妊娠合并心脏病的诊疗

妊娠合并心脏病

Heartdiseaseduringpregnancy

概述

由于妊娠期、分娩期、产褥期均可能加重心脏负担，是孕产妇死亡的重要原因之一。尤其是妊娠32-34周时全身血容量达高峰，分娩时及产褥初3天内心脏负担最重，是最易发生心力衰竭的关键时期，应特别加强监护。

孕产妇死亡原因第二位，非产科直接死因第一位，妊娠合并心脏病发生率为1.0%。常见心脏病种类有先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高征性心脏病及围生期心肌病。妊娠对心血管系统的影晌

妊娠期----妊娠对心脏的影响⑴血容量增加：自妊娠第6周开始增加,32-34周达高峰，↑30-45%⑵血流动力学的改变

①心排出量增加

②心率加快

③心肌耗氧量加大⑶心脏位置改变孕晚期，膈肌上抬，心脏向左向上移位因心排出量增加和心率增快，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，轻度收缩期杂音。妊娠对心血管系统的影晌

分娩期---分娩三产程对心脏的影响第一产程：子宫收缩子宫→回心血量↑（每次宫缩血500ml→循环）心脏负担加重

→心排出量↑（每次宫缩增加24%）（已是重负收缩→平均动脉压↑（宫缩→右心房压力↑）担的心脏）妊娠对心血管系统的影晌分娩期---分娩三产程对心脏的影响

第二产程：子宫收缩、腹壁肌、骨骼肌收缩→周围阻力↑心脏负担产妇屏气用力→肺循环阻力↑加重腹压→回心血量↑妊娠对心血管系统的影晌分娩期---分娩三产程对心脏的影响第三产程子宫缩小→腹压↓→血液向内脏倾流→心脏负担↑

心衰胎盘循环停止→大量血液入血循环→回心血↑妊娠对心血管系统的影晌产褥期

产后三日仍是心脏负担较严重的时期子宫缩复→血液进入体循环循环血量↑→心脏负担↑

组织间液→体循环妊娠、分娩对心脏病影响妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流产褥期：前负荷（组织间液回流）增多最易发生心衰的时期妊娠32-34周、分娩期及产后3日内妊娠合并心脏病类型

风心发病率下降，先心病发病率上升，各种类型心肌炎后遗症越来越多，妊高征性心脏病、甲亢性心脏病病死率最高。妊娠合并心脏病类型先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病病毒性心肌炎10先天性心脏病左向右分流型（非紫绀型）：房缺（最常见）＜1cm2多无症状，能耐受妊娠与分娩

＞2cm2

，妊娠前手术治疗后再妊娠室缺，动脉导管未闭右向左分流型（紫绀型）：法洛四联症，艾森曼格综合征，孕产妇死亡率较高，不宜妊娠。无分流型先心：肺动脉狭窄（轻度者能安度孕期），主动脉缩窄（预后较差，女性少见），马房氏（Marfan）综合征（预后很差）风湿性心脏病二尖瓣狭窄特点左室充盈时间缩短左房压力增高—肺瘀血、肺水肿诱发急性肺水肿及充血性心力衰竭单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠及分娩主动脉瓣狭窄轻型孕妇常能安全渡过；重型也可发生充血性心力衰竭，手术矫正后妊娠主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐受妊娠期高血压疾病性心脏病

全身小动脉痉挛→冠状动脉痉挛→心肌缺血坏死周围小动脉阻力增加全身组织水、钠潴留血粘度增加特点：以左心衰为主的全心衰竭、有肺动脉高压的表现常合并其他高危因素:双胎、贫血心肌负担增加围生期心肌病无心脏病病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM）病因不清心衰及器官栓塞表现ECG左室肥大，ST段T波异常改变UCG心腔扩大，LVEF(左心射血分数)1/2患者遗留有心脏扩大。再次妊娠可复发。对症治疗，避免再次妊娠心肌炎★主要表现:

既往无心瓣膜病、冠心病或先心病在病毒感染后1-3周内出现乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适等发病率呈增加趋势，尤其是妊娠合并心肌炎后遗症。妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、FGR、胎窘和新生儿窒息的发生率明显增加。围生儿的死亡率是正常儿的2～3倍药物对胎儿的影响—地高辛可通过胎盘到达胎儿体内。遗传因素的影响，多数是多基因遗传，双亲中任一方为先心病，其子代的发病率增加5倍，如室间隔缺损、肥厚型心脏病、马方综合症等均有较高的遗传性。5妊娠合并心脏病诊断☆诊断

一妊娠前的病史一妊娠后的临床表现一体征Ⅲ级及以上收缩期杂音舒张期杂音奔马律各种恶性心律失常心脏扩大一EKG

一X线摄片一超声心动图

有意义的依据：☆①妊娠前有风湿热病史及心脏病病史。②出现劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等心功能异常症状。③紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。④心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。⑤X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。

注意

正常妊娠可以出现心悸、气短、浮肿和心动过速等症状，心界可轻微增大，心脏各瓣膜区可闻及收缩期杂音。因此，妊娠合并心脏病的诊断必须慎重，如不典型，慎勿轻下诊断，以免增加孕妇思想负担。但医务人员思想上应提高警惕，密切观察，以免漏诊造成对母儿的危害。

心脏病患者心功能分级经典分级标准（纽约心脏病协会分级）：

Ⅰ级：一般体力活动不受限。

Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸，轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰病史。

Ⅳ级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭症状。客观分级标准：根据客观检查手段（EKG、负荷试验、胸片、彩超）：

A（无）、B（轻度）、C（中度）、D（重度）级3

孕前咨询：心脏病可否妊娠的依据★★★可以妊娠：心脏病变轻微，心功能Ⅰ级-Ⅱ级，无心衰史，无其它并发症，一般可以妊娠。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级或以上，既往有心力衰竭史，有肺高压，右向左分流的先心、严重心律失常、风湿热活动期、并发细菌性心内膜炎，急性心肌炎等，孕期极易发生心衰，（围生期心肌病遗留心脏扩大），不宜妊娠。

35岁以上，心脏病程较长，发生心衰可能性极大，不宜妊娠。应劝告避孕，如已妊娠，应在孕早期人工终止。4并发症１、心力衰竭最易发生在妊娠32-34周、分娩期（尤其是第二产程时）和产褥早期２、亚急性感染性心内膜炎３、缺氧和发绀４、静脉栓塞、肺栓塞孕产妇死亡的重要原因8早期心衰的诊断★★★①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。防治

心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。未妊娠期对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。凡不适合妊娠的应采取避孕措施，已有子女的应做绝育手术。有器质性心脏病的育龄妇女，最好能经过内科系统的诊治及明确能否手术纠正等，再决定是否可以妊娠。

妊娠期

不宜妊娠者，终止妊娠

①孕12周前行人工流产。

②妊娠12周以上者可行钳刮术、中期引产或剖宫取胎及绝育术。若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。定期产检：孕20周前即产检（每2周1次），孕32周后（每1周1次）。早期心衰即入院。孕期顺利，应在妊娠３６～３８周待产。心力衰竭的预防

心力衰竭的预防充分休息，避免过劳、刺激。营养：高蛋白、高维生素饮食，体重增长整个孕期不宜超过12kg，每月不超过0.5kg，适当低盐。预防心衰，治疗贫血、上感、妊高征等；应在内、产科共同监护下继续妊娠，20周前每2周查一次，以后一周一次；酌情住院；不主张预防性应用洋地黄动态观察心脏功能急性左心衰竭的紧急处理①原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷。②取半卧位或坐位，高流量面罩或加压供氧；③适当应用血管扩张剂：④氨茶碱0.25g稀释后缓慢静往，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增强心肌收缩力；⑤速效洋地黄制剂、吗啡；⑥地塞米松10－20mg静脉注射可降低外周血管阻力，减少回心血量和解除支气管痉挛。妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。各种措施均未能奏效，可边控制心衰边紧急剖宫产

分娩期分娩方式的选择

l）阴道分娩：心功能I－11级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。2）剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳及心功能在III级及III级以上者，均应择期剖宫产分娩期处理

第一产程:①使产妇保持安静，适当应用地西泮、派替啶等镇静剂

②密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，及早发现心衰征象

③纠正缺氧--吸氧

④产程开始后即应给予抗生素预防感染

第二产程:

缩短第二产程、助产第三产程：腹部放置沙袋，预防产后出血，注意补液速度。剖宫产：有产科指征