的成立是否须交付标的物或完成其他给付为标准实践性合同合同成立

？

合同生效3保险合同成立的标志是什么？诺成性合同以合同的成立是否须交付4保险合同生效的标志是什么？

《合同法》第44条规定：“依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。”

《旧保险法》第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”4保险合同生效的标志是什么？《合同法》第44条规定：“与一般保险条款的结合《合同法》第45条第1款：“当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同，自条件成就时生效。附解除条件的合同，自条件成就时失效。”交纳首期保费《合同法》第46条：“当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。”零时起保制度与一般保险条款的结合《合同法》第45条第1款：“当事人对合同与中国人寿保险股份有限公司保险条款的结合

“个人保险基本条款”第1条保险合同成立、生效和保险责任开始：“投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。”签发保单收取首期保费合同成立条件期限次日零时与中国人寿保险股份有限公司保险条款的结合“个人保险基本条《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”案例启示：《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人二、无效保险合同（一）无效保险合同概述保险合同的无效，是指保险合同成立后，因法定或约定的原因致使合同的全部或部分内容自合同订立时不发生法律效力。法律特征具有违法性确定机构具有法定性自始无效具有不履行性二、无效保险合同（一）无效保险合同概述保险合同的无效，是指保险种旧保险法保险法人身保险投保时须具有投保时须具有财产保险投保时和事故发生时都须具有事故发生时须具有（二）因投保人不具有保险利益导致的保险合同无效险种旧保险法保险法人身保险投保时须具有投保时须具相关案例：

2006年4月6日，南兴采石厂为其雇员陶某等人办理了团体人身意外伤害保险一份以及附加意外伤害医疗费用保险一份，保单上注明身故受益人为其工会主席，保险期间为1年。但R寿险公司的保险代理人并未要求被保险人在保单上签字。后因工资待遇较低，陶某便离开该采石厂到另一采石厂工作。同年10月19日，陶某不幸被飞石击中头部，因伤势过重经抢救无效而死亡。事故发生后，陶某所在的新老采石厂、陶某遗属遂向R寿险公司提出索赔。但R寿险公司以投保人对被保险人不具有保险利益、保险合同应属无效为由拒绝赔付。各方协商未果，最后诉至法院。请问：此案应该如何处理比较合适？相关案例：相关法条：

《旧保险法》第53条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”相关法条：《旧保险法》第53条规定：“投保人中国列举式的利益原则或同意原则1人身保险保险利益的认定？英美法系利益原则大陆法系同意原则案例解析：中国列举式的利益原则或同意原则1人身保险保险利益的认理论上：严格按照我国《旧保险法》第53条的规定，用工单位对劳动者不具有保险利益。实践中：

根据中国人民保险公司1982年的“

团体人身保险条款”第1条的规定，“凡机关、团体、企业、事业单位的在职人员，年满16周岁到60周岁，身体健康，能正常工作和正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续。”理论上：实践中：《保险法》第34条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。”

《保险法》第31条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”《保险法》第34条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同不含死亡成份的险种含有死亡成份的险种亲属关系无须同意同意和认可保额劳动关系无须同意同意和认可保额其他关系取得同意同意和认可保额保险利益认定：不含死亡成份的险种含有死亡成份的险种亲属关系无须同意同意

R寿险公司在缔结合同的过程中具有过失，应当承担损害赔偿责任。

《合同法》第42条规定：“当事人在订立合同过程中有下列情形之一，给对方造成损失的，应当承担损害赔偿责任：（一）假借订立合同，恶意进行磋商；（二）故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况；（三）有其他违背诚实信用原则的行为。”

《保险法》第39条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”R寿险公司在缔结合同的过程中具有过失，应当承担损害赔偿责2团意险残疾保险金能否抵免工伤险伤残补助金？

职工因公遭受事故伤害企业应承担赔偿责任20万元。保险公司向该名职工给付了14万元的残疾保险金。企业还应向该名职工给付6万元还是20万元的伤残补助金?2团意险残疾保险金能否抵免工伤险伤残补助金？职工因公遭受保3人身保险中的医疗费用部分能否获得多重赔付？

主险意外伤害：4千元团体人身意外伤害保险附加医疗费用：2千元×5＝3人身保险中的医疗费用部分能否获得多重赔付？主险意外伤害：

《保险法》第55条第3款规定：“保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。”

《保险法》第56条第2款规定：“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”

《保险法》第60条第1款规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”《保险法》第55条第3款规定：“保险金额不得超过保险同时拥有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余部分的医疗费用进行理赔；对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据《民法通则》的规定，应该先由加害方支付医疗费用，受害人剩余部分的医疗费用，保险公司按照保险条款进行理赔；如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险的，并已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件，如提供的是复印件需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其中包括已支付的医疗费用数目。实践中常用的理赔方式:同时拥有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业保险的原则，《健康保险管理办法》第4条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

……

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第10条规定：“当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的，可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品。”《健康保险管理办法》第4条规定：“医疗保险按照保险金

北京市高级人民法院《审理民商事案件若干问题的解答之五（试行）》，第五部分保险法律制度中的实务问题中明确指出：“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。”

“附加团体意外医疗保险”第2条规定：“

……若被保险人支付的意外医疗费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则本公司在剩余部分中先扣除人民币一百元后，按百分之八十五给付意外医疗保险金。”北京市高级人民法院《审理民商事案件若干问题的解答之（三）因民法通则、合同法规定导致的保险合同无效一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益常见情形损害社会公共利益恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益以合法形式掩盖非法目的无民事行为能力人实施的民事行为违反法律、行政法规的强制性规定（三）因民法通则、合同法规定导致的保险合同无效一方以欺诈、胁三、可撤销保险合同（一）可撤销保险合同的含义合同的撤销，是指因当事人在订立合同时意思表示不真实，由撤销权人行使撤销权，使已经生效的合同的法律效力归于消灭，具有可撤销原因的保险合同称为可撤销保险合同。（二）可撤销保险合同与无效保险合同的区别

可撤销保险合同产生的危害后果仅仅及于合同当事人双方，没有触及社会公共利益和法律强行保护的秩序，如果意思表示不真实的当事人认为可以承受此种后果，法律就不主动干预，合同持续；如果该当事人认为应予纠正，只要其按照法律规定的期限行使撤销合同的权利，合同就自始无效。合同无效的原因危及的是合同制度存在的正当基础以及社会公共利益和国家基本秩序，无需任何人主张就自始无效。三、可撤销保险合同（一）可撤销保险合同的含义合同的撤销，是指因重大误解而订立合同常见情形一方乘人之危，使对方在违背真实意思的情况订立合同在订立合同时显失公平在一方以欺诈、胁迫的手段，使对方在违背真实意思的情况订立合同（三）因合同法、保险法规定导致的保险合同可撤销因重大误解而订立合同常见情形一方乘人之危，使对方在违背真实意四、效力待定保险合同效力待定的合同，是指合同欠缺有效条件，能否发生当事人预期的法律效果不能确定，只有经过法定有权之人的追认，合同所欠缺的有效要件才能得以补正，发生法律效力；如果法定有权之人在一定期间内不予追认，合同则不发生法律效力。四、效力待定保险合同效力待定的合同，是指合同欠缺有效条件，能相关案例：

2007年3月，某房产企业向中港公司办理了一份员工福利团体健康保险，保费为20万元，保险期限为3年；与此同时，中港公司向该房产企业出具了盖有B寿险公司业务专用章的保费收据一份以及员工福利团体健康保险单一份。2007年6月，因经营不善，中港公司负责人卷款潜逃。同年9月，该房产企业的一名员工罹患病毒性肝炎，遂持相关凭证向B寿险公司申请赔付；B寿险公司则辩称，其的确曾与中港公司签订过保险代理协议，但代理期限已于2006年12月31日届满，并且也从未收到中港公司所交纳的保费。请问：B寿险公司是否应该承担保险责任？相关案例：1什么样的行为属于代理行为？案例解析：法律意义代理行为的构成对被代理人发生效力以被代理人的名义在代理权限范围之内1什么样的行为属于代理行为？案例解析：法律意义代理行为的构成2代理行为的种类有哪些？代理行为表见代理无权代理有权代理表见代理,是指代理人虽无代理权，但有可使相对人相信其有代理权的事由，因而法律强使名义上的被代理人对于无过失的相对人承担被代理人责任的一种特殊的无权代理。

《保险法》第127条第2款规定：“保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同，使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。”2代理行为的种类有哪些？代理行为表见代理无权代理有权代理表见中国人寿“营销精英”骗保1500万的反思：是什么让她肆无忌惮造假单、集巨款？自圆其说的故事、业务明星的光环、高额返还的诱惑、毫无效力的凭据，组成了刘晓曼的欺骗链条。为了填补因为高额返还、到期偿付而留下的资金黑洞，刘晓曼又不得不编造谎言。2007年后，她的骗保行为近乎疯狂，自己的亲戚也成为欺骗对象。她所在的公司负责人称，骗保案完全是刘晓曼的个人行为，但她诈骗巨款的动机与资金的去向，却引发了人们的诸多猜测……

——摘自2007年11月29日的《南方周末》中国人寿“营销精英”骗保1500万的反思：是什么让她关于防范利用保险进行违法犯罪活动的通知保监发〔2007〕124号

保险公司加强单证和印章管理加强资金管理加强营销员队伍管理加强风险预警加强保险消费者教育关于防范利用保险进行违法犯罪活动的通知保险公司加第二节保险合同的责任认定第二节保险合同的责任认定一、投保人的告知义务投保人的告知义务最大诚信原则保险人的说明义务《保险法》第5条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”一、投保人的告知义务投保人的告知义务最大诚信原则保险人的说明相关案例：

2007年4月，黄某向P寿险公司购买了一份“鸿利两全保险”和一份“附加鸿利提前给付重大疾病保险”，

并一次性交清全部保险费。

2008年7月，黄某被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期。保险事故发生后，黄某向P寿险公司提出给付重大疾病保险金的请求。但是，P寿险公司在理赔的过程中发现，黄某在投保时隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史。

2008年8月，P寿险公司以黄某违反告知义务为由，解除了保险合同并拒绝向其给付重大疾病保险金。请问：1、P寿险公司是否可以黄某违反告知义务为由解除保险合同？

2、此案最终的处理结果可能会是怎样？相关案例：相关法条：《保险法》第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”相关法条：《保险法》第16条规定：“订立保险合同，保险1履行告知义务的主体除了投保人之外，是否还应包括被保险人在内？被保险人实际掌控风险主要理由权利和义务应保持一致案例解析：1履行告知义务的主体除了投保人之外，是否还应包括被保险人在内2告知事项的范围界定？

《海商法》第222条第1款规定：“合同订立前，被保险人应当将其知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况，如实告知保险人。”

《保险法》第16条第1款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”2告知事项的范围界定？《海商法》第222条第1款规定：3何种情况下保险人可以解除保险合同？

《保险法》第16条第2款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”重大过失非增费或非拒保增费或拒保不可解除可解除故意非增费或非拒保增费或拒保不可解除可解除3何种情况下保险人可以解除保险合同？《保险法》第16条第4保险合同解除后的法律后果？《保险法》第16条第4款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”

《保险法》第16条第5款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”重大过失非增费或非拒保增费或拒保不可解除可解除故意非增费或非拒保增费或拒保不可解除可解除无因果要承担有因果不承担要退费合同继续有效合同继续有效不承担不退费4保险合同解除后的法律后果？《保险法》第16条第4款规定

《保险法》第16条第3款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

《保险法》第16条第6款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险人解除权的行使订立合同时未知合同成立后不知：2年内行使合同成立后知道：30日内行使不得行使订立合同时已知《保险法》第16条第3款规定：“前款规定的合同解除权，自二、保险人的说明义务

“守护神两全保险及附加重大疾病保险”第8条规定：“……癌症诊断……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”二、保险人的说明义务“守护神两全保险及附加重大疾病诚信性履行说明义务的根据专业性

《保险法》第17条第１款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”诚信性履行说明义务的根据专业性《保险法》第17条第１款规

友邦公司对此案的三点声明，声明如下：一、友邦保险认为坦诚地沟通及对话为双方能够达成谅解提供了机会。我们双方都相信此次事件将有助于公众对重疾险产品的认知，并有利于保险市场进一步的发展与成熟。二、友邦保险对各方的努力表示感谢。友邦保险将时刻关注每一位保户的需求及意见，此次争议也为我们进一步提升客户服务质量提供了一个重要契机，我们必将为此不断努力。三、友邦保险始终将遵循所在国家或地区的各项法律、法规作为首要准则，而我们也将继续遵守所有已颁布或将颁布的适用于寿险、健康险包括重疾险的各项法律、法规。友邦公司对此案的三点声明，声明如下：

《保险法》第19条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”《保险法》第19条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的1保险人违反免责条款的说明义务会导致什么样的法律后果？保险人已将保险条款的内容（包括责任免除部分）向我作了明确说明，我已对该保险条款的内容（包括责任免除部分）充分了解，同意按该保险条款与保险人订立保险合同。

投保人：被保险人：

《保险法》第17条第2款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”1保险人违反免责条款的说明义务会导致什么样的法律后果？相关案例：

1998年2月，金昌市旅游局的马某到R财险公司为其新购客车办理了投保手续，保险期限为1年。同年4月，马某行驶时发现后置发动机高压油管漏油，便用胶带“封好”后继续前行；不久该车起火导致全车损毁，经查验起火原因为“发动机供油管口与喷油嘴密封不严，发动机周围升温点燃渗漏燃油蒸汽，烧毁车辆”。但在马某索赔时，R财险公司以被保险机动车系属保险合同除外责任中的“自燃”情形，拒绝赔偿。双方为此成诉，请问此案如何处理比较合适？相关案例：原告主张：

R财险公司没有履行保险法规定的明确说明义务，保险合同中有关责任免除的条款不发生法律效力。被告主张：本公司向客户提供的投保单的正面标题下有一行提示：“在填写投保单前，请您详细阅读保险条款及特别约定，并特别注意其中的保险人的主要义务、除外责任等内容”，这表明本公司已经履行了保险法所要求的明确说明义务。中国人民银行条法司《关于在车辆保险业务经营中明示告知义务等问题的复函》中规定：“保险公司在机动车辆保险单背面完整、准确地印上中国人民银行审批或备案的机动车辆保险条款，即被认为是履行了保险法规定的告知义务。”

案例解析：原告主张：案例解析：最高人民法院关于对《保险法》第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复（2000年1月24日法研[2000]5号）甘肃省高级人民法院：你院甘高法研〔1999〕06号《关于金昌市旅游局诉中保财产保险公司金川区支公司保险赔偿一案的请示报告》收悉。经研究，答复如下：《中华人民共和国保险法》第17条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。最高人民法院关于对《保险法》第17条规定的相关案例：

2000年3月，崔某向P寿险公司投保了保险金额为5万元的“康泰终身保险”，身故受益人为其妻，保险费按年度分期交纳；同年9月，崔某因身体不适到医院检查被确诊为肝癌，后将检查结果通知了P寿险公司，P寿险公司未进行理赔。2001年3月，P寿险公司又收取了崔某支付的第二期保险费；同年5月崔某因肝癌死亡，其妻向P寿险公司提出支付身故保险金10万元的申请。

该保险合同第3条第1款规定，“被保险人经医院确诊于保单生效日起一年内初次患重大疾病，本公司按保险金额的10%给付重大疾病保险金，并无息返还所交保险费，保险责任终止。”第3条第2款规定，“被保险人因意外伤害事故身故或保单生效日起一年后因疾病身故，未领取重大疾病保险金者，本公司按二倍保险金额给付身故保险金，保险责任终止。”请问：其妻提出的赔付请求是否合理？2保险人违反一般条款的说明义务会导致什么样的法律后果？相关案例：2保险人违反一般条款的说明义务会导致什么样的法律后案例解析：

《保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”文义解释保险合同的解释原则有利于被保险人或受益人的解释意图解释惯例解释案例解析：《保险法》第30条规定：“采用保险人提供的格式谢谢!谢谢!目录保险合同的效力第一节保险合同的责任认定第二节目录保险合同的效力第一节保险合同的责任认定第二节第一节保险合同的效力第一节保险合同的效力合同的效力，是指法律赋予依法成立的合同具有拘束当事人各方甚至第三方的约束力。有效保险合同保险合同的效力效力待定保险合同无效保险合同可撤销保险合同合同的效力，是指法律赋予依法成立的合同具有拘束当事人各方甚至一、有效保险合同（一）保险合同的订立要约，是一方当事人以缔结合同为目的，向对方当事人提出合同的条件，希望对方当事人接受的意思表示。承诺，是受约人作出同意要约以成立合同的意思表示。一、有效保险合同（一）保险合同的订立要约，是一方当事人以缔结相关案例：2001年10月5日，谢某向X寿险公司申请投保人寿保险，保额100万，附加长期意外伤害保险200万，并填写了投保单。2001年10月6日，X寿险公司向谢某提供了盖有总经理印章的《运筹建议书》，谢某按要求交纳了首期保费14000元。10月10日，X寿险公司向谢某发出照会通知书，要求其在十日内补充提供财务状况证明和进行体检。10月17日，谢某进行了体检。10月18日，谢某在女友家被其前男友刺杀致死；同日X寿险公司接到医院的体检结果，因谢某身体有问题，需增加保费承保，X寿险公司遂通知了谢家，但谢某家人称无法联络。2001年11月2日，谢母向X寿险公司告知保险事故发生并提出索赔。请问：X寿险公司是否应予赔付？（二）保险合同的成立与生效相关案例：（二）保险合同的成立与生效案例解析：1保单的签发、保费的交纳与保险合同成立的关系？不要式合同以合同的成立是否须采用法律要求的形式或程序为标准要式合同《旧保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”案例解析：1保单的签发、保费的交纳与保险合同成立的关系？不要立法轨迹：《旧保险法》：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证……”《保险法（草案）》：“保险合同以保险单或书面协议的形式订立……”《保险法》：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证……”1995年6月30日1995年2月07日2009年2月28日立法轨迹：《旧保险法》：“投保人提出保险要求，经保险人同意2如果双方当事人约定保险合同必须采取书面形式呢？《合同法》第36条规定：“法律、行政法规规定或者当事人约定采用书面形式订立合同，当事人未采用书面形式但一方已经履行主要义务，对方接受的，该合同成立。”2如果双方当事人约定保险合同必须采取书面形式呢？《合同3保险合同成立的标志是什么？诺成性合同以合同的成立是否须交付标的物或完成其他给付为标准实践性合同合同成立

？

合同生效3保险合同成立的标志是什么？诺成性合同以合同的成立是否须交付4保险合同生效的标志是什么？

《合同法》第44条规定：“依法成立的合同，自成立时生效。法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。”

《旧保险法》第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”4保险合同生效的标志是什么？《合同法》第44条规定：“与一般保险条款的结合《合同法》第45条第1款：“当事人对合同的效力可以约定附条件。附生效条件的合同，自条件成就时生效。附解除条件的合同，自条件成就时失效。”交纳首期保费《合同法》第46条：“当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。”零时起保制度与一般保险条款的结合《合同法》第45条第1款：“当事人对合同与中国人寿保险股份有限公司保险条款的结合

“个人保险基本条款”第1条保险合同成立、生效和保险责任开始：“投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。”签发保单收取首期保费合同成立条件期限次日零时与中国人寿保险股份有限公司保险条款的结合“个人保险基本条《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”案例启示：《保险法》第13条规定：“投保人提出保险要求，经保险人二、无效保险合同（一）无效保险合同概述保险合同的无效，是指保险合同成立后，因法定或约定的原因致使合同的全部或部分内容自合同订立时不发生法律效力。法律特征具有违法性确定机构具有法定性自始无效具有不履行性二、无效保险合同（一）无效保险合同概述保险合同的无效，是指保险种旧保险法保险法人身保险投保时须具有投保时须具有财产保险投保时和事故发生时都须具有事故发生时须具有（二）因投保人不具有保险利益导致的保险合同无效险种旧保险法保险法人身保险投保时须具有投保时须具相关案例：

2006年4月6日，南兴采石厂为其雇员陶某等人办理了团体人身意外伤害保险一份以及附加意外伤害医疗费用保险一份，保单上注明身故受益人为其工会主席，保险期间为1年。但R寿险公司的保险代理人并未要求被保险人在保单上签字。后因工资待遇较低，陶某便离开该采石厂到另一采石厂工作。同年10月19日，陶某不幸被飞石击中头部，因伤势过重经抢救无效而死亡。事故发生后，陶某所在的新老采石厂、陶某遗属遂向R寿险公司提出索赔。但R寿险公司以投保人对被保险人不具有保险利益、保险合同应属无效为由拒绝赔付。各方协商未果，最后诉至法院。请问：此案应该如何处理比较合适？相关案例：相关法条：

《旧保险法》第53条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”相关法条：《旧保险法》第53条规定：“投保人中国列举式的利益原则或同意原则1人身保险保险利益的认定？英美法系利益原则大陆法系同意原则案例解析：中国列举式的利益原则或同意原则1人身保险保险利益的认理论上：严格按照我国《旧保险法》第53条的规定，用工单位对劳动者不具有保险利益。实践中：

根据中国人民保险公司1982年的“

团体人身保险条款”第1条的规定，“凡机关、团体、企业、事业单位的在职人员，年满16周岁到60周岁，身体健康，能正常工作和正常劳动的，可以作为被保险人，由其所在单位向保险公司集体办理投保手续。”理论上：实践中：《保险法》第34条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。”

《保险法》第31条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”《保险法》第34条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同不含死亡成份的险种含有死亡成份的险种亲属关系无须同意同意和认可保额劳动关系无须同意同意和认可保额其他关系取得同意同意和认可保额保险利益认定：不含死亡成份的险种含有死亡成份的险种亲属关系无须同意同意

R寿险公司在缔结合同的过程中具有过失，应当承担损害赔偿责任。

《合同法》第42条规定：“当事人在订立合同过程中有下列情形之一，给对方造成损失的，应当承担损害赔偿责任：（一）假借订立合同，恶意进行磋商；（二）故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况；（三）有其他违背诚实信用原则的行为。”

《保险法》第39条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”R寿险公司在缔结合同的过程中具有过失，应当承担损害赔偿责2团意险残疾保险金能否抵免工伤险伤残补助金？

职工因公遭受事故伤害企业应承担赔偿责任20万元。保险公司向该名职工给付了14万元的残疾保险金。企业还应向该名职工给付6万元还是20万元的伤残补助金?2团意险残疾保险金能否抵免工伤险伤残补助金？职工因公遭受保3人身保险中的医疗费用部分能否获得多重赔付？

主险意外伤害：4千元团体人身意外伤害保险附加医疗费用：2千元×5＝3人身保险中的医疗费用部分能否获得多重赔付？主险意外伤害：

《保险法》第55条第3款规定：“保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。”

《保险法》第56条第2款规定：“重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。”

《保险法》第60条第1款规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”《保险法》第55条第3款规定：“保险金额不得超过保险同时拥有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对剩余部分的医疗费用进行理赔；对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据《民法通则》的规定，应该先由加害方支付医疗费用，受害人剩余部分的医疗费用，保险公司按照保险条款进行理赔；如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险的，并已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件，如提供的是复印件需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其中包括已支付的医疗费用数目。实践中常用的理赔方式:同时拥有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业保险的原则，《健康保险管理办法》第4条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。

……

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第10条规定：“当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的，可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品。”《健康保险管理办法》第4条规定：“医疗保险按照保险金

北京市高级人民法院《审理民商事案件若干问题的解答之五（试行）》，第五部分保险法律制度中的实务问题中明确指出：“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。”

“附加团体意外医疗保险”第2条规定：“

……若被保险人支付的意外医疗费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则本公司在剩余部分中先扣除人民币一百元后，按百分之八十五给付意外医疗保险金。”北京市高级人民法院《审理民商事案件若干问题的解答之（三）因民法通则、合同法规定导致的保险合同无效一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益常见情形损害社会公共利益恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益以合法形式掩盖非法目的无民事行为能力人实施的民事行为违反法律、行政法规的强制性规定（三）因民法通则、合同法规定导致的保险合同无效一方以欺诈、胁三、可撤销保险合同（一）可撤销保险合同的含义合同的撤销，是指因当事人在订立合同时意思表示不真实，由撤销权人行使撤销权，使已经生效的合同的法律效力归于消灭，具有可撤销原因的保险合同称为可撤销保险合同。（二）可撤销保险合同与无效保险合同的区别

可撤销保险合同产生的危害后果仅仅及于合同当事人双方，没有触及社会公共利益和法律强行保护的秩序，如果意思表示不真实的当事人认为可以承受此种后果，法律就不主动干预，合同持续；如果该当事人认为应予纠正，只要其按照法律规定的期限行使撤销合同的权利，合同就自始无效。合同无效的原因危及的是合同制度存在的正当基础以及社会公共利益和国家基本秩序，无需任何人主张就自始无效。三、可撤销保险合同（一）可撤销保险合同的含义合同的撤销，是指因重大误解而订立合同常见情形一方乘人之危，使对方在违背真实意思的情况订立合同在订立合同时显失公平在一方以欺诈、胁迫的手段，使对方在违背真实意思的情况订立合同（三）因合同法、保险法规定导致的保险合同可撤销因重大误解而订立合同常见情形一方乘人之危，使对方在违背真实意四、效力待定保险合同效力待定的合同，是指合同欠缺有效条件，能否发生当事人预期的法律效果不能确定，只有经过法定有权之人的追认，合同所欠缺的有效要件才能得以补正，发生法律效力；如果法定有权之人在一定期间内不予追认，合同则不发生法律效力。四、效力待定保险合同效力待定的合同，是指合同欠缺有效条件，能相关案例：

2007年3月，某房产企业向中港公司办理了一份员工福利团体健康保险，保费为20万元，保险期限为3年；与此同时，中港公司向该房产企业出具了盖有B寿险公司业务专用章的保费收据一份以及员工福利团体健康保险单一份。2007年6月，因经营不善，中港公司负责人卷款潜逃。同年9月，该房产企业的一名员工罹患病毒性肝炎，遂持相关凭证向B寿险公司申请赔付；B寿险公司则辩称，其的确曾与中港公司签订过保险代理协议，但代理期限已于2006年12月31日届满，并且也从未收到中港公司所交纳的保费。请问：B寿险公司是否应该承担保险责任？相关案例：1什么样的行为属于代理行为？案例解析：法律意义代理行为的构成对被代理人发生效力以被代理人的名义在代理权限范围之内1什么样的行为属于代理行为？案例解析：法律意义代理行为的构成2代理行为的种类有哪些？代理行为表见代理无权代理有权代理表见代理,是指代理人虽无代理权，但有可使相对人相信其有代理权的事由，因而法律强使名义上的被代理人对于无过失的相对人承担被代理人责任的一种特殊的无权代理。

《保险法》第127条第2款规定：“保险代理人没有代理权、超越代理权或者代理权终止后以保险人名义订立合同，使投保人有理由相信其有代理权的，该代理行为有效。保险人可以依法追究越权的保险代理人的责任。”2代理行为的种类有哪些？代理行为表见代理无权代理有权代理表见中国人寿“营销精英”骗保1500万的反思：是什么让她肆无忌惮造假单、集巨款？自圆其说的故事、业务明星的光环、高额返还的诱惑、毫无效力的凭据，组成了刘晓曼的欺骗链条。为了填补因为高额返还、到期偿付而留下的资金黑洞，刘晓曼又不得不编造谎言。2007年后，她的骗保行为近乎疯狂，自己的亲戚也成为欺骗对象。她所在的公司负责人称，骗保案完全是刘晓曼的个人行为，但她诈骗巨款的动机与资金的去向，却引发了人们的诸多猜测……

——摘自2007年11月29日的《南方周末》中国人寿“营销精英”骗保1500万的反思：是什么让她关于防范利用保险进行违法犯罪活动的通知保监发〔2007〕124号

保险公司加强单证和印章管理加强资金管理加强营销员队伍管理加强风险预警加强保险消费者教育关于防范利用保险进行违法犯罪活动的通知保险公司加第二节保险合同的责任认定第二节保险合同的责任认定一、投保人的告知义务投保人的告知义务最大诚信原则保险人的说明义务《保险法》第5条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”一、投保人的告知义务投保人的告知义务最大诚信原则保险人的说明相关案例：

2007年4月，黄某向P寿险公司购买了一份“鸿利两全保险”和一份“附加鸿利提前给付重大疾病保险”，

并一次性交清全部保险费。

2008年7月，黄某被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期。保险事故发生后，黄某向P寿险公司提出给付重大疾病保险金的请求。但是，P寿险公司在理赔的过程中发现，黄某在投保时隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史。

2008年8月，P寿险公司以黄某违反告知义务为由，解除了保险合同并拒绝向其给付重大疾病保险金。请问：1、P寿险公司是否可以黄某违反告知义务为由解除保险合同？

2、此案最终的处理结果可能会是怎样？相关案例：相关法条：《保险法》第16条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”相关法条：《保险法》第16条规定：“订立保险合同，保险1履行告知义务的主体除了投保人之外，是否还应包括被保险人在内？被保险人实际掌控风险主要理由权利和义务应保持一致案例解析：1履行告知义务的主体除了投保人之外，是否还应包括被保险人在内2告知事项的范围界定？

《海商法》第222条第1款规定：“合同订立前，被保险人应当将其知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况，如实告知保险人。”

《保险法》第16条第1款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”2告知事项的范围界定？《海商法》第222条第1款规定：3何种情况下保险人可以解除保险合同？

《保险法》第16条第2款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”重大过失非增费或非拒保增费或拒保不可解除可解除故意非增费或非拒保增费或拒保不可解除可解除3何种情况下保险人可以解除保险合同？《保险法》第16条第4保险合同解除后的法律后果？《保险法》第16条第4款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”

《保险法》第16条第5款规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”重大过失非增费或非拒保增费或拒保不可解除可解除故意非增费或非拒保增费或拒保不可解除可解除无因果要承担有因果不承担要退费合同继续有效合同继续有效不承担不退费4保险合同解除后的法律后果？《保险法》第16条第4款规定

《保险法》第16条第3款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

《保险法》第16条第6款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险人解除权的行使订立合同时未知合同成立后不知：2年内行使合同成立后知道：30日内行使不得行使订立合同时已知《保险法》第16条第3款规定：“前款规定的合同解除权，自二、保险人的说明义务

“守护神两全保险及附加重大疾病保险”第8条规定：“……癌症诊断……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”二、保险人的说明义务“守护神两全保险及附加重大疾病诚信性履行说明义务的根据专业性

《保险法》第17条第１款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应