住院患儿护理及家庭支持

第五章住院患儿护理及其家庭支持儿童对疾病、住院和诊疗活动的理解与成人不同，在承受住院所带来的压力时，不同年龄段的患儿其应对方式也有所差异。同时，住院患儿的沟通、评估、诊疗也与成人患者不同。儿科护士应理解不同年龄段患儿的身心反应，认识到家庭在帮助患儿应对住院压力方面的重要作用，运用专业知识和专业技能为患儿及其家庭提供全面的支持。第一节儿童医疗机构的设置及护理管理我国儿童医疗机构可分为3类：综合医院中的儿科、妇幼保健院及专门的儿童医院。不同的医疗机构，设置布局有所不同，其中以儿童医院的设置最为全面，包括门诊、急诊和病房。一、儿科门诊（一） 儿科门诊的设置儿科门诊与一般门诊设置类似，设置有预诊处、测体温处、挂号处、候诊处、诊察室、治疗室、配液中心、输液室、采血中心、化验室等，根据医疗机构的规模，儿科门诊的设置可缩减合并，但儿科由于就诊对象的特殊性，部分场所的设置具有儿科的独特性。预诊处由于儿童病情变化快，年龄跨度大，预诊可帮助识别急重症患儿，尽快安排急诊就诊，赢得抢救危重患儿的时机；检出传染病患儿，及时隔离，减少交叉感染；协助家长选择就诊科别，节省就诊时间。预诊处主要采取简单扼要的问诊、望诊及体检，在较短的时间内作出判断，预诊处应设在医院内距大门最近处，或儿科门诊的入口处，与急诊、门诊、传染病隔离室相通，方便转运。候诊处儿科门诊由于陪伴就诊人员多，人员流动量大，候诊处应宽敞、明亮、空气流通，有足够的候诊椅，并设有换尿布、包裹之用的台面，提供热水等具有儿科特色的便民设施。室内装饰和摆设可尽量生活化，可设置儿童娱乐的场地，以减轻患儿的陌生感和恐惧感。（二） 护理管理儿科门诊的人员多、流动量大，而且患儿家长的焦虑程度往往大于其他可科的就诊人员。因此，儿科门诊在护理管理上应做好以下几个方面的工作：保证就诊秩序有条不紊安排经验丰富的工作人员进行分诊，做好家长及患儿的沟通协调工作，必要时陪同他们到相应的诊查室。做好就诊的准备、诊查中的协助及诊后的解释工作。合理安排、组织及管理，提高就诊速度和质量。密切观察病情儿童病情变化快，在预诊及门诊整个过程中，护士应经常巡视观察患儿，发现问题及时联系医师并处理，如对体温过高患儿进行物理降温等处理。预防院内感染制订并执行消毒隔离制度，严格遵守无菌技术操作要求，及时发现传染病的可疑征象，并予以隔离等。杜绝差错事故严格执行核对制度，执行给药、注射等各项操作时应认真、仔细，避免差错事故的发生。提供教育宣教儿科门诊室进行健康宣教的重要场所，门诊护士可提供促进生长发育、合理喂养以及常见病的预防和早期发现等知识。对慢性病患儿要了解其平时用药、营养、生长发育等情况，给予正确的保健指导，减少或避免影响儿童健康的不利因素。二、儿科急诊（一）儿科急诊的特点儿童起病急、来势凶、病情变化快、突发情况多，应及时发现，做好抢救准备。儿童疾病表现常不典型，而延误诊断危及生命，如化脓性脑炎的感染性休克，医护人员应仔细观察尽快明确诊断。儿童疾病的种类和特点有一定的季节规律性，如冬季的呼吸道感染、夏季的腹泻等、应根据跪了做好充足准备。（二）儿科急诊的设置儿科急诊一般设置有分诊处、抢救室、观察室、手术室等，与一般急诊类似，各室备有抢救设备和药物等，考虑到儿童年龄和体格差异，儿科急诊应备有适合年龄段儿童医疗设备和药物，如不同规格的简单呼吸器、不同型号的气管插管，儿科急救尺（Broselow急救尺）等，及时准确地为患儿诊治。（二）护理管理重视五要素人、医疗技术、药品、仪器设备和时间是急诊抢救的五要素，其中人起主要作用。急诊护士应具有高度的责任心，熟练掌握儿童各种抢救的理论与技术，具备敏锐的观察力，出现紧急情况时，能迅速敏捷地配合医师抢救。为争取时间，危重患儿的就诊顺序可特殊安排，先就诊后挂号，及实地进行抢救。执行急诊岗位责任制度坚守岗位，分工明确，各司其职，随时做好抢救患儿的准备。经常巡视，观察病情变化并及时处理。对抢救药物和设备的使用、保管、补充、维护等应有明确的分工及交班制度。建立并执行儿科常见急诊的抢救护理常规儿科急诊护士应坚持学习，巩固已掌握的各种常见疾病的抢救程序、护理要点，更新知识和程序，总结经验，不断提高抢救效率。加强急诊文件管理应有完整规范的病历材料。紧急抢救中的口头医嘱，须当面复述确保无误后执行，并及时补记与病历上，方便日后核对并且为进一步治疗和护理提供依据。三、儿科病房儿科病房可分为普通病房和重症监护室，重症监护时还可分为新生儿监护病房（neonatalintensivecareunit,NICU）、儿科监护病房（pediatricintensivecareunit,PICU）和普通病房设置的监护室。（一） 儿科病房的设置普通病房设置儿科普通病房设置与一般病房类似，设有病房、护士站、治疗室、值班室、配膳（奶）室、厕所灯。具有儿科特色的是病区设置有游戏室或游戏区，提供适合不同年龄患儿的玩具和设备，定时开放，能帮助患儿尽快适应住院生活。此外，病室的细节设置也应为患儿和家长考虑，如墙壁课粉刷为柔和的颜色并装饰患儿喜爱的卡通图案，配膳（奶）室备有配奶器具，新生儿病房设置婴儿淋浴设备等。儿科的病房也应有适合各年龄患儿的床栏，厕所可有门但不加锁，浴室设有防滑装置等，以保障住院患儿的安全，防止意外伤害。重症监护设备重症监护室主要收治病情危重、需要观察及抢救者。监护室应与普通病房、产房和手术室邻近，方便转运和抢救，室内备有各种抢救设备和监护设备。监护室主要有监护病房、隔离病房和辅助用房（治疗室、护士站、医护办公室等）组成。监护病房的床位安排可分为几种适合分散式。集中式是将床位集中在一个大房间内，中央设置护士站，便于观察抢救;分散式是将床位分散于小房间内，房间之间用透明玻璃隔开，方便观察和隔离感染，较安静。监护室为满足患儿家长的探视需求，可在监护室内设置摄像器材，家长可通过监护室外的电视屏幕看到患儿的情况，以促进与患沟通，体现人文关怀。（二） 护理管理环境管理病房环境应适合儿童心理、生理特点，可张贴或悬挂卡通画，以动物形象作为病房标记。病房窗帘及患儿被服可采用颜色鲜艳、图案活泼的布料制作。室内温、湿度应依据患儿年龄大小而定，见表5-1.普通病房夜灯光应较暗，以免影响睡眠；NICU则应控制光照的噪声，应为持续明亮的灯光对早产儿不利，过大的声音会带来压力刺激，可影响听力和情感发展，应在需要时开灯，避免灯光直射患儿眼部，人为活动控制音量。美国而科学园环境健康委员会建议NICU最安全的声音水平为45dB一下。表5-1不同年龄患儿适宜的温、湿度年龄室温（°C）现对湿度（%）早产儿24-2655-65足月新生儿22-2455-65婴幼儿20-2255-65年长儿18-2050-60生活管理患儿的饮食不仅要符合治疗的需要，也要满足其生长发育的要求。医院负责提供式样简单、布料柔软的患儿衣裤，经常换洗，保持整洁。根据患儿的疾病种类与病情决定其活动与休息的时间，对长期住院的学龄期患儿要适当安排学习时间，形成规律的作息生活，减轻或消除离开学校后的寂寞、焦虑心理。安全管理儿童病房安全管理的范围广泛，内容繁杂。无论设施、设备还是日常护理的操作，都要考虑患儿的安全问题，防止跌伤、烫伤，防止用药差错、误饮误服。病房对紧急事件应有应急预案，每个病房后粘贴紧急疏散，发生紧急情况时根据病房所在方位按图中指示疏散。病房中的消防、照明器材应专人管理，工作人员应知道取材位置和使用方法，安全出口要保持通畅。新生儿病房和NICU还应注意防止新生儿丢失等问题，除加强人员管理和设置门禁外，还可引入射频识别（radiofrequencyidentification,RFID）技术，给新生儿佩戴RFID手镯，未经许可抱离病区可发出警告。感染控制实践证明，洗手是预防院内感染最简单有效的措施。工作人员应在操作前后洗手，严格执行医院的各项消毒隔离措施，做好监测统计。此外，应加强对患儿和家长的健康教育，提高其知我保护意识第二节儿童健康评估的特点儿童时期是不断生长发育的动态变化时期，无论在心理，还是在生理方面均不成熟，在评估儿童健康状况时，要掌握其身心特点，运用多方面知识，已获得全面、正确的客观资料，为制定治疗和护理方案打下良好的基础。一、健康史的采集健康史可有患儿、家长、其他照顾者及有关医护人员的叙述获得。（一）内容一般情况包括患儿姓名（乳名）、性别、年龄、民族、入院日期，患儿父母（抚养人）的姓名、年龄、职业、文化程度、家庭地址、联系电话等。注意患儿年龄记录要准确，采用实际年龄，新生儿记录到天数甚至小时数，婴儿记录到月数，1岁以上记录到几岁几个月，必要时注明出生月。主诉为来院就诊的主要原因和发病时间。如“持续发热3天”。现病史包括发病时间、起病过程、主要症状、病情发展及严重程度、接受过何种处理等，还包括其他系统和全身的伴随症状，以及同时存在的疾病等。即使来院诊治的主要原因及发病经过。个人史包括出生史、喂养史、生长发育史、疫苗接种史、生活史情况。询问时根据不同年龄及不同健康问题各有侧重。（1） 出生史：胎次、胎龄、分娩方式及过程，母孕期情况，出生时体重、身长、有无窒息、产伤，Apgar评分等。对新生儿及婴幼儿应详细了解。（2） 喂养史：婴幼儿及患营养性疾病和消化系统疾病的患儿要详细询问喂养史。问清是母乳喂养还是人工喂养，人工喂养以何种乳品为主、如何配制，喂哺次数及量，添加转换期食品级断奶情况，近期大小便情况等。年长儿应了解有无挑食、偏食、吃零食等不良饮食习惯。（3） 生长发育史：了解患儿体格生长指标如体重、身高、头围、增长情况；前囟闭合时间及乳牙萌出时间、数目；会抬头、翻身、坐、爬、走的时间；语言的发展；对新环境的适应性；学龄儿还应询问在校学习情况及于同伴间的关系等。（4） 生活史：患儿的生活环境，卫生习惯，睡眠，休息，排泄习惯，是否有特殊行为问题，如吸拇指、咬指甲等。既往史包括既往一般健康状况、疾病史、预防接种史、食物或药物过敏史等。（1） 既往一般健康状况：需询问患儿既往健康还是多病。（2） 疾病史：患儿曾患过何种疾病，是否患过儿童常见的传染病：患病时间和治疗情况，是否有手术史。（3） 预防接种史：接种过何种疫苗，接种次数，接种年龄，接种后又会玩不良反应。（4） 食物或药物过敏史：注意了解患儿是否对食物、药物或其他物质过敏。家族史家族是否有遗传性疾病;父母是否是近亲结婚，母亲妊娠史和分娩史；家族其他成员健康等。心理-社会状况内容包括:①患儿的性格特征，是否开朗、活泼、好动或喜静、合群或孤僻、独立或依赖②患儿及其家庭对住院的反应，是否了解住院的原因、对住院环境能否适应、对治疗护理能否配合、对医护人员是否信任。③患儿父母的年龄、职业、文化程度、健康状况。④父母与患儿的互动方式⑤家庭经济状况，居住环境，有无宗教信仰。⑥学龄儿还应询问在校学习情况及于同伴间的关系等。（二）注意事项收集健康史最常用的方法是交谈、观察。在交谈前，护理人员应明确谈话的目的，安排适当的时间，地点。儿科采集病史较困难，应耐心询问，认真倾听，语言通俗易懂，态度和蔼可亲，已取得家长和孩子的信任，获得准确的、完整的资料，同时应避免使用暗示的语气来引导家长或还孩子做出主管期望的回答。对年长儿可让其自己叙述病情，但患儿因为害怕各种诊疗活动，或表达能力欠缺，会导致信息失真，要注意分辨真伪。病情危急时，应简明扼要，边抢救边询问主要病史，以免耽误救治，详细的询问可在病情稳定后进行。二、身体评估（一）儿童体格检查的原则环境适宜体格检查所用的房间应光线充足，温度适宜、安静。检查物品齐全、适用，根据需要提供玩具、书籍安抚患儿。检查时体位不强求一律，婴幼儿可由父母抱着检查，怕生的孩子可从背部查起。尽量让孩子与家长在一起以增加其安全感。态度和蔼开始检查前要与患儿交谈，或用玩具逗引片刻，用鼓励表扬的语言获得其信任与合作；同时，也可借此观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。对年长儿，可说明要检查的部位，有何感觉，使患儿能自觉配合。顺序灵活体格检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。一般患儿安静时先进行心肺听诊、腹部触诊、数呼吸脉搏，因这些检查易受哭闹的影响；皮肤、四肢躯干、骨骼、全身淋巴结等容易观察到的部位则随后检查；口腔、咽部和眼结合膜、角膜等对患儿刺激大的检查应放在最后进行；在急诊，首先检查重要生命体征和疾病损失有关的部位。技术熟练检查尽可能迅速，动作轻柔。检查过程中全面仔细，注意保暖，冬天检查双手及听诊器胸件等应先温暖。保护和尊重患儿患儿免疫力弱，易感染疾病，要注意防止院内感染，检查前后要洗后，听诊器应消毒。对于学龄前患儿和青少年要注意保护隐私。体格检查的内容和方法一般状况在询问健康史的过程中，在患儿不注意时就开始观察，以便取得可靠资料。观察患儿发育与营养状况、精神状况、面部表情、皮肤颜色、哭声、语言应答、活动能力、对周围事物反应、体位、行走姿势等，根据这些观察，可初步判断患儿的神志状况、发育营养、病情轻重、亲子关系等。一般测量除体温、呼吸、脉搏、血压外，患儿还应测量体重，身高(长。头围、胸围、前囟、坐高等。体温：根据患儿的年龄和病情选择测温方法。能配合的年长儿可测口温，37.5°C以下为正常；小婴儿可测腋温，36-37C为正常；肛温较准确，但对患儿刺激大，36.5-37.5C为正常，但不是和腹泻患儿；用耳温机在外耳道内测温，20秒左右可显示体温，较准确，适用范围广，但仪器较贵。呼吸和脉搏：应在患儿安静时测量。年幼儿以腹式呼吸为主，可按小腹起伏计数。呼吸过快或不易看清者可用听诊器呼吸音计数，还可以用少量棉花纤维贴近鼻孔边缘，观察棉花纤维摆动计数。除呼吸频率外，还应注意呼吸的节律及深浅。年幼儿腕部脉搏不易扪及，可计数颈动脉或股动脉搏动，也可通过心脏听诊测得。各年龄阶段呼吸和脉搏正常值见表5-2。表5-2各年龄段呼吸和脉搏正常值年龄呼吸(次/分)脉搏(次/分)呼吸:脉搏新生儿40-45120-1401:31岁以下30-40110-1301:3-1:41-3岁25-30100-1201:3-1:44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2070-901:4血压：根据患儿不同年龄选择不同宽度的袖带宽度应为上臂长度的1/2-2/3.袖带过宽测出的血压教实际值为低，太窄则测得值较实际值为高。年幼儿血压不易测准确。新生儿及小婴儿可用心电监护仪或简易潮红法测定。不同年龄的血压正常值可用公式推算：收缩压(mmHg)=80+(年龄*2)，舒张压为收缩压的2/3.出测量上臂血压，需要进一步评估患儿是否有助动脉狭窄。体重：晨起空腹排尿后或进食后2小时测量为佳。测量时应拖鞋，只穿内衣裤。衣服不能脱去时应减去衣服重量，以求准确。小婴儿用盘式杠杆秤测量，电子秤直接读数，机械秤记录读书到10g;稍大的婴幼儿用坐式杠杆秤测量，机械秤记录读书到50g；患儿能配合独立站立后用站式杠杆秤测量，机械秤记录读书到100g。测量前必须校正调零。秤量时患儿不可接触其他物体或摇动。身高(长)：身高测量方法随年龄而不同。3岁以下患儿卧位测身长。患儿脱帽、鞋、袜及外衣，仰卧于量板中线上。助手将患儿头扶正，使其头顶接触头板，测量者一手按直患儿膝部，试下肢伸直；一手移动足板使其紧贴患儿两侧足底并与底板相互垂直，当量板两侧数字相等时读数，记录至小数点后一位数。3岁以上患儿可用身高计或将皮尺钉在平直的墙上测量身高。要求患儿拖鞋、帽，直立，背靠身高机的立柱或墙体，两眼正视前方，挺胸抬头，腹微收，两臂自然下垂，手指并拢，脚跟靠拢，脚尖分开约0°，使两足后跟、臀部、肩胛间和头部同时解除立柱或墙壁。测量者移动身高计头顶板与患儿头顶接触，板呈水平位读数。坐高(顶臀长)：3岁以下患儿卧于量板上测顶臀长。测量者一手握住欢而消退使其膝关节屈曲，骶骨紧贴底板，大腿与底板垂直；一手移动足板紧贴臀部，量板两侧刻度相等时读书，记录至小数点后一位。3岁以上患儿用坐高计测坐高。患儿坐于坐高计凳上，骶骨紧贴量板，再直挺身坐直，大腿靠拢紧贴凳面与躯干成直角，膝关节屈曲成直角，两腿平放于地面；测量者移下头板与头顶接触读数，记录至小数点后一位数。（7） 头围：头围测量在2岁前最有价值，一般可测量到3岁。患儿取立位或坐位，测量者用左手拇指将软尺0点固定于患儿头部右侧眉弓上缘，左手中、示指固定软尺与枕骨粗隆，手掌稳定患儿头部；右手使软尺紧贴头皮（头发过多或有小辫者应将其拨开）绕枕骨结节最高点及左侧眉弓上缘回至0点读数，记录小数点后一位数。（8） 胸围：患儿取卧位或立位，3岁以上取立位，两手自然平放或下垂，测量者一手将软尺0点固定于患儿一侧乳头下缘（乳腺已发育的女孩，固定于胸骨中线第4肋间），一手将软尺紧贴皮肤，经背部两侧肩胛骨下缘回至0点，取平静呼吸的中间读数，或呼、吸气时的平均数，记录至小数点后一位数。3皮肤和皮下组织观察皮肤颜色，注意有无苍白、潮红、黄疸、皮疹、瘀点、瘀斑等观察毛发颜色、光泽、有无脱发；触摸皮肤温度、湿润度、弹性、皮下脂肪，有无脱水、水肿等。淋巴结检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处的淋巴结，主义大小，数目，质地和活动度等。头部（1） 头颅：观察透露形状、大小，注意前囟大小和紧张度，是否隆起或凹陷；婴儿注意有无颅骨软化、枕秃；新生儿有无产瘤、血肿等。（2） 面部：观察有无特殊面容。（3） 眼耳鼻：注意眼脸有无水肿、下垂，眼部是否突出、斜视，结膜是否充血，巩膜是否黄染，角膜有无溃疡，有无鼻腔分泌物、鼻塞等。（4） 口腔：观察口唇是否苍白，发绀、干燥，有无张口呼吸，硬腭和颊粘膜有无溃疡、麻疹粘膜斑、鹅口疮，牙的数目和排列，有无龋齿。咽部是否充血，扁桃体是否肿大等。颈部观察有无斜颈等畸形，甲状腺是否肿大，气管是否居中，有无颈抵抗等。胸部（1） 胸廓：检查胸廓是否对称，有无畸形，如肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸等；肋间隙是否凹陷，有无“三凹陷”等。（2） 肺：注意呼吸频率、节率，有无呼吸困难；触诊语颤有无改变；叩诊有无浊音、鼓音等;听诊呼吸音是否正常，有无啰音等。（3） 心：注意心前区是否隆起，心尖搏动是否移位；出真有无震颤；叩诊心界大小；听诊心律、节律、心音，注意有无杂音等。腹部注意有无肠型，新生儿注意脐部是否有分泌物、出血或炎症，有无脐疝；触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，有无肿块等。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1-2cm，6-7岁后不应在触及。叩诊有无移动性浊音；听肠鸣音是否亢进。腹水患儿应测腹围。脊柱和四肢观察脊柱有无畸形，有无“O”形或“X”型腿，手镯、足镯征等佝偻病体征。肛门及外生殖器观察有无畸形、肛裂，女孩阴道有无分泌物，男孩有无包皮过长、阴膜积液、阴囊鞘膜积液、隐睾、腹股沟疝等。神经系统观察患儿的神志、精神状态，有无异常行为，检查四肢的活动、几张力和神经发射，注意是否存在脑膜刺激征。新生儿应检查某些特有发射是否存在，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等；有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿腹壁反射、提囊反射或不能引出，但跟腱反射亢进。2岁以下患儿Babinski征呈阳性，但一侧阳性有临床意义。三、家庭评估家庭评估包括家庭结构评估和家庭功能评估，是儿科健康评估的重要组成部分，应为患儿与其家庭成员的关系是影响其身心健康的重要因素。（一） 家庭结构评估家庭组成应包括整个家庭支持系统。评估中应设计父母目前的婚姻状况，是否由分居、离异及死亡情况，同时应了解对家庭危机事件的反应。家庭成员的职业及教育情况父母的职业包括目前所从事的工作，工作强度，工作地离居住地的距离、工作满意度以及是否暴露于危险环境等，还应涉及家庭的经济状况、医疗保险情况等。父母的教育状况是指教育经历、所掌握的技能习惯等。文化及宗教特色此方面的评估应注意家庭育儿观念、保健态度、饮食习惯等。家庭及社区环境包括住房类型、居住面积、房间布局、安全性等。社区环境包括邻里关系、学校位置、上学交通状况、娱乐空间和场所、环境中潜在的危险因素。（二） 家庭功能评估家庭成员的关系及角色成员之间是否亲近、相互关心，有无偏爱、溺爱、冲突、紧张状态等。家庭中的权威及决策方式评估父母的权力分工对家庭的影响。传统上，母亲在照顾家人生活和健康上承担更多责任，父亲在家庭重大事项的决策上起到主导作用。家庭的沟通交流评估父母是否鼓励孩子与他们交流，孩子是否耐心倾听父母的意见，家庭是否具有促进欢而生理、心理和社会新成熟的条件；与社会的联系情况，是否能从中获得支持。家庭卫生保健功能评估家庭成员有无科学育儿的一般知识、家庭用药情况、对患儿疾病的认识、提供疾病期间护理照顾的能力等；同时，了解家庭其他成员的健康状况。（三） 注意事项护士应使用沟通技巧，或的家长的信任，涉及隐私的问题应注意保护，并对患儿家长进行解释，一伙的家长的理解和支持。第三节住院患儿的心理反应与护理住院会引发患儿的各种心理问题，患儿会沉默、哭泣、抵触各种治疗和护理程序，甚至会剧烈反抗，拒绝配合治疗等。而曾有负性住院经历的患儿再次入院后其心理问题往往表现的更为严重表现为对治疗和护理难以配合，依从性差。由于发育水平的差异，不同年龄阶段的患儿对疾病的成因和后果、住院和各种治疗的理解有很大差异，了解各年龄段的患儿对疾病和住院的心理反应，有助于帮助患儿尽快适应疾病和住院导致的变化，尽量避免患儿产生负性的心理反应。一、 各年龄阶段患儿对疾病的认识1、 幼儿与学龄前期这一阶段患儿对自己身体各部位和器官的名称有所了解，但对疾病的病因常用自身的感情和行为模式来解释，易将疾病和痛苦认为是对自身不良行为的惩罚。2、 学龄期随着认知能力的提高，学龄期患儿开始了解身体各部位的功能，对疾病的病因有一定认识，能听懂关于疾病和诊疗程序的解释，疾病常使其关注自己的身体和治疗，喜欢询问相关的问题，对身体的损伤和死亡感到恐惧。3、 青春期认知水平的提高使青春期患儿能理解疾病及治疗，但也易对疾病和治疗所导致的后果感到焦虑恐惧，而自我意识增强，使青少年难以接受疾病造成的身体功能损害和外表改变。二、 患儿对住院的心理反应及护理（一）住院患儿的心理反应住院使患儿离开了熟悉的生活环境，由于医院规章制度的限制和各种诊疗措施，患儿常出现各种心理反应，常见的有：1、 分离性焦虑(separationanxiety)指由现实的或预期的与家庭、日常接触的人、事物分离时引起的情绪低落，甚至功能损伤。分离性焦虑一般表现为3个阶段：反抗期(protest)：患儿常表现为哭叫、认生、咒骂，拒绝医护人员的安慰等。失望期(despair)：发现分离的现状经过自身的努力不能改变，表现为沉默、沮丧、顺从。部分患儿可出现退化现象，及倒退出现患儿过去发展阶段的行为，如尿床、吸吮奶嘴和过度依赖等，这是患儿逃避压力常用的一种行为方式。否认期(denial)：长期与父母或亲密者分离进入此阶段。患儿克制自己的情感，能与周围人交往，配合医护人员的各种诊疗程序，以满不在乎的态度对待父母或亲密的探视或离去。这一阶段往往会被误认为患儿对住院生活适应良好，但却是患儿与父母之间的信任关系受到损害，患儿成年后不易于他人建立信任关系，甚至影响成年后的人际交往，患儿还有可能出现注意力缺陷，以自我为中心以及智力下降等问题。分离性焦虑在不同年龄阶段的表现也有所不同，婴幼儿期对父母或照顾者的依赖十分强烈，6个月后的婴儿就能意识到与父母或照顾者的分离，住院导致的分离性焦虑常表现为明显的哭叫行为；学龄前患儿由于进入一些日托机构接受学前教育，其社会交往范围叫婴儿扩大，日常生活对父母或照顾者的依恋不急婴幼儿期患儿表现明显，但在疾病和住院影响下，患儿往往希望获得陪伴和安慰，住院导致的分离性焦虑常常表现为偷偷哭泣、拒绝配合治疗，反复询问父母或亲密者探视时间等;学龄期和青春期患儿以开始学习生活和同学朋友的分离，常担心学业的落后，感到孤独等。2、 失控感(lossofcontrol)是一种对生活中和周围所发生的事情感到有一种无法控制的感觉。医院的各项规章制度和住院期间的各种诊疗活动常使患儿体验到失控感，不同年龄段住院导致失控感的原因和后果也有所不同。婴儿期：此期患儿以能通过简单的表情、姿势拄逐渐学会对外界世界的控制，住院的诊疗活动，特别是侵入性的诊疗活动会使患儿有失控感，易导致患儿产生不信任感和不安全感。幼儿及学龄前期：此期患儿正处于自主性发展高峰，住院的规章制度和诊疗活动带来的时空赶回使患儿感受强烈的挫折，患儿常有剧烈地反抗，同时伴有明显的退化行为。学龄期患儿：此期患儿以能较好地处理住院和诊疗或导致的限制和挫折，但对死亡、残疾和失去同学朋友的恐惧会导致失控感。青春期：此期患儿独立自主意识增强，住院和诊疗活动常使其感到对自己身体和生活的控制受到威胁，感到挫折不依从。例如：用于治疗哮喘的皮质类股醇激素，会导致明显的外貌和提醒变化，青春期患儿为外表与同学朋友保持一致，常会减少服药次数甚至拒绝服药。3、 对疼痛和侵入性操作的恐惧对疼痛的恐惧在各年龄段是相似的，但有耳机学龄前期患儿会害怕身体的完整性受到破坏，对侵入性操作和手术过程会感到焦虑和恐惧。4、 羞耻感和罪恶感幼儿和学龄前儿童易将患病和住院视为惩罚，如错误观念得不到纠正，随着学龄后期道德观念的建立，患儿会产生羞愧、内疚和罪恶感的心理反应。住院患儿的心理护理1、 入院前教育在日常生活中，因故离父母，教师等对孩子进行医院作用和功能的简单介绍，注意引导孩子对医院的印象，禁止用住院或者诊疗行为空下孩子，使其对住院和诊疗行为产生恐惧。有条件的情况下可组织参观医院，学习简单的健康知识，如人体器官的名称和作用等，有利于患儿理解住院的目的，尽快熟悉医院环境。2、 防止或减少被分离的情况有条件时，应鼓励父母和照顾者对住院患儿进行陪护，对缓解婴幼儿和学龄前儿童的分离性焦虑尤为明显，体现以家庭为中心的护理理念。3、 减少分离的副作用当住院导致的分离不可避免时，护士应与家长协作采用积极的方式对分离。（1） 陌生的环境和工作人员可能使患儿感到陌生、恐惧，护士可将病房布置为患儿熟悉的环境，建议家长准备患儿喜欢的日常用品，如玩具、被子、毯子等，提高其适应分离的能力。（2） 护士在患儿入院时主动介绍自己，并且介绍医院环境的尽快适应，缓解不安和焦虑。（3） 学龄期患儿可坚持学校的学习，与学校老师同学通讯联系，允许同学来院探视。（4） 家长向患儿解释分离原因，鼓励家长定期频繁的探视。4、 缓解失控感（1） 在不违反医院规定和患儿病情允许的情况下，应鼓励患儿自由活动。（2） 有条件时，可尽量保持患儿住院前的日常活动，如收看患儿喜欢的电视节目、从事其喜爱的娱乐活动等。（3） 在诊疗活动中，护士也可提供一些自我决策的机会缓解失控感，例如：在静脉输液时，提供各种颜色的止血带让患儿选择，固定针头时选择胶布数量和长短等，这些都能明显的缓解住院带来的失控感。但是要注意，护士在提供选择时，应避免询问患儿不能进行选择的情景，例如询问患儿“要不要打针？”，会让患儿觉的可以不打针，应该询问患儿“要打针了，你想坐在凳子上打，还是躺在床上打呢？”。5、 应用游戏或表达性活动来减轻压力游戏不仅有助于患儿的生长发育，在住院是也有助于患儿应对住院带来的各种压力。（1） 游戏可以促进欢而表达，帮助护士理解患儿的想法，例如：可通过医师、护士和患者的角色扮演游戏或木偶游戏了解患儿对疾病、住院、诊疗的认知、感受和需要。（2） 游戏可以帮助治疗，护士可采用放松和转移注意力的游戏缓解疼痛，例如：患儿术后学要进行深呼吸训练时，可以让患儿吹东风车分散注意力以缓解疼痛。6、 发掘住院的潜在正性心理效应护士应积极地引导和发挥这种潜在的正性心理效应。（1） 住院虽然是不愉快的经历，但住院作为患儿生活中的一个应激事件，是促进父母和患儿的关系发展的契机。（2） 住院是一个教育过程，根据患儿及家庭的需要和理解程度，护士能为其提供相关疾病的健康教育。（3） 成功而地应对疾病能提高患儿的自我管理能力。患儿能发挥其独立能力，自我护理，从而更加自信。（4） 住院为患儿提供了一个特殊的接触社会的机会，能顾静距离了解医务人员的工作，同其他患儿和家长交流，互相支持。第六节与患儿及其家长的沟通对儿科护士来说，与患儿良好的沟通，可以帮助护士建立良好的护患关系，解决患儿的心理健康问题，鼓励患儿积极配合治疗。与患儿家长进行有效的沟通，有助于护士取得家长的信任，使医护人员获得正确的病史资料，正确评估患儿及家庭的个性化需求，以满足患儿生理、心理、社会等多方面的需要，使患儿得到更好的治疗，促进患儿早日康复。但是，由于患儿处于生长发育阶段，沟通能力在不同年龄阶段差异大，以及家长对患儿保护意识的强烈，护士在玉患儿沟通是需要掌握一定的技巧，并注意与患儿家长沟通交流。一、 与患儿的沟通（一）儿童公投的特点儿童在8岁前，语言沟通能力差，抽象思维发育不成熟，不能用语言正确表述自己的想法，但在非语言沟通方面，儿童已经能够熟练的通过他人的面部表情、着装、语调、手势等获取正确的信息，例如患儿看到身穿白色衣服、手持注射器的人，能很快联想到注射导致的疼痛，因而产恐惧就和哭闹。8岁后语言沟通才能逐渐流利的使用，并逐渐接近成人。儿科护士应根据患儿的年龄灵活运用语言和非语言的沟通方式与患儿交流。（二）与患儿沟通的原则和技巧采用适合患儿年龄和法语水平的沟通方式与患儿交流护士应根据患儿的年龄和发育水平选择适合的方式与患儿交流，以患儿能够理解的语言来表达，并能根据患儿的反应调整沟通方式。例如：婴幼儿对陌生人的出现通常会感到恐惧，护士与这一时期的患儿初次接触时，可以从询问患儿喜爱的玩具或宠物入手，自然地让患儿接纳自己并开始交流。注意给予欢而平等尊重患儿虽是不成熟和独立的个体，但护士在玉患儿交流时要给予尊重、平等对待。在体态上，护士与患儿交流时应保持目光的接触，与患儿的视线保持水平，必要时可坐下或蹲下。与家庭成员交流时，应避免只向患儿家长询问问题。欢而表现恐惧、退化性行为和哭泣时，应给予理解哈安慰，避免责备和羞辱。对青春期患儿，则应尊重患儿的想法和隐私，以客观而不加批判的开放态度与其交流。保持诚信护士与患儿交流时，应避免欺骗患儿，如在注射前，不应向患儿描述打针“一点都不痛”，应诚实的向患儿提供有关知识，特别是患儿将要听到、看到和感受到的信息，不要试图隐瞒和欺骗，在诊疗程序结束时还应询问患儿的感受，避免前期交流中的误解导致患儿的不信任；另外，护士不要随意向患儿许诺，承诺的事情一定要实现，以免破坏护患之间的互信关系。恰当地使用语言沟通交谈时，护士应吐字清晰，注意用词、语速、语调和音量。尽量使用开放式的问题向患儿提问，避免答案是“是”或“不是”的闭合式问题，并在患儿回答时，耐心倾听。恰当地使用非语言沟通护士应外表整洁，给患儿安全感；在交流时，注意配合面部的表情、眼神、动作等。根据情况，在适当的时候使用肢体的接触，可给予患儿拥抱或抚摸，如轻拍患儿后背的简单动作就能创打出关心、安慰、信任和支持的含义。使用游戏作为护患沟通的桥梁护士应积极常与患儿的游戏，并善于利用游戏与患儿沟通交流，游戏不仅可以拉近护患的距离，还可以帮助护士了解欢而内心的想法，替代语言的安慰帮助患儿发泄痛苦，协助胡是向患儿解释诊疗程序。例如护士可以通过绘画，讲故事的游戏了解患儿难以语言表达的内心感受，以及利用玩偶扮演医师和患者的医疗游戏向患儿手术程序。二、与患儿家长的沟通为使与患儿家长沟通顺畅、有效，儿科护士应尽量做到如下几点：建立良好的第一印象与患儿家长沟通时，忽视的首要任务是取得患儿家长的信任。护士在与患儿家长初次接触时，应积极热情，展现自身良好的专业素质，体现对患儿健康状况的关心，耐心倾听患儿家长的观点和想法，了解患儿和患儿家庭面临的问题和困难;如果工作较忙，没有足够的时间进行充分的交流，应对患儿家长做出解释，并告知患儿家长如何获取护士的帮助，避免家长感到被冷落和忽视。使用开放性问题鼓励交谈护士应尽快使用开放性问题鼓励家长交谈，并注意倾听和观察语言和非语言信息，注意对谈话主题进行引导和限制，避免与患儿家长的交流偏离目标和主题。恰当的处理冲突由于担忧患儿的病情，患儿家长易产生怀疑，表现的挑剔易怒，心情烦躁。护士应换位思考，理解患儿家长的心情，针对家长的问题给予解答，不可搪塞应付、使用家长难以理解的医疗术语。进行各项操作是应给予耐心的解释，表现对患儿的关心爱护。例如患儿头皮静脉穿刺失败时，应安慰患儿，表示歉意，争取家长谅解，沉着熟练地重新操作或寻去同事协助，避免慌乱和无序操作，以免让患儿家长产生不信任感。第十节儿科护理技术二、婴儿沐浴法（一） 目的保持婴儿皮肤清洁、舒适，协助皮肤排泄和散热。（二） 评估和准备评估婴儿身体情况和皮肤状况准备（1） 物品准备：浴盆、水温计、热水、婴儿浴液、婴儿洗发液、平整便于操作的处置台、大小毛巾、婴儿尿布及衣服、包被、棉签、棉球、碘伏、婴儿爽身粉、护臀霜或鞣酸软膏、磅秤、弯盘，根据需要备液体石蜡油、指甲剪等。（2） 环境准备：关闭门窗，调节室温至26-28°C。（3） 护士准备：操作前洗手（三） 操作步骤操作台上使用顺序备好浴巾、衣服、尿布、包被等。浴盆内备热水，水温37-39C,用于降温时，水温低于体温1C,备水时水温稍高2-3Co抱婴儿放于操作台上，脱衣服解尿布，用毛巾包裹测体温并记录。以左前臂拖住婴儿背部，左手掌托头颈部，拇指与中指分别将婴儿双耳廓折向前按住防止水流入内耳感染，左臂及腋下夹住婴儿臀部及下肢，将头移至盆边。用小毛巾或棉球洗婴儿双眼，芳香油内眦向外眦；接着擦洗脸部，注意擦洗耳后皮肤皱褶处；用棉签清洗鼻孔；洗发液清洗头部，用清水洗净。左手握住婴儿左肩及腋窝处，使头颈部枕于操作者左前臂。用右手握住婴儿左腿靠近腹股沟处，放松婴儿于水中。保持左手的握持，用右手抹沐浴液按顺序洗颈下、胸、腹、腋下、上肢、手、会阴、下肢、边洗边冲净浴液。以右手从婴儿前方握住婴儿左肩及腋窝处，使其头颈部俯于操作者右前臂，左手抹淋浴液清洁婴儿后颈、背部、臀部及下肢、边洗边冲净浴液。将婴儿从水中按放入水中的方法抱出，迅速用大毛巾的包裹全身并将水分吸干。脐带未脱落，用碘伏消毒，范围包括脐带残端和脐周；在颈下、腋下、腹股沟处撒婴儿爽身粉，女婴儿注意遮盖会阴部；臀部擦护臀霜或鞣酸软膏。包好尿布、穿衣，和对手腕带和床号，放回婴儿床。清理用物，洗手。（四） 注意事项沐浴应在婴儿进食后1小时进行。观察婴儿全身情况，注意皮肤、肢体活动等，有异常及时报告和处理。沐浴过程中，注意观察面色、呼吸，如有异常，停止操作。注意保暖，避免受凉；注意水温，防止烫伤；不可将婴儿单独留在操作台上，防止坠落伤。注意保护未脱落的脐带残端，避免脐部被水浸泡或污水污染，可使用脐带贴保护脐部。婴儿头不如有皮脂结痂不可用力去除，可涂油剂浸润，如液状石蜡、植物油等、待痂皮软化后清洗。四、约束保护法（一）目的限制患儿活动，便于诊疗。保护躁动不安的患儿以免发生意外，防止碰伤、抓伤和坠床等意外。（二） 评估和准备评估患儿病情，约束的目的，向家长做好解释工作。准备（1） 全身约束：方便包裹患儿的物品皆可，如毯子、大毛巾、包被等，根据需要可备绑带。（2） 手足约束：棉垫、绑带或手足约束带。（三） 操作步骤全身约束法（1） 将毯子折叠，宽度相当于患儿肩至踝，长度可以稍长，能包裹患儿两圈半左右。（2） 将患儿平卧与毯子上，用一侧的大毛巾从肩部绕过前胸紧紧包裹患儿身体，至对侧腋窝与身下；在用另一侧毯子绕过前胸包裹身体，将毯子剩余部分塞与身下。（3） 如患儿躁动明显，可用绑带细雨毯子外。手足约束发（1）绑带及棉垫发：用棉垫包裹手足，将绷带打成双套结，套在棉垫外拉进，使肢体不能脱除，但不影响血液循环，将绷带系于床缘。（四） 注意事项使用约束应具有必要性，并注意向患儿和家长解释。松紧应适宜，定时观察患儿情况，手足约束注意观察肢端循环和局部皮肤状况。五、头皮静脉输液法婴幼儿头皮静脉丰富、表浅，头皮静脉输液方便患儿肢体活动，因此婴幼儿静脉输液多采用头皮静脉，常选用额上静脉、颞浅静脉等。（一） 目的使药物快速进入体内。补充液体、营养，维持体内电解质平衡。（二） 评估和准备评估患儿身体，了解用药情况和头皮静脉情况。准备（1） 物品准备：治疗盘、输液器、液体及药物、头皮针、消毒液、棉签、弯盘、胶布、治疗巾，根据需要备剃刀、肥皂、纱布、固定物。（2） 护士准备：操作前洗手，戴口罩。（三） 操作步骤检查药液、输液器，按医嘱加入药物，将输液器针头插入输液瓶塞内，关闭调节器。携带物至床旁，和对患儿，查对药液，将输液瓶挂于输液架上，排尽空气，备好胶布。将枕头放于床沿，枕上铺治疗巾，患儿横卧于床中央，头枕于枕上，必要时全身约束法约束患儿；如两人操作，则一个人固定患儿头部，另一人立于患儿头端便于操作。选择静脉、传选用额上静脉、颞浅静脉及耳后静脉等；根据需要剃去穿刺部位的毛发。常规消毒皮肤，再次核对后，一手绷紧血管两端皮肤，另一手持针沿静脉走向进针，见回血后松开活塞，如无异常，固定针头，将输液管绕于合适位置，妥善固定。调节滴速，再次核对，签字并交代患儿家长注意事项。清理用物，洗手，记录。（四） 注意事项注意区分头皮动静脉。密切观察输液是否通畅，局部是否肿胀，针头有无移动和脱出，特别是输注刺激性较强的药物时，应注意观察。头皮针和输液管的固定应牢固，防止头皮针移动脱落。七、静脉留置管术（一） 目的保持静脉通道通畅，便于抢救，给药等。减轻患者痛苦。（二） 评估和准备评估患儿身体和用药情况，观察穿刺部位皮肤和静脉情况。准备（1） 物品准备：治疗盘、输液器、液体及药物、头皮针、被不同规格的留置针、肝素帽、透明福贴、消毒液、棉签、弯盘、胶布、治疗巾，根据需要备剃刀、肥皂、纱布、固定物。（2） 护士准备：操作前洗手、戴口罩。（三） 操作步骤检查药液、输液器，按医嘱加入药物，并将输液器针头插入输液瓶塞内，关闭调节器。携带物至床旁，和对患儿，查对药液，将输液瓶挂于输液架上，排尽空气，备好胶布。铺治疗巾于穿刺部位下，选择静脉，扎止血带，消毒皮肤，再次核对。留置针与皮肤呈15°-30°角刺入血管，见回血再进入少许，保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，将套管针送入血管内，松开止血带，撤出针芯，用透明敷贴和胶布妥善固定，连接数也装置，注明置管时间。调节滴速，再次核对，签字并交代患儿家长注意事项。清理用物，洗手，记录。（四） 注意事项选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣，选择头皮静脉穿刺应剃除穿刺部位毛发。在满足治疗前提下选用最小型号、最短的留置针。妥善固定，告知患儿及家长注意不要抓挠留置针，护士应注意观察。不应在穿刺肢体一侧上端使用血压袖带和止血带。用药后应正压封管，根据使用说明定期更换透明敷贴和留置针，敷贴如有潮湿、渗血应及时更换，发生留置针相关并发症，应拔管。十一、温箱使用法（一） 目的为新生儿创造一个温度均适宜的环境，以保持患儿体温的恒定。（二） 评估和准备评估患儿，测量体温，了解胎龄、出生体重、日龄等。准备（1） 物品准备：语气清洁消毒的温箱。（2） 护士准备：操作前洗手。（三） 操作准备检查温箱，温箱水槽内加蒸馏水。接通电源，预热箱温，达到所需的温湿度。一般温箱的温度应根据患儿体重及出生日龄而定（见表5-11），维持在适中温度，暖箱的湿度一般为60%-80%.如果患儿体温不升，暖箱应设置为此患儿体温高1°。预热时间需30-30分钟左右。表5-11不同出生体重早产儿适中温箱温度出生体重（kg）温箱温度35°C