眩晕鉴别诊断课件

头晕眩晕的鉴别诊断头晕眩晕的鉴别诊断病历１.女性，52岁。发生眩晕、恶心、呕吐3年，近半个月发作频繁，就诊。三年前，无原因出现发作新眩晕、恶心。有时伴呕吐，有时伴视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏生、喜静。发作不伴有头痛，发作时头位变化可加重。每次发作2～3h，休息后可缓解。颅脑MRI可见脑腔隙。报告：腔隙性脑梗死ENT未见异常。病例2.男性，52岁。因突发眩晕伴恶心6h，入院。患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕、视物旋转和恶心，随又躺下，再起时又出现症状，故不敢起床，中午慢慢起床，后来珍。目前头部不动时，眩晕不颤，转头时容易出现眩晕。曾经于1年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体神经系统未见异常ENT未见异常颅脑CT未见异常心电图未见异常头晕/眩晕的表现及概念加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家Chan.在论述头晕的鉴别诊断时指出:“鉴于多种不同疾病过程中均可能导致头晕(dizzness),患者对其症状描述，对于确定头晕的病因至关重要”。应该要求患者使用“头晕”以外的其它词语对其症状进行描述，因为这对不同的患者可能代表不同的意义。

常见词语包括:眩晕(Vertigo)、不稳(Unsteadiness)、头晕(light-headness)、全身无力(generalizedWeakness)、晕厥(Synecope)。

一.头晕与眩晕区别头晕眩晕头晕、头沉睡眠障碍运动错觉大脑不清晰感食欲改变旋转感头胀心血管症状翻江倒海头重脚轻糖尿病摇摆不定不稳感恶心波浪起伏呕吐下落感不敢睁眼眼震共济失调可伴复位体征二.头晕/眩晕的病因分类非前庭系统前庭系统心血管系统血压高低周围性心律失常、血液病良性发作性位置性眩晕内分泌病、糖尿病梅尼埃病环境及活动、高温中暑前庭神经元炎久立、过劳迷路炎、淋巴管漏癫痫、晕厥前状态中枢性头部外伤综合症后循环缺血脑梗、脑出血药物影响、中毒脑肿瘤眼肌麻痹抑郁焦虑状态三.头晕/眩晕的常见及少见病因北京海军总医院神经内科605例分析后循环缺血(posteriorcirculationischeniaPCI)142例23.47%良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalsmalpositionalvertigoBPPV)138例22.81%高血压120例19.83%偏头痛120例19.83%其它(包括颈椎病、梅尼埃病、迷路炎、突发性耳聋、帕金森综合症)共56例26%国外的研究也得到相似结论，2001年Neuhauser等对神经科头晕门诊200例病例进行分析结果显示：BPPV占31%精神源性占20%偏头痛等占7%2006年Brandt等对5353例头晕门诊分析同样发现BPPV是最常见原因偏头痛性眩晕/头晕（migrainousvertigo）①女：男=4:1任何年龄均可发生，多发生在20～50岁。②发作：反复发作自发性眩晕，伴恶心，有时有呕吐(吐后症状减轻)畏声、畏光、喜静、烦躁、少数可短暂意识模糊，可有视物模糊。③发作时间：持续1h内(数十秒至数小时)，一般经过睡眠次日好转。④无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性。⑤或有偏头痛史，随年龄增长可出现偏头痛形式的转变，例如儿童期表现为头晕/眩晕，青春期后表现为偏头痛，进入老年期后再转为头晕/眩晕⑥前庭功能正常或单侧半规管轻瘫。前庭神经（元）炎①前驱症状，发作前多有上呼吸道感染史②突然发作眩晕伴恶心、呕吐③眩晕多在1～2周减轻，3～4周缓解④可有自发性眼震，多向健侧快相⑤不伴耳鸣及耳聋，无中枢症状⑥温度试验一侧轻瘫或全瘫梅尼埃病（Meniexediseases）病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂、内外淋巴混合前庭感觉纤维、钾离子麻痹①四大表现：旋转性眩晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐②反复发作眩晕，每次数小时③听力减退，随发作次数而明显④耳鸣持续性⑤耳内胀满感⑥温度试验，半规管功能低下⑦听力曲线高频下降椎基底动脉（VertebrobasilarinsufficiencyVBI）①过去称椎基底动脉供血不足，现在被PCI概念所代替②患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿病或高脂血症③起病往往发作比较急，症状持续短暂〈24小时，多数在1h之内，有时可持续数分钟或十余分钟④症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻痹等PCI与头晕基底动脉

内听动脉耳蜗动脉小脑下动脉内听位

前庭动脉PCI的概念是由VBI演变而来，正逐步取代原来的VBI概念后循环缺血占缺血性卒中的20%左右，后循环又称椎基底动脉，其血供特点为变异较多，侧支循环较少，而且供应的神经结构极其重要，图示内耳血液供应如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症状。如果使前庭动脉缺血，则症状以眩晕为主。PCI的定义同时包括了后循环的VBI和脑梗死。另外，颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。28例患者出现转头时症状，包括眩晕9例，头晕11例，晕厥样症状4例，视物不清4例。但颈动脉颅外段受压仅有5例，而且无一例为头晕/眩晕。在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状患者之间，椎动脉颅外段受压比率无显著差异（4.3%对7.4%）目前关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺点：（1）无法证实诊断。（2）缺乏特异性实验诊断方法。（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却没有或轻度颈痛。因此，对颈性眩晕研究有一定理想意义，却无实际临床相关性。PCI最常见病因，任然是动脉粥样硬化，其主要发病机制为栓塞或痉挛（40%）虽然头晕/眩晕是PCI常见表现，但头晕/眩晕病因并不是PCI,特别是单纯存在头晕或眩晕症状者极少会是PCI.在PCI诊断方面注意一下几点：对于疑为PCI着应用MRI颅内血管造影更有价值血压不高或偏低时扩血管药慎用Oix-Hallpike检查诊断流程病史无N系统体征耳科检查鼓膜穿孔、

流脓、肉芽

无听力障碍

鼓膜正常

中耳炎Dix-Hallpike胆脂瘤

梅尼埃病

阴性阳性突聋伴眩晕

迷路瘘管

前庭神经元炎良性阵发性其它

其它位置性眩晕

病史有偏头痛、头部外伤史、发烧CT/MRICT扫描有中枢神经系统

感染，脑膜炎

正常颞骨骨折其它

颅内出血

基底性偏头痛颅内压增高

短暂性脑缺血

异常

脑瘤、脑梗死、脱髓鞘性病

其它

病例分析前述病例1.女，52岁，发作性眩晕、恶心、呕吐三年，近半年频繁发作，经神经科治疗，询问病史有偏头痛史，诊断为偏头痛性眩晕。前述病例2.

男，52岁，晨起时，向左转身，突现眩晕、视物旋转、恶心。再起时又出现，故不起床，曾诊为颈性眩晕及椎动脉供血不足。

经头颅CT检查及心电图检查未见异常根据典型临床表现诊断为BPPV病例3.男性，68岁，发作性眩晕伴活动中倾倒3个月入院。患者在活动中常常出现头晕，持续短暂，行走时无原因跌倒。神经科会诊眼球仅可水平运动，