妊娠期糖尿病与其营养治疗课件

妊娠期糖尿病与其营养治疗妊娠期糖尿病与其营养治疗

妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称GMD（gestationalmotherofdiabetes)。一、定义

妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不2GDM严重威胁母婴健康1.

导致流产、早产、死胎、死产，影响妊娠结局2.

导致妊娠高血压疾病、羊水过多、产后出血等产科并发症GDM严重威胁母婴健康1.

导致流产、早产、死胎、死产，影响3妊娠期糖尿病与其营养治疗课件4妊娠期糖尿病与其营养治疗课件5妊娠期糖尿病与其营养治疗课件6GDM是T2DM强大的后备军GDM是T2DM强大的后备军7GDM的高危因素GDM的高危因素8GDM经典的高危因素高龄超重/BMI家族史巨大儿分娩史饮食活动种族GDM经典的高危因素高龄饮食9GDM的诊断问题GDM的诊断问题10

High-riskNohighrisk首次产前检查确定有无高危因素首诊50gGCT24-28周50gGCT50gGCT异常，OGTTGDMA1或GIGT饮食+运动监测无异常孕40周终止需要胰岛素治疗者孕32周NST，必要时羊穿孕39周引产筛查正常者High-riskNohighrisk首次产前检查确定有11—————————————————————————

方法空腹1hr2hrs3hrsNDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?

国内5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2______________________________________________不同的OGTT诊断标准—————————————————————————不同12筛查时间公认的筛查时间是妊娠24～28周

筛查时间公认的筛查时间是妊娠24～28周

13筛查对象哪些妇女需行GDM筛查一直存在争论亚洲人为GDM高发种族，筛查的方法是所有妊娠妇女均行GCT筛查对象哪些妇女需行GDM筛查一直存在争论14诊断方法1）一步法WHO推荐，所有妊娠妇女于妊娠24～28周行75g糖OGTT，此法适宜在GDM高发人群中使用。OGTT禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时血糖值。诊断方法1）一步法WHO推荐，所有妊娠妇女于妊娠24～152）两步法于妊娠24～28周先行GCT筛查，阳性者行100g（或75g）糖OGTT。目前国内已普遍采用两步法诊断GDM。GCT:1h血糖大于7.8为异常2）两步法于妊娠24～28周先行GCT筛查，阳性者行1016诊断标准2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L任何1次血糖≥11.2mmol/L，且再测空腹血糖≥5.8mmol/LOGTT血糖正常值：空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L.有两项或两项以上达到或超过正常值。诊断标准2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L17饮食+运动控制若空腹血糖＞5.8mmol/L，或餐后1h血糖＞8.6mmol/L，或餐后2h血糖＞8.6mmol/L，则加用胰岛素治疗。饮食+运动控制18一、饮食治疗（医学营养治疗）二、运动锻炼三、胰岛素治疗一、饮食治疗（医学营养治疗）19饮食治疗（医学营养治疗）

饮食治疗（医学营养治疗）20GDM饮食相关特点一人吃两人补：保证胎儿的营养胰岛素抵抗所造成降糖药物有限，严重需要注射胰岛素能动但不能乱动：运动条件受限减肥“难”：不宜随意控制体重确保胎儿健康生长发育：避免不健康食品GDM饮食相关特点一人吃两人补：保证胎儿的营养21

营养治疗目的要维持孕产妇体重的合理增长。保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。GDM医学营养治疗的目的营养治疗目的要维持孕产妇体重的合理增长。GDM医22

ADA和美国妇产科学会推荐的营养治疗原则

促进适当的体重增加维持正常的血糖水平无尿酮的出现对肥胖孕服适度的能量控制

ADA和美国妇产科学会推荐的营养治疗原则

促进适当的体重增23

（一）合理控制能量（二）三大营养物质比例和来源合适（三）膳食纤维和微量营养素

（四）餐次安排得当（五）合理饮食分配GDM的营养治疗原则GDM的营养治疗原24（一）合理控制能量目的：达到体重的合理增加。合理增加：基于孕前体重状况理想体重（kg）＝身高（cm）－105判断体重状况：中国体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m）2

正常范围：BMI18.5～24kg/m2

超过28

kg/m2为肥胖。（一）合理控制能量25

GDM能量需要

1990年美国国家科学院推荐(孕前理想体重):

前3个月为3038Kcal/Kg(理想体重)

/d（约2200kcal/d）

4～9月可逐渐增加到3638kcal/kg/d（约2500kcal/d，增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长）

Peterson等建议：孕前理想体重：30kcal/kg/d

低体重孕妇：40kcal/kg/d

肥胖孕妇：24kcal/kg/d

GDM能量需要26能量计算两种简易方法美式：前3个月为3032Kcal/Kg(理想体重)

/d中3个月为3436Kcal/Kg(理想体重)

/d后3个月为3638Kcal/Kg(理想体重)

/d中式：前3个月（孕早期）：30

Kcal/Kg(理想体重)

/d妊娠中后期：30Kcal/Kg(理想体重)

/d+200Kcal/d根据孕前体重和体重增长情况及时调整能量计算两种简易方法27GDM一日总能量（EN）计算举例

患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGTT：3.6-11.5-9.8-8.9。Imp:GDM，无并发症。

孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；体重正常

EN=60kg×30kcal/kg＋200kcal

＝2000kcalGDM一日总能量（EN）计算举例

患者吴某，女28能量摄入的计算热能：一般孕中晚期每日热量为30-38kcal/kg，根据体重增长进行调整孕早期正常体重者增加0.9-2.3kg孕中晚期每周增加0.45kg孕7月后，每周体重增加不超过0.5kg，整个孕期不超过10-12kg能量摄入的计算29碳水化合物占总能量的50-60%，每天不低于130g，并强调粗、薯类、杂豆类的摄入碳水化合物占总能量的50-60%，每天不低于130g，并强调30

适量“多糖”，低GI

“多糖”（复合碳水化合物）优点：1.刺激葡萄糖利用；2.减少肝脏葡萄糖产量；3.增加组织对胰岛素的敏感性；4.改善胰岛功能，增加胰岛素受体数目；5.降低餐后及平时血液中TG含量。高糖食物缺点：1.增加餐后血糖；2.短期内可能使使血糖恶化；3.易增加饭前血液中TG含量。CHO食物要求：足量的多糖食物，占总热量的50%～60%，兼顾血糖生成指数（GI）。患者误区：饮食控制就是少吃饭患者误区：饮食控制就是少吃饭31

谷类GI大麦粒（煮）25黑米42.3番薯54甜玉米（煮）55燕麦55荞麦面条59.3全麦面包69大米饭83.2糯米饭87白小麦面馒头88.1混合食物血糖指数：米饭＋猪肉73.3米饭＋芹菜＋猪肉57.1米饭＋鱼37.0谷类GI大麦粒（煮）25黑米4232注重蛋白质质和量，适量优质蛋白满足母体孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育所需。摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。

美国国家科学院推荐：80g/d，或1.0～1.5g/kg.d，或占总能量的12%～20%。我国：需要量在普通成年女性的基础上，逐渐增加5、15、20克蛋白质。注重蛋白质质和量，适量优质蛋白满足母体孕期生理调节和胎盘及胎33

蛋白质来源合理C.zhang：红肉过量摄入增加GDM的发生危险

优质蛋白质：动物蛋白至少占40％～50％动物蛋白质与脂肪相结合

优质蛋白质：鱼禽畜肉、蛋（10～20％）奶类一般蛋白质：大豆（35％），谷类（8～10％）

蛋白质来源患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。蛋白质来源合理C.zhang：红肉过量摄入增加GD34低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪

高脂肪膳食，降低胰岛素敏感性，降低葡萄糖的氧化利用率以及肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的胰岛素受体数目，增加糖异生作用，间接使血糖升高。脂肪：总能量20％～30%。（1g=9kcal）

单不饱和MUFA：橄榄、花生、坚果脂肪种类

多不饱和PUFA：鱼油及多数植物油

饱和

SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪

高脂肪膳食，降低胰岛素敏感性，35

脂肪来源合理减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品，应限制在脂肪供热的13或更少。增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油，提供总量的13以上。其余脂肪：富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼。少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。

患者误区：素油不会导致高血脂。脂肪来源合理减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油36膳食纤维和微量营养素

B族维生素，尤其B1、B6：可改善神经症状和代谢状况。抗氧化作用的维生素E、维生素C、β－胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止生物膜的脂质过氧化，清除过氧化脂质的作用，对软化血管、防治动脉硬化有帮助。钙不足易并发骨质疏松。糖尿病三多一少，还有一“松”。骨质疏松是糖尿病病人的无声杀手。膳食纤维和微量营养素

B族维生素，尤其B1、B6：可改善神37妊娠期间微量元素需要量增加铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍。钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33～50%。蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了20～25%维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。

建议：在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、动物内脏、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。妊娠期间微量元素需要量增加铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一38膳食纤维（DF）与GDM1903年：应用燕麦DF有效地控制高血糖的发生。1976年：临床研究证实DF对餐后血糖和血清胰岛素有影响。Ney等：高复合碳水化合物、高DF、低脂肪膳食降低GDM胰岛素需要量，且能较好地控制血糖水平。CuilinZhang等：低DF、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著性相关；每增加10g/dDF可降低26%GDM发生危险，尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。

膳食纤维（DF）与GDM1903年：应用燕麦DF有效地控制高39可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的瓜胶和魔芋块茎中的魔芋粉等。非可溶性纤维：植物中的纤维素、半纤维组素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有之。

中国根据能量：低（1800kcal）25g/d；中（2400kcal）30g/d；高（2800kcal）35g/d。

膳食纤维来源和需要量可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的瓜40

纤维含量（g/100g可食部）种类食物纤维含量（克）种类

食物纤维含量（克）水果柑0.4谷类荞麦6.5桔0.7黄玉米6.4梨2.0高粱米4.3香蕉1.2燕麦片5.3苹果1.2黑米3.9蔬菜莴苣笋0.6小米1.6莴苣叶1.0大米0.6空心菜1.4面条0.2黄花菜7.7豆类黄豆15.5南瓜0.8豆浆1.1红薯1.6豆腐0.5纤维含量（g/100g可食部）种类食物纤维含量（41至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按时有规律进食。建议加餐：及时合成糖原，及时满足胎儿的生长需要；预防低血糖加餐方法：两餐中间1～3次，分别在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量5～10%，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸三少（无糖、低盐、少油）、多（多水）（

餐次安排得当：量少、富有营养的加餐至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按42食谱编制

女，25岁，孕28周，160cm，孕前59kg。BMI＝59/(1.60)2=25kg/m2，体重正常

临床饮食医嘱En＝(160－105）×30~38=1650~2090kcalPro＝1800×20%÷4=90gFat＝1800×28%÷9=56gCHO＝1800×52%÷4=234g按1/5、2/5、2/5三餐分配（把这些营养成分反推给一天内的每种食物）食谱编制

女，25岁，孕28周，160cm，孕前59kg。43食物交换份法

将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物营养和能量相近，可以相互交换。

食物交换份法将食物分成6大类：

1.主食类（或称粮谷类、米面类）

2.蔬菜类

3.水果类

4.鱼肉类（含豆类或其制品）

5.乳类（含豆奶）

6.油脂类

食物交换份法

将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定44份的概念:某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份

100克食物提供能量提供90kcal能量（每份）100克动物油≈900kcal10克100克植物油≈900kcal10克100克大米≈360kcal25克100克馒头≈233kcal37.5克100克大白菜≈18kcal500克100克胡萝卜≈45kcal200克份的概念:某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份45能量总交换份

各类食物交换份

谷类

蔬菜肉类

奶类水果油脂1000114121.511.5120013.56121.512140016812.51.5121600189131.512.518002010.513.51.512.520002212141.513220024.513.514.51.51324002716.514.51.513能量总交换份各类食物交换份谷类蔬菜肉46按全日1/5、2/5、2/5三餐分配食物份共18份，按早、午、晚三餐分配，即3.5、7.25、7.25份，实际上可以按3.5、7.5、7分配食品份数早午晚奶类1.51.5（固定）蔬菜类10.5（固定）0.5（固定）水果类1

1谷薯类9243肉蛋类31.51.5油脂类2.51.5（固定）1（固定）合计183.57.57按全日1/5、2/5、2/5三餐分配食物份共18份，按早、午47

食谱举例

1620千卡，每份90千卡，共18份早餐3.5份：牛奶250g（1.5份），咸面包70g（2份），拌莴笋50g午餐7.5份：大米100g（4份），瘦肉25g（0.5份），鸡蛋60g（1份），圆白菜丝100g，拍拌黄瓜150g（0.5份）

，烹调油15g

（1.5份）

晚餐6份：淡馒头（面粉50g，2份），小米粥（小米25g，1份），卤牛肉50g（1份）

，豆腐50g（0.5份），炒油菜200g（0.5份），烹调油10g（1份）

加餐1份：桔子（带皮）200g（1份）

食谱举例

1620千卡，每份90千卡，共18份48等值谷薯类交换表等值谷薯类交换表49等值蔬菜类交换表等值蔬菜类交换表50等值水果类交换表等值水果类交换表51等值肉蛋类交换表等值肉蛋类交换表52----GDM孕妇饿了怎么办？分清真饿、假饿：看症状、查血糖真饿：低血糖；没吃够；食物质量差；药物引起处理：按低血糖处理；增加能量；改善伙食；加餐；增加低GI食物假饿：糖尿病人症状之一；高血糖引起；平时饮食没规律造成；饮食控制后引起处理：心理辅导；控制好血糖；养成规律饮食----GDM孕妇饿了怎么办？分清真饿、假饿：看症状、查血糖53孕妇饮食建议（1）食物多样谷类为主（2）多吃蔬菜果薯相辅（3）孕妇奶粉每天两杯（4）足量常吃鱼豆蛋肉（5）适量运动日晒充足（6）适时补充钙铁叶酸（7）选择食物营养健康（8）少食多餐按时足量孕妇饮食建议（1）食物多样谷类为主54第五层第四层第三层第二层第一层

油脂类25克(0.5两)盐6克

畜禽肉类50-75克(1两至1.5两)

鱼虾类50-100克(1两至2两)

蛋类25-50克(0.5两至1两)奶类及奶制品300克(ml)

大豆类及豆制品30－50克谷类250-400克(5两－8两)

蔬菜类300-500克(6两－1斤)

水果类200－400克（4两－8两）水1200毫升第五层第四层第三层第二层第一层油脂类25克(0.5两)55平衡饮食口诀1杯牛奶2匙烹调油3两水果4份蛋白（豆、鱼、蛋、肉各1两）500克蔬菜6克盐7两谷物8杯水9成饱10分卫生平衡饮食口诀1杯牛奶56GDM孕妇一日食谱举例早餐：水饺1两鸡蛋一个凉拌黄瓜丝2两上午加餐：煮玉米半根+无糖牛奶1杯午餐：米饭2两（大米1两半，绿豆半两）苦瓜炒瘦肉（苦瓜4两，肉1两）+鱼头豆腐汤下午加餐：青苹果3-4两+核桃2个晚餐：米饭2两（大米1两半，淮山半两）香菇蒸去皮鸡2两蒜蓉油麦菜4两睡前加餐：无糖牛奶1杯＋无糖麦片半两GDM孕妇一日食谱举例早餐：水饺1两鸡蛋一个凉拌黄57运动锻炼

饮食控制结合运动锻炼也有助于改善DGM孕妇糖代谢状况及提高胰岛素敏感性胰岛素治疗

胰岛素用量应个体化运动锻炼58产后随访的问题产后随访的问题59与正常孕妇相比，DGM的妇女在产后10～15年患糖尿病的机会大大增加，而且其子代患糖尿病机会也明显增加。产后6周开始75g葡萄糖OGTT：1次/年与正常孕妇相比，DGM的妇女在产后10～15年患糖尿病的机会60谢谢!谢谢!61便秘便秘62一.病名

便秘是指大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。便秘在临床上常见于各种疾病中，也可以一个症状出现。我们本篇所要讨论的是以大便秘结为主要特点的一类疾病。一.病名63【源流】1.《内经》称便秘为“后不利”、“大便难”，认为与脾胃受寒、肠中有热有关。《素问·举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦竭，则坚于不得出，故痛而闭不通矣”。【源流】642.汉张仲景称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”，认为其病与寒热、气滞有关，创制了苦寒泻下的承气汤、温里泻下的大黄附子汤、养阴润下的麻子仁丸、理气通下的厚朴三物汤以及蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛通便法。为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则。3.隋·《诸病源候论》提出了很多引起便秘的原因，与五脏不调、阴阳寒热虚实均有关系。2.汉张仲景称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结654.金元时代：刘河间：“热耗津液”朱丹溪：血少并提出分类：风、气、热、虚、湿秘5.明·张景岳按仲景之法将便秘分为阴结、阳结两类。“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也阴结者正不足，宜补宜滋者也”4.金元时代：刘河间：“热耗津液”66二.病象大便次数减少，周期延长，经常3～5日或6～7日才能排便一次。大便周期不延长，即大便次数不减，但粪质干燥坚硬，排出困难。少数患者虽有便意，粪质亦不干硬，但排便困难，不能顺利排出，即排便不畅。兼症：腹胀，腹痛，头晕，头胀，嗳气食少，心烦、失眠，乏力，气短，心悸，皮肤斑疹，痘。二.病象67三.病位

大肠，与肺、脾、肾、肝关系密切。大肠者，传导之官，变化出焉，各种原因→大肠传导失常1.肺与大肠相表里，肺热燥移行于大肠→便秘2.脾主运化，运化失常→糟粕内停→便秘3.肾主水液司二便：肾阴亏－肠道干涩→便秘肾阳不足－命门火衰－阴寒内结－传导失常→便秘4.肝主疏泄－肝失疏泄则不能助脾运化→便秘故大便通畅靠肺之宣发，肝之疏泄，肾之开合共同作用。三.病位68四.病性

实证与虚证之分实证－热秘、气秘、冷秘虚证－气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚

四.病性69五.病类古有：风、气、热、虚、湿现有实：热、气、虚：阴、阳、气、血五.病类古有：风、气、热、虚、湿70六.病程据病情轻重不一，病程长短各异一般实证病程短，虚证病程长有研究认为便秘的发生是衰老的标志六.病程71七.病因病机

病机关键：大肠传导失常饮食入胃，经过脾胃运化其精微，吸收其精华后，所剩糟粕由大肠传送出去，成为大便，整个过程约需24～48小时。

七.病因病机72《儒门事亲》：“胃为水谷之海，日受其新，以易其陈，一日一便乃常度也。”《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传导之官，变化出焉。”如果胃肠功能正常，则大便通畅，不致发生便秘。若胃肠受病，或因燥热内结，或因气滞不行，或因气虚传送无力、血虚肠道干涩，以及阴寒凝结等，均可导致便秘。《儒门事亲》：“胃为水谷之海，日受其新，731.肠胃积热素体阳盛之人饮酒过度或嗜食辛辣久服热药肠胃积热耗伤津液热病之后肺热移热于大肠肠道干涩燥结热秘《景岳全书·秘结》：“阳结之证，必因邪火余，以致津液干燥。”1.肠胃积热742.气机郁滞忧愁思虑过度，脾伤气结可导致腑气郁滞抑郁恼怒，肝郁气滞通降失常或久坐少动，气机不利传导失职糟粕内停不得下行或欲便不出或出而不畅或大便干结而成气秘2.气机郁滞753.阴寒凝滞恣食生冷，凝滞胃肠均可导致阴寒内盛外感寒邪，积聚肠胃凝滞胃肠过服寒凉，阴寒内结失于传导糟粕不行而成冷秘3.阴寒凝滞764.阴亏血少素体阴虚，津亏血少病后产后，阴血虚少失血夺汗，伤津亡血阴亏血少，血虚则大肠不荣年老体弱，阴血亏虚阴亏则大肠干涩辛香燥热，损耗阴血大便干结，便下困难4.阴亏血少77八.诊断1.症状：排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬便下困难，或排出无力，出而不畅。2.兼症：腹胀，腹痛，头晕头胀，脘闷嗳气，食欲不振，夜寐不安，心烦易怒，口臭，肛裂，痔疮，汗出气短。3.相关因素：常与外感寒热，饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱等因素有关。起病缓慢，多为慢性病变过程。4.相关检查：纤维结肠镜检查、X线钡餐。另外：直肠癌时排便习惯改变（因肿瘤压迫直肠）八.诊断78九.鉴别诊断1.积聚与便秘均有腹部包块，积聚是腹部各处均可出现，而性状不定；便秘是在小腹左侧，可扪及条索状物，便秘之包块是燥屎内结，通下排便后消失或减少。而积聚之包块则与排便无关。2.肛裂、痔疮重者可有便秘，为疼痛引起，粪便表面粘有鲜红色血液。九.鉴别诊断79十.辨证论治（一）辩证要点1.辨排便周期（1）多数情况下，排便周期延长，日数不定，同时伴腹胀、腹痛，排便艰难。（2）排便周期不延长，大便干结，便下艰难。（3）排便周期不延长，大便不干，排出无力或不畅。故不能单纯依靠排便周期论便秘，应结合排便及粪质情况，常人因个体差异，周期延长，大便不干硬，数日不大便无所苦，不属便秘。十.辨证论治802.辨排便粪质（1）粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热燥热内结（2）粪质干结，排出艰难－阴寒凝滞干结（3）粪质不甚干结，排出断续不畅－气滞（4）欲便不出，粪质不干，便下无力不干结

3.辨舌质舌苔舌红少津，无苔或少苔－阴津亏少舌淡少苔－气血不足舌淡苔白滑－阴寒内结舌苔黄燥或垢腻－肠胃积热2.辨排便粪质814.审证求因（病史）平素喜辛辣厚味－热秘（胃肠积热）忧思之人，少动之人－气秘（气机郁滞）年老、病后、产后气虚秘（多为气血阴津亏损）血虚秘素体阳虚，嗜食凉物－冷秘4.审证求因（病史）82（二）治疗原则

以“通”为立法，虽以通下为原则，但非单纯用泻下药，必须辩明寒热虚实。寒者热之，热者清之，虚则补之，实则泻之，不可轻易应用大黄、芒硝、牵牛、巴豆（峻下），一味泻下（小女孩）。实－驱邪为主，泻热，温散，通导为治本之法，辅以顺气导滞之品，标本兼治，邪去便通。虚－养正为先，滋阴养血，益气温阳为治本之法，辅以甘温润肠之药，标本兼治，正盛通便。《景岳全书》：“阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即秘结之纲领也。”

（二）治疗原则83（三）分证论治<实秘>1.肠胃积热（热秘）主证：大便干结，腹中胀满，口干口臭。（兼）面红身热，心烦不安，多汗，时欲冷饮，小便短赤。舌脉：质干红，苔黄腻，或焦黄起芒刺，脉滑数或弦数。治法：泻热导滞，润肠通便。方剂：麻子仁丸

（三）分证论治84《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”脾为胃行其津液，现胃强脾弱，脾之传输功能，为胃热所约束，致使津液偏渗于膀胱，而不能濡润于肠道，则见大便干，小便数。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“趺阳脉浮而85方解：本方重在泄热润肠，取其通便而不伤正，其中火麻仁润肠通便，大黄通便泄热，杏仁降气润肠，白芍养阴和里，枳实、厚朴下气破结，加强降泄通便之力。以白蜜为丸意在缓下。加减：①热盛伤津加生地、石斛、玄参以养阴津。②郁思伤肝加龙胆草、黄芩。③外用药：大田螺3个（清热利水），皮硝10g上两味同捣烂，散脐上，治疗热秘。

方解：本方重在泄热润肠，取其通便而不伤正，其中86验方：黄文东·桔升牵牛汤桔梗、升麻、皂角、白芥子、厚朴、熟大黄浓煎后入牵牛末竹沥、姜汁、薤之各少许。用于嗜食肥甘厚味致实邪蕴热，上阻下秘之便秘。现代：麻子仁丸应用范围①老人、虚人、产妇患阳明腑实当下而又不宜单纯泻者。②痔疮患者需保持大便滋润，不致擦伤痔疮者。③一般脑力劳动者很少运动，常因肠道蠕动缓慢而呈便秘者，此方可增强肠道蠕动，泻其燥热，增其津液，改善功能。验方：黄文东·桔升牵牛汤872.气机郁滞（气秘）主证：大便干结，欲便不出，腹中胀满。（兼）胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。舌脉：苔薄白或薄黄，薄腻，脉弦，或弦缓，弦数，弦紧。治法：顺气导滞，降逆通便方剂：六磨汤（五磨＋大黄）木香、乌药、沉香－气味辛通，入肝脾以解郁气。大黄、槟榔、枳实－破气行滞。

2.气机郁滞（气秘）88加减：①药后便通，则可去大黄、槟榔。②气郁化火，见口苦、咽干，加黄芩、栀子、胆草。③通便灌肠－用猪胆汁灌肠。验方：张梦侬（湖北中医学院）－慢秘方霍香10半夏10厚朴10炒枳壳10白蔻仁6桔梗10杏仁12瓜蒌子15当归10郁李仁10桃仁泥10温通中阳，宣利湿热，通畅气机。加减：①药后便通，则可去大黄、槟榔。893、阴寒积滞主证：大便艰涩，腹痛挛急，张满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。治法：温里散寒，通便止痛方剂：大黄附子汤3、阴寒积滞90<虚秘>

1.气虚便秘主证：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出。（兼）便后乏力，汗出气短，面白神疲，肢倦懒言。舌脉：质淡胖，或舌边由齿痕，苔薄白，脉细弱。治法：补气健脾，润肠通便。方剂：黄芪汤《金匮翼》：黄芪、麻仁、陈皮、白蜜。加减：①气虚明显加党参、白术、增强补气之功。②气虚下陷脱肛＋升麻、桔梗、柴胡，益气升陷。<虚秘>912.血虚便秘主证:大便干结，努挣难下，面色苍白。（兼）头晕目眩，心悸气短，失眠健忘，或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软。舌脉：质淡，苔白，或质红，少苔，脉细或细数。治法：养血润燥，滋阴通便。方剂：润肠丸《沈氏尊生书》：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。加减：①若血虚有热，见口干心烦，＋何首乌、玉竹、知母。②阴虚内热，潮热盗汗用增液汤滋阴通便。③老年人阴血不足＋桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血润燥。2.血虚便秘923、阴虚便秘主证：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。舌脉：舌红少苔，脉细数治法：增液通便方剂：增液汤3、阴虚便秘93加减：（1）胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤（2）肾阴不足，腰膝酸软者，用六味地黄丸（3）阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤加减：944.阳虚便秘主证：大便艰涩，排出困难。（兼）面色晃白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷。舌脉：质淡，苔白，或薄腻，脉沉迟，或沉弦。治法：温阳通便。方剂：济川煎4.阳虚便秘95十一.其他疗法（一）内治法生大黄粉6g开水冲服，不可久用。番泻叶3～6g老年人敏感者不可用之过量。蜂蜜30g凉开水冲后空腹服。草决明炒5～10g开水冲服（清头明目、降压）老年便秘可用首乌20g。针刺：实秘泻法、虚秘补法－大肠俞生大黄粉15g炒粘大米粉50g，蜂蜜适量，有个别需增加量，体质不同各宜，3～5g/次，2～3次/日。十一.其他疗法96（二）外治法1.宣积丸（《杂病源流犀烛》）巴豆霜、干姜、良姜、白芥子、硫黄、甘遂、槟榔各等分研末，米饭为丸，捏成厚度0.5cm，直径2cm的药饼，贴药前将手洗干净擦干，掌心涂上麻油，然后将药饼贴于二掌心，纱布包扎固定，大便通则将药洗去。2.火熨法：《证治汇补》用大黄一两，巴豆五钱为末，葱白十枚，酒曲和成饼，加麝香三分，贴脐上布护火熨，觉肠中响甚去之。（二）外治法973.提盆法：《杂病源流犀烛》草乌为极细末，葱白一根，切去根，其头上有汁湿，蘸草乌末纳肛门即便，此即霹雳箭，治大便不通。4.穴位按压：在便前或登厕时用双手次指压迫香穴（鼻旁五分）以适当压力掐按或按摩5～10分钟，治疗便秘或大便困难有很好疗效。5.通便灌肠。3.提盆法：《杂病源流犀烛》草乌为极细末，葱白一根，切去根，98十二.转归与预后便秘日久，肠道气机阻滞，可见脘腹胀满，满闷嗳气，食欲减退，甚则呕吐腹痛。清阳不升，浊阴不降，致头晕，头胀痛，失眠，烦躁易怒。便秘日久，大便干燥过度努挣，致肛裂，痔疮，便血，并可诱发疝气。预后：多能短期内康复。年老、体弱、产后、病后体虚便秘多为气血不足，阴寒凝滞，治疗宜缓缓图之，难求速效。预后佳，辨证得当，多可愈。十二.转归与预后99十三.预防、调护消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉，宜多食粗粮，蔬菜，多饮水，水果。生活起居避免久坐少动，宜多活动，以疏通气血。养成定时大便的习惯，保持心情舒畅。不可滥用泻药，使用不当，反使便秘加重（人用泻药依赖性）。大便干硬，可用油栓类纳入肛中（开塞露），使大便易于排出，防止局部损伤。自体虚弱，大便过于干硬，壅积于直肠，无力排出者，便前予补气药以防虚脱。便秘数日，且年老体弱者，要精心护理，防止用力过度引起虚脱。柴胡、升麻量少则升提，量多则疏肝理气。十三.预防、调护100课后题一、单选1、便秘的病位在()。A．脾B．小肠C．大肠D．胃2、阴寒凝滞型便秘的治法是()。A．温阳润肠B·温脾润肠C．温里散寒，通便导滞D．温肾润肠3、血虚便秘选()治疗为宜。A．当归羊肉汤B．润肠丸C．麻子仁丸D．四物汤4、大便艰涩，排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，舌淡苔白，脉沉迟，此便秘属()。A．气虚便秘B．血虚便秘C．阳虚便秘D．气秘5、麻子仁丸治便秘的作用是()。A．补气润肠，健脾升阳B．养血润肠C．泻热导滞，润肠通便D．滋阴润肠通便

课后题一、单选1016、气机郁滞型便秘选()治疗最佳。A．六磨汤B．龙胆泻肝汤C．柴胡疏肝散D．小承气汤7、大黄附子汤适用于()便秘。A．气虚便秘B．阳虚便秘C．阴寒积滞D．气机阻滞8、血虚便秘的治法是()。A．滋阴养血通便B．养血润肠C．补气养血通便D．温肾养血润肠9、阳虚便秘的最佳选方是()。A．金匮肾气丸B．济川煎C．理中汤D．小建中汤10、阳虚便秘的治法是()。A．益气温脾通便B．温阳润肠C．补气润肠D．补气滋阴润肠6、气机郁滞型便秘选()治疗最佳。10211、阴虚便秘的治法是()。A．补气滋阴，润肠通便B．滋阴润肠通便C．养血润肠通便D．益气养血通便12、阴虚便秘的最佳选方是()。A．沙参麦冬汤B．益胃汤C．六味地黄汤D．增液汤13、气机阻滞便秘的治法是()。A．疏肝顺气通便B．顺气导滞C．降气调脾导滞D．疏肝健脾导滞14、肠胃积滞便秘服药后大便已通但通而不爽，为通腑缓下，以免再秘，选()最佳。A．六磨汤B．青麟丸C．润肠丸D．麻仁滋脾丸15、血虚便秘经治疗后血虚已复，大便仍干燥者，可选()为最佳。A．润肠丸B．五仁丸C．麻仁滋脾丸D．六味地黄丸11、阴虚便秘的治法是()。103二、多选1、引起便秘的病因可见()。A．外感寒热之邪B．内伤七情C．饮食失调D．病后体虚E．阴阳气血不足2、便秘的发生与()脏腑有关。A．脾B．胃C．肝D．肾E．肺3、便秘的病机可归纳为()。A．邪滞胃肠B．府气闭塞不通C．肠失温润D．推动无力E．大肠传导功能失常4、便秘的辨证要点为()。A．辨阴阳B．辨寒热C辨虚实D．辨表里E．以上均是5、属于实证便秘的是()。A．冷秘B．热秘C．气秘D．虚秘E．以上均是二、多选1、引起便秘的病因可见()。1046、大便干燥久而不愈可见()并发症。A．呕吐B．肛裂C．出血D．痔疮E．胃痛7、便秘与脾的功能不凋有关，其原因是()。A．脾虚传递无力B．脾虚升清无力C．糟粕内停D．大肠传导失常E．脾失统摄8、胃与肠相连，胃有实邪可引起便秘，其病理机制为()。A．胃热炽盛B．胃不受纳C．下传大肠D．燔灼津液E．大肠热减，燥屎内结9、肺与大肠相表里，便秘的发生与肺有直接关系，其病机可见()。A．肺气失于宣降B．肺之燥热下移大肠C．大肠传导功能失常D．肺不能通调水道E．以上均是10、虚秘是指()A．气秘B．气虚秘C．血虚秘D．阳秘E．阳虚秘6、大便干燥久而不愈可见()并发症。105三、病例分析刘某，女，30岁。10月20日初诊。主诉：便秘2年，加重一个月。患者两年前生产后渐感大便秘结，欲解而不行，症状逐渐加重，现大便5—7日一行，如羊屎状，伴心烦不欲食，食后脘腹胀满，舌红，苔薄黄，脉细数。纤维结肠镜提示：直肠、乙状结肠粘膜充血水肿，局部浅表靡烂。三、病例分析刘某，女，30岁。10月20日初诊。106谢谢谢谢107妊娠期糖尿病与其营养治疗妊娠期糖尿病与其营养治疗

妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称GMD（gestationalmotherofdiabetes)。一、定义

妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不109GDM严重威胁母婴健康1.

导致流产、早产、死胎、死产，影响妊娠结局2.

导致妊娠高血压疾病、羊水过多、产后出血等产科并发症GDM严重威胁母婴健康1.

导致流产、早产、死胎、死产，影响110妊娠期糖尿病与其营养治疗课件111妊娠期糖尿病与其营养治疗课件112妊娠期糖尿病与其营养治疗课件113GDM是T2DM强大的后备军GDM是T2DM强大的后备军114GDM的高危因素GDM的高危因素115GDM经典的高危因素高龄超重/BMI家族史巨大儿分娩史饮食活动种族GDM经典的高危因素高龄饮食116GDM的诊断问题GDM的诊断问题117

High-riskNohighrisk首次产前检查确定有无高危因素首诊50gGCT24-28周50gGCT50gGCT异常，OGTTGDMA1或GIGT饮食+运动监测无异常孕40周终止需要胰岛素治疗者孕32周NST，必要时羊穿孕39周引产筛查正常者High-riskNohighrisk首次产前检查确定有118—————————————————————————

方法空腹1hr2hrs3hrsNDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?

国内5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2______________________________________________不同的OGTT诊断标准—————————————————————————不同119筛查时间公认的筛查时间是妊娠24～28周

筛查时间公认的筛查时间是妊娠24～28周

120筛查对象哪些妇女需行GDM筛查一直存在争论亚洲人为GDM高发种族，筛查的方法是所有妊娠妇女均行GCT筛查对象哪些妇女需行GDM筛查一直存在争论121诊断方法1）一步法WHO推荐，所有妊娠妇女于妊娠24～28周行75g糖OGTT，此法适宜在GDM高发人群中使用。OGTT禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时血糖值。诊断方法1）一步法WHO推荐，所有妊娠妇女于妊娠24～1222）两步法于妊娠24～28周先行GCT筛查，阳性者行100g（或75g）糖OGTT。目前国内已普遍采用两步法诊断GDM。GCT:1h血糖大于7.8为异常2）两步法于妊娠24～28周先行GCT筛查，阳性者行10123诊断标准2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L任何1次血糖≥11.2mmol/L，且再测空腹血糖≥5.8mmol/LOGTT血糖正常值：空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L.有两项或两项以上达到或超过正常值。诊断标准2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L124饮食+运动控制若空腹血糖＞5.8mmol/L，或餐后1h血糖＞8.6mmol/L，或餐后2h血糖＞8.6mmol/L，则加用胰岛素治疗。饮食+运动控制125一、饮食治疗（医学营养治疗）二、运动锻炼三、胰岛素治疗一、饮食治疗（医学营养治疗）126饮食治疗（医学营养治疗）

饮食治疗（医学营养治疗）127GDM饮食相关特点一人吃两人补：保证胎儿的营养胰岛素抵抗所造成降糖药物有限，严重需要注射胰岛素能动但不能乱动：运动条件受限减肥“难”：不宜随意控制体重确保胎儿健康生长发育：避免不健康食品GDM饮食相关特点一人吃两人补：保证胎儿的营养128

营养治疗目的要维持孕产妇体重的合理增长。保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。GDM医学营养治疗的目的营养治疗目的要维持孕产妇体重的合理增长。GDM医129

ADA和美国妇产科学会推荐的营养治疗原则

促进适当的体重增加维持正常的血糖水平无尿酮的出现对肥胖孕服适度的能量控制

ADA和美国妇产科学会推荐的营养治疗原则

促进适当的体重增130

（一）合理控制能量（二）三大营养物质比例和来源合适（三）膳食纤维和微量营养素

（四）餐次安排得当（五）合理饮食分配GDM的营养治疗原则GDM的营养治疗原131（一）合理控制能量目的：达到体重的合理增加。合理增加：基于孕前体重状况理想体重（kg）＝身高（cm）－105判断体重状况：中国体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m）2

正常范围：BMI18.5～24kg/m2

超过28

kg/m2为肥胖。（一）合理控制能量132

GDM能量需要

1990年美国国家科学院推荐(孕前理想体重):

前3个月为3038Kcal/Kg(理想体重)

/d（约2200kcal/d）

4～9月可逐渐增加到3638kcal/kg/d（约2500kcal/d，增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长）

Peterson等建议：孕前理想体重：30kcal/kg/d

低体重孕妇：40kcal/kg/d

肥胖孕妇：24kcal/kg/d

GDM能量需要133能量计算两种简易方法美式：前3个月为3032Kcal/Kg(理想体重)

/d中3个月为3436Kcal/Kg(理想体重)

/d后3个月为3638Kcal/Kg(理想体重)

/d中式：前3个月（孕早期）：30

Kcal/Kg(理想体重)

/d妊娠中后期：30Kcal/Kg(理想体重)

/d+200Kcal/d根据孕前体重和体重增长情况及时调整能量计算两种简易方法134GDM一日总能量（EN）计算举例

患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGTT：3.6-11.5-9.8-8.9。Imp:GDM，无并发症。

孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；体重正常

EN=60kg×30kcal/kg＋200kcal

＝2000kcalGDM一日总能量（EN）计算举例

患者吴某，女135能量摄入的计算热能：一般孕中晚期每日热量为30-38kcal/kg，根据体重增长进行调整孕早期正常体重者增加0.9-2.3kg孕中晚期每周增加0.45kg孕7月后，每周体重增加不超过0.5kg，整个孕期不超过10-12kg能量摄入的计算136碳水化合物占总能量的50-60%，每天不低于130g，并强调粗、薯类、杂豆类的摄入碳水化合物占总能量的50-60%，每天不低于130g，并强调137

适量“多糖”，低GI

“多糖”（复合碳水化合物）优点：1.刺激葡萄糖利用；2.减少肝脏葡萄糖产量；3.增加组织对胰岛素的敏感性；4.改善胰岛功能，增加胰岛素受体数目；5.降低餐后及平时血液中TG含量。高糖食物缺点：1.增加餐后血糖；2.短期内可能使使血糖恶化；3.易增加饭前血液中TG含量。CHO食物要求：足量的多糖食物，占总热量的50%～60%，兼顾血糖生成指数（GI）。患者误区：饮食控制就是少吃饭患者误区：饮食控制就是少吃饭138

谷类GI大麦粒（煮）25黑米42.3番薯54甜玉米（煮）55燕麦55荞麦面条59.3全麦面包69大米饭83.2糯米饭87白小麦面馒头88.1混合食物血糖指数：米饭＋猪肉73.3米饭＋芹菜＋猪肉57.1米饭＋鱼37.0谷类GI大麦粒（煮）25黑米42139注重蛋白质质和量，适量优质蛋白满足母体孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育所需。摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。

美国国家科学院推荐：80g/d，或1.0～1.5g/kg.d，或占总能量的12%～20%。我国：需要量在普通成年女性的基础上，逐渐增加5、15、20克蛋白质。注重蛋白质质和量，适量优质蛋白满足母体孕期生理调节和胎盘及胎140

蛋白质来源合理C.zhang：红肉过量摄入增加GDM的发生危险

优质蛋白质：动物蛋白至少占40％～50％动物蛋白质与脂肪相结合

优质蛋白质：鱼禽畜肉、蛋（10～20％）奶类一般蛋白质：大豆（35％），谷类（8～10％）

蛋白质来源患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。蛋白质来源合理C.zhang：红肉过量摄入增加GD141低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪

高脂肪膳食，降低胰岛素敏感性，降低葡萄糖的氧化利用率以及肝脏、骨骼肌、脂肪等组织的胰岛素受体数目，增加糖异生作用，间接使血糖升高。脂肪：总能量20％～30%。（1g=9kcal）

单不饱和MUFA：橄榄、花生、坚果脂肪种类

多不饱和PUFA：鱼油及多数植物油

饱和

SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪

高脂肪膳食，降低胰岛素敏感性，142

脂肪来源合理减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品，应限制在脂肪供热的13或更少。增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油，提供总量的13以上。其余脂肪：富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼。少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。

患者误区：素油不会导致高血脂。脂肪来源合理减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油143膳食纤维和微量营养素

B族维生素，尤其B1、B6：可改善神经症状和代谢状况。抗氧化作用的维生素E、维生素C、β－胡萝卜素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防止生物膜的脂质过氧化，清除过氧化脂质的作用，对软化血管、防治动脉硬化有帮助。钙不足易并发骨质疏松。糖尿病三多一少，还有一“松”。骨质疏松是糖尿病病人的无声杀手。膳食纤维和微量营养素

B族维生素，尤其B1、B6：可改善神144妊娠期间微量元素需要量增加铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍。钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33～50%。蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了20～25%维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。

建议：在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、动物内脏、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。妊娠期间微量元素需要量增加铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一145膳食纤维（DF）与GDM1903年：应用燕麦DF有效地控制高血糖的发生。1976年：临床研究证实DF对餐后血糖和血清胰岛素有影响。Ney等：高复合碳水化合物、高DF、低脂肪膳食降低GDM胰岛素需要量，且能较好地控制血糖水平。CuilinZhang等：低DF、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著性相关；每增加10g/dDF可降低26%GDM发生危险，尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。

膳食纤维（DF）与GDM1903年：应用燕麦DF有效地控制高146可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的瓜胶和魔芋块茎中的魔芋粉等。非可溶性纤维：植物中的纤维素、半纤维组素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实中均含有之。

中国根据能量：低（1800kcal）25g/d；中（2400kcal）30g/d；高（2800kcal）35g/d。

膳食纤维来源和需要量可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶，某些豆类中的瓜147

纤维含量（g/100g可食部）种类食物纤维含量（克）种类

食物纤维含量（克）水果柑0.4谷类荞麦6.5桔0.7黄玉米6.4梨2.0高粱米4.3香蕉1.2燕麦片5.3苹果1.2黑米3.9蔬菜莴苣笋0.6小米1.6莴苣叶1.0大米0.6空心菜1.4面条0.2黄花菜7.7豆类黄豆15.5南瓜0.8豆浆1.1红薯1.6豆腐0.5纤维含量（g/100g可食部）种类食物纤维含量（148至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按时有规律进食。建议加餐：及时合成糖原，及时满足胎儿的生长需要；预防低血糖加餐方法：两餐中间1～3次，分别在正餐之间、临睡前或运动前，占总热量5～10%，即从三餐中分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油炸三少（无糖、低盐、少油）、多（多水）（

餐次安排得当：量少、富有营养的加餐至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5分配，按149食谱编制

女，25岁，孕28周，160cm，孕前59kg。BMI＝59/(1.60)2=25kg/m2，体重正常

临床饮食医嘱En＝(160－105）×30~38=1650~2090kcalPro＝1800×20%÷4=90gFat＝1800×28%÷9=56gCHO＝1800×52%÷4=234g按1/5、2/5、2/5三餐分配（把这些营养成分反推给一天内的每种食物）食谱编制

女，25岁，孕28周，160cm，孕前59kg。150食物交换份法

将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物营养和能量相近，可以相互交换。

食物交换份法将食物分成6大类：

1.主食类（或称粮谷类、米面类）

2.蔬菜类

3.水果类

4.鱼肉类（含豆类或其制品）

5.乳类（含豆奶）

6.油脂类

食物交换份法

将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定151份的概念:某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份

100克食物提供能量提供90kcal能量（每份）100克动物油≈900kcal10克100克植物油≈900kcal10克100克大米≈360kcal25克100克馒头≈233kcal37.5克100克大白菜≈18kcal500克100克胡萝卜≈45kcal200克份的概念:某食物能提供90kcal时，该食物重量计为一份152能量总交换份

各类食物交换份

谷类

蔬菜肉类

奶类水果油脂1000114121.511.5120013.56121.512140016812.51.5121600189131.512.518002010.513.51.512.520002212141.513220024.513.514.51.51324002716.514.51.513能量总交换份各类食物交换份谷类蔬菜肉153按全日1/5、2/5、2/5三餐分配食物份共18份，按早、午、晚三餐分配，即3.5、7.25、7.25份，实际上可以按3.5、7.5、7分配食品份数早午晚奶类1.51.5（固定）蔬菜类10.5（固定）0.5（固定）水果类1

1谷薯类9243肉蛋类31.51.5油脂类2.