火灾 爆炸事故案例分析课件

可燃气体积聚

明火引起爆炸事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例可燃气体积聚

明火引起爆炸事故原因事故教训事故经过下一1可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过1993年10月8日17时30分，吉化集团公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一起火灾事故，当场死亡1人，重伤2人（其中1人经抢救无效，于10月26日死亡），轻伤5人。直接经济损失3.5万元，间接经济损失7万元。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过1993年10月2可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过10月8日13时30分，按计划检修后的催化装置投料开车。15时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳定系统迟迟不能正常，不合格汽油开始出装置，送汽油罐区214号储罐（该罐是容积为2000m3的钢制内浮顶罐）。15时30分许，催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔304的液面，将塔内油品同时送往214号储罐，因稳定系统的热源没有建立起来，汽油携带轻组分进入罐区。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过10月8日13时33可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过成品车间汽油罐区4点班工人接班后，闻到有异常气味，但都没在意。直到17时20分许，岗位人员感觉不对时，可燃气体已蔓延至汽油罐区大门外15m处，由于当时阴天、无风、气压低，所以气体都聚集在低洼处。由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m处吸烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5名人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分扑灭。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过成品车间汽油罐区44可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故原因⑴催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形成了爆炸条件。⑵阴天、无风、气压较低，使汽油积聚不散。这是事故发生的客观原因。⑶汽油罐区操作员发现有异常情况，未及时上报，没有采取必要的安全防护措施。⑷经警缺乏基本安全知识，点火吸烟。这是事故发生的直接原因。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故原因⑴催化装置开车调整5可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故教训装置开停工时，要严格控制生产工艺指标。加强对职工和外来人员的防火安全教育，提高防火安全意识。强对易燃易爆区域的防火安全管理，深化岗位责任制.可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故教训装置开停工时，要严6违章指挥

引发火灾一人死亡事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例违章指挥

引发火灾一人死亡事故原因事故教训事故经过下一案例7

违章指挥引发火灾一人死亡

——事故经过2004年4月16日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不能满足需要，拟对管网进行改造。4月16日上午，运销部下属负责民用供气的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业手续、无应急预案，也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情况下就安排人员动火作业。18时15分，实施直径30mm管线与直径57mm管线碰口时，在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径57mm管线上的DN50阀门（距离动火点121米），并且未安排人员对关闭阀门值守。18时20分，当用户发现无天然气时向配气站反应，配气站值班人员刘正英向生产调度室值班人员询问，均不知情况。刘正英在寻检中发现DN50阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启（天然气出口压力为0.26Mpa）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽0.8m，长3.5m，高3m的狭窄有限空间。着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃离现场；焊工王飞跑进了一条仅3.5m深的巷子而无法逃生，被当场烧死。

违章指挥引发火灾一人死亡

——事故经过2004年4月18违章指挥引发火灾一人死亡

——

事故原因

经过现场调查，事故原因一是没有办理动火作业火票；二是无施工作业方案，无应急预案；三是未向生产调度室汇报，擅自关闭阀门；四是在不具备施工作业条件的情况下，违章安排施工动火作业。违章指挥引发火灾一人死亡

——

事故原因 9违章指挥引发火灾一人死亡

——事故教训⑴“4.16”事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后，没有对安全生产的重要性引起足够的重视。⑵基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。⑶要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承包商管理，严格承包商安全生产合同制度。违章指挥引发火灾一人死亡

——事故教训⑴“4.16”事故10违章开泵罐爆伤人事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例违章开泵罐爆伤人事故原因事故教训事故经过下一案例上一11违章开泵罐爆伤人

——事故经过

1991年11月1日15时7分，锦州石油化工公司炼油厂加氢车间加氢装置在处理混氢原油与反应副产品换热器堵塞恢复生产过程中，由于高压氢气反串入低压脱氧水罐，造成该罐超压爆炸，,直接经济损失0.89万元1人重伤,多人轻伤违章开泵罐爆伤人

——事故经过

1991年11月1日1512违章开泵罐爆伤人

——事故经过

事故发生前，反应系统压力达到6.5Mpa，反应温度升到250℃，按工艺条件规定，开高压注水泵向分馏塔进料与反应物换热器注水。司泵工在泵出口压力只达5.0Mpa时，就打开出口阀当第二道出口阀打开两扣时，致使6.5Mpa高压系统氢油混合气反串，经循环阀回串至低压脱氧水罐，造成该罐超压物理性爆炸。违章开泵罐爆伤人

——事故经过

事故发生前，反应系统压力13轻油擦设备引火烧自身

——事故经过1993年5月14日20时20分，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂常减压车间，当班班长安排一名操作员用常一线油（航煤）去擦洗管架上、管线表面的油污。操作员接了半桶油，当用绳子将油桶从低处向高处提时，因管线刮碰，将油撒在高温管线的裸露部位，同时也撒在他的身上，当即起火。在其下半身被引着后，从换热一层平台跳下去，经同志们帮助将身上火扑灭。烧伤面积60％，三度以上面积占50％。轻油擦设备引火烧自身

——事故经过1993年5月14日14开车过程误操作

罐体爆炸人伤亡事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例开车过程误操作

罐体爆炸人伤亡事故原因事故教训事故经过下一15开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故经过1994年2月28日18时45分，锦州石油化工公司天元公司（集体企业）一分厂的氧化沥青装置（2万t/a），检查后在开车过程中由于误操作，将冷却水送入成品罐内，造成急剧气化，压力剧增，罐发生爆炸，罐体飞出30.5m,造成3人死亡，2人重伤，直接经济损失2.38万元开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故经过116开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故原因

误操作使水通过水与油连接线进入罐内，水和高温的沥青相遇，造成水急剧气化，压力剧增，瞬间产生高压，导致成品罐超压爆炸。开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故原因 误操17开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故教训⑴应严格执行操作规程，杜绝违章和误操作。⑵应认真、扎实地进行安全大检查，查找不安全因素和事故隐患。⑶要有针对性地开展岗位练兵活动，加强培训，提高职工队伍的素质。开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故教训⑴应严格执行操18检修机泵未关阀

热油喷出酿火灾事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例检修机泵未关阀

热油喷出酿火灾事故原因事故教训事故经过19检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故经过1994年10月24日，乌鲁木齐石化总厂炼油厂蜡油催化装置213号泵的机械密封漏，车间设备技术员在热油泵房碰到正在巡检的钳工车间机泵特护人员，口头通知他213号泵现在可以检修。特护人员回车间向班长汇报后，班长安排3人前去检修。工艺车间设备技术员将检修工作单送到钳工车间时，得知人员已派出，便去忙别的工作。当钳工卸开泵体前盖时，由于该泵进口阀未关，置于全开位置，使压力0.2Mpa、温度340℃的回炼油从泵体喷出自燃着火，造成正在现场检修的2名钳工当场死亡，1人重伤。检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故经过120检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故原因⑴管理混乱，有章不循，违章作业，蜡油催化车间在决定213号泵检修后和开出“机泵检修单”前，没有安排人员进行工艺处理、确认和机泵检修前的安全准备工作。参加213号泵的检修人员在未接到检修工作单的情况下就到现场工作，检修泵时也未与工艺人员共同确认安全措施就盲目拆泵，终因该泵入口阀未关，酿成惨祸。⑵工艺车间人员对工作及不负责任，技术人员不按规定程序填写“检修工作单”，操作工看到维修人员检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故原因⑴管理混乱，有21检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故教训

要强化五项纪律，加强管理，严格执行规章制度，防止麻痹思想。

检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故教训 要强化五项纪22管线冻凝瓦斯闪爆事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例管线冻凝瓦斯闪爆事故原因事故教训事故经过下一案例上一23管线冻凝瓦斯闪爆

——事故经过1996年11月16日9时40分，抚顺石油化工公司石油二厂糠醛车间由于净化风带水造成风线冻凝，使装置内所有控制仪表失灵。当班班长立即指挥班组人员调整操作改副线维持生产，司炉员发现炉101、102炉膛温度下降快，将两炉温控副线开大使大量瓦斯进入炉内。由于瓦斯量过大，将炉101火吹灭，形成爆炸性气体；又因该炉与炉102共用一个烟道，10时50分左右，炉101发生闪爆。管线冻凝瓦斯闪爆

——事故经过1996年11月16日924管线冻凝瓦斯闪爆

——事故原因管线冻凝，净化风中断后指挥不当，操作经验不足，致使瓦斯气在炉膛内积聚，遇明火爆炸。管线冻凝瓦斯闪爆

——事故原因管线冻凝，净化风中断后指挥25管线冻凝瓦斯闪爆

——事故教训⑴应经常开展反事故演练，提高操作技术水平。⑵严格执行加热炉操作规程，炉膛灭火后必须停瓦斯，经吹扫合格后按程序点火管线冻凝瓦斯闪爆

——事故教训⑴应经常开展反事故演练，提26出料口静电打火

引起一场大火事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例出料口静电打火

引起一场大火事故原因事故教训事故经过下一案27出料口静电打火引起一场大火

——事故经过1996年11月30日晚，呼和浩特炼油厂聚丙烯车间聚合操作工，将聚合釜内已反应完的粉料按照操作规程放入氧含量合格的闪蒸釜内。闪蒸操作员按照工艺要求对此批粉料抽真空，充氮置换处理后，经化验岗操作员分析可燃气浓度合格后，再经去活处理后20时7分通知包装岗位开始出料。包装班班长接到出料单后，带领大家到现场出料包装缝袋，当时出料已达2t，20时17分，出料口突然起火，进而蔓延至整个包装现场。火灾直接经济损失43万余元。出料口静电打火引起一场大火

——事故经过1996年1128出料口静电打火引起一场大火

——事故原因⑴粉料在出料包装过程中与管壁及包装袋摩擦产生静电，电量增大而未被及时倒走，积聚到一定程度释放静电火花，引燃周围可燃气与空气混合物，进而引燃粉料。这是事故发生的直接原因。⑵闪蒸釜出料口缺乏静电防护装置，存在静电放电隐患。这是事故发生的主要原因。出料口静电打火引起一场大火

——事故原因⑴粉料在出料包装29出料口静电打火引起一场大火

——事故教训⑴粉料在出料时要控制好流速，并防止静电积聚。⑵粉料出料包装缝袋要使用防静电封装机。⑶闪蒸釜出料口设置静电防护装置出料口静电打火引起一场大火

——事故教训⑴粉料在出料时要30法兰泄露引发火灾事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例法兰泄露引发火灾事故原因事故教训事故经过下一案例上一31法兰泄露引发火灾

——事故经过

1997年10月11日17时15分，辽阳石油化纤公司炼油厂常减压二车间工艺乙班正准备交班，突然有人喊“着火了”！正在交接班的班长们跑进装置，发现装置管桥上减粘渣油去换热气区的分支一路孔板（FI308）保温盒向外漏油着火，火焰1m多高。他们拿起干粉灭火器上管排灭火，同时通知室内操作人员报火警，并向厂生产调度报告。法兰泄露引发火灾

——事故经过

1997年10月11日132法兰泄露引发火灾

——事故经过

17时20分，消防队赶到现场，将火扑灭。这时泄漏处继续往外流淌渣油，装置采取紧急停工处理，减粘装置切出自循环，常减压装置降温退油，消防队员用水枪掩护泄漏处，防止着火。17时54分，突然一声闷响，孔板后200mm处突然起大火，火势十分凶猛，消防队员和岗位生产人员立即进行扑救，操作人员切断了通往换热气区的阀门，并通知变电所切断装置内的电源。19时5分，大火被全部扑灭。这次事故造成装置中部偏西侧管桥部分钢梁、管道被烧变形，临近的减压塔及框架上的部分照明灯具、仪表电缆被烧损，装置停工，直接经济损失9.8万余元。此次事故未造成人员伤亡。法兰泄露引发火灾

——事故经过

17时20分，消防队赶到33法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑴由于流量孔板法兰泄漏，导致管道被冲蚀后减薄破裂。分支一路ＦI308孔板垫片处泄漏，360℃减粘渣油自然起火。在救火过程中，因管道腐蚀减薄，管道内压力较高，致使管道爆裂，酿成火灾事故。这是事故发生的直接原因。法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑴由于流量孔板法兰泄漏，34法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑵事故发生后，发现减压渣油进减粘装置流量孔板后管道虽然经过6年多的运行，壁厚仍达3.26mm以上（原壁后4.50mm）,而发生破裂着火的管道仅使用2年多时间。经分析认为，充蚀减薄的主要原因是减压渣油经过减粘裂化后，产生部分轻馏分，当360℃的减粘渣油流过管道孔板时，孔板前压力较高，孔板后压力降低，渣油内的部分轻馏分产生相变，加速了对管道的冲刷；辽河原油的环烷酸值较高，在相变环境下腐蚀加剧，使管道减薄，最终导致破裂而发生了事故。这是事故发生的重要原因。法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑵事故发生后，发现减压渣35法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑶火灾发生时，减粘装置虽切出自循环，但由于操作人员思想紧张，应变能力差，3号阀没有关严，高温渣油（360℃）串入破裂管道，造成这次火灾事故着火时间较长，在停了减粘渣油泵后，火势才得到了控制。法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑶火灾发生时，减粘装置虽36法兰泄露引发火灾

——事故教训⑴加强装置区的日常巡检，及时发现并整改隐患。⑵加强对岗位工人的业务培训，提高防事故的应变能力。法兰泄露引发火灾

——事故教训⑴加强装置区的日常巡检，及37隔油池闪爆5死1重伤事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例隔油池闪爆5死1重伤事故原因事故教训事故经过下一案例38隔油池闪爆5死1重伤

——事故经过1998年5月7日，独山子石油化工总厂供排水车间，按厂大修计划安排将二循环水工段污水提升泵房隔油池中的污水抽到集水池中。车间要求电修派电工到隔油池为其安装潜水泵接电，并按要求办理了电票。5月8日，电修先后派电工到隔油池为潜水泵接电，供排水车间副主任和职工一起将能够运转的3台泵分别下到隔油池西端的进水槽及1号、5号池内，当晚启动泵运转打水。5月9日，车间领导先后到隔油池现场处理有故障的泵和接新泵，并对旧电缆线裂纹处用防水胶布重新缠绕，处理完通电试运，运转正常后将泵下入3号池内，启动打水。隔油池闪爆5死1重伤

——事故经过1998年5月7日，39隔油池闪爆5死1重伤

——事故经过12时50分，值班女工在巡检时发现3号、5号池内潜水泵出水管线不出水，请示工段长徐某后拉下这两台泵的电源闸刀。工段长徐某和工段职工李某等6人在食堂吃完午饭后，就到隔油池继续进行抽水作业。14时10分，李某等人准备再次检查水泵工作情况，刚出门就听到爆炸声，并看到隔油池起火。李某迅速回操作室向炼厂调度室报告。随后被烧伤的工段长徐某跑到操作室，告诉事故现场还有5人，徐某被送往医院抢救。17时30分消防人员将火扑灭。经现场勘察，在隔油池东面地坪上发现两具尸体，从隔油池中打捞出3具尸体。隔油池闪爆5死1重伤

——事故经过12时50分，值班女40隔油池闪爆5死1重伤

——事故原因⑴隔油池的污水含油，轻组分较多，岁外界气温升高，可燃气体挥发量增加。加之8、9日两天连续抽水，池内液面下降，空气涌入1，聚集的爆炸性混合气体增多。⑵作业人员违章操作，在带电情况下提泵作业，使电缆明显处于受力状态，导致电缆一相断电打火，击穿绝缘及护套，引爆可燃性气体。隔油池闪爆5死1重伤

——事故原因⑴隔油池的污水含油，41隔油池闪爆5死1重伤

——事故原因⑶供排水车间没有针对隔油池的特殊作业制定具体清污检修方案，没有对主要工作环节中的安全问题提出具体的防范措施。⑷从车间领导到操作人员，安全意识不强，对易燃易爆场所特殊的危险性认识不够，在防爆场所使用了非防爆负荷开关明闸刀、明接线。隔油池闪爆5死1重伤

——事故原因⑶供排水车间没有针对42隔油池闪爆5死1重伤

———事故原因⑸炼厂相关职能部门没有认真履行职责。隔油池启用以来，没有制定完整的运行、检修安全标准和操作规程。⑹污水提升泵房的设计和验收环节有缺陷。如易燃易爆区内的操作室配置了非防爆仪表屏和控制屏；隔油池未按规范设计蒸汽灭火设施；出水溢流堰内污水排放只设计了向明水沟排放的管线，未设计向集水池直接排放管线，增加了检修工作的难度和危险性。隔油池闪爆5死1重伤

———事故原因⑸炼厂相关职能部门43隔油池闪爆5死1重伤

——事故教训⑴加强对隔油池特殊作业场所的防火防爆日常管理。⑵制定详细的隔油池运行、检修安全标准和操作规程。⑶对各个作业环节应制定和落实各项安全防范措施。⑷严禁违章指挥和违章作业。隔油池闪爆5死1重伤

——事故教训⑴加强对隔油池特殊作44可燃气体积聚

明火引起爆炸事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例可燃气体积聚

明火引起爆炸事故原因事故教训事故经过下一45可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过1993年10月8日17时30分，吉化集团公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一起火灾事故，当场死亡1人，重伤2人（其中1人经抢救无效，于10月26日死亡），轻伤5人。直接经济损失3.5万元，间接经济损失7万元。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过1993年10月46可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过10月8日13时30分，按计划检修后的催化装置投料开车。15时，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，稳定系统迟迟不能正常，不合格汽油开始出装置，送汽油罐区214号储罐（该罐是容积为2000m3的钢制内浮顶罐）。15时30分许，催化车间稳定岗位负责人为了降低稳定塔304的液面，将塔内油品同时送往214号储罐，因稳定系统的热源没有建立起来，汽油携带轻组分进入罐区。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过10月8日13时347可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过成品车间汽油罐区4点班工人接班后，闻到有异常气味，但都没在意。直到17时20分许，岗位人员感觉不对时，可燃气体已蔓延至汽油罐区大门外15m处，由于当时阴天、无风、气压低，所以气体都聚集在低洼处。由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m处吸烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5名人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分扑灭。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故经过成品车间汽油罐区448可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故原因⑴催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形成了爆炸条件。⑵阴天、无风、气压较低，使汽油积聚不散。这是事故发生的客观原因。⑶汽油罐区操作员发现有异常情况，未及时上报，没有采取必要的安全防护措施。⑷经警缺乏基本安全知识，点火吸烟。这是事故发生的直接原因。可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故原因⑴催化装置开车调整49可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故教训装置开停工时，要严格控制生产工艺指标。加强对职工和外来人员的防火安全教育，提高防火安全意识。强对易燃易爆区域的防火安全管理，深化岗位责任制.可燃气体积聚明火引起爆炸

——事故教训装置开停工时，要严50违章指挥

引发火灾一人死亡事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例违章指挥

引发火灾一人死亡事故原因事故教训事故经过下一案例51

违章指挥引发火灾一人死亡

——事故经过2004年4月16日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不能满足需要，拟对管网进行改造。4月16日上午，运销部下属负责民用供气的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业手续、无应急预案，也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情况下就安排人员动火作业。18时15分，实施直径30mm管线与直径57mm管线碰口时，在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径57mm管线上的DN50阀门（距离动火点121米），并且未安排人员对关闭阀门值守。18时20分，当用户发现无天然气时向配气站反应，配气站值班人员刘正英向生产调度室值班人员询问，均不知情况。刘正英在寻检中发现DN50阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启（天然气出口压力为0.26Mpa）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽0.8m，长3.5m，高3m的狭窄有限空间。着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃离现场；焊工王飞跑进了一条仅3.5m深的巷子而无法逃生，被当场烧死。

违章指挥引发火灾一人死亡

——事故经过2004年4月152违章指挥引发火灾一人死亡

——

事故原因

经过现场调查，事故原因一是没有办理动火作业火票；二是无施工作业方案，无应急预案；三是未向生产调度室汇报，擅自关闭阀门；四是在不具备施工作业条件的情况下，违章安排施工动火作业。违章指挥引发火灾一人死亡

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事故原因 53违章指挥引发火灾一人死亡

——事故教训⑴“4.16”事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后，没有对安全生产的重要性引起足够的重视。⑵基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。⑶要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承包商管理，严格承包商安全生产合同制度。违章指挥引发火灾一人死亡

——事故教训⑴“4.16”事故54违章开泵罐爆伤人事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例违章开泵罐爆伤人事故原因事故教训事故经过下一案例上一55违章开泵罐爆伤人

——事故经过

1991年11月1日15时7分，锦州石油化工公司炼油厂加氢车间加氢装置在处理混氢原油与反应副产品换热器堵塞恢复生产过程中，由于高压氢气反串入低压脱氧水罐，造成该罐超压爆炸，,直接经济损失0.89万元1人重伤,多人轻伤违章开泵罐爆伤人

——事故经过

1991年11月1日1556违章开泵罐爆伤人

——事故经过

事故发生前，反应系统压力达到6.5Mpa，反应温度升到250℃，按工艺条件规定，开高压注水泵向分馏塔进料与反应物换热器注水。司泵工在泵出口压力只达5.0Mpa时，就打开出口阀当第二道出口阀打开两扣时，致使6.5Mpa高压系统氢油混合气反串，经循环阀回串至低压脱氧水罐，造成该罐超压物理性爆炸。违章开泵罐爆伤人

——事故经过

事故发生前，反应系统压力57轻油擦设备引火烧自身

——事故经过1993年5月14日20时20分，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂常减压车间，当班班长安排一名操作员用常一线油（航煤）去擦洗管架上、管线表面的油污。操作员接了半桶油，当用绳子将油桶从低处向高处提时，因管线刮碰，将油撒在高温管线的裸露部位，同时也撒在他的身上，当即起火。在其下半身被引着后，从换热一层平台跳下去，经同志们帮助将身上火扑灭。烧伤面积60％，三度以上面积占50％。轻油擦设备引火烧自身

——事故经过1993年5月14日58开车过程误操作

罐体爆炸人伤亡事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例开车过程误操作

罐体爆炸人伤亡事故原因事故教训事故经过下一59开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故经过1994年2月28日18时45分，锦州石油化工公司天元公司（集体企业）一分厂的氧化沥青装置（2万t/a），检查后在开车过程中由于误操作，将冷却水送入成品罐内，造成急剧气化，压力剧增，罐发生爆炸，罐体飞出30.5m,造成3人死亡，2人重伤，直接经济损失2.38万元开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故经过160开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故原因

误操作使水通过水与油连接线进入罐内，水和高温的沥青相遇，造成水急剧气化，压力剧增，瞬间产生高压，导致成品罐超压爆炸。开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故原因 误操61开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故教训⑴应严格执行操作规程，杜绝违章和误操作。⑵应认真、扎实地进行安全大检查，查找不安全因素和事故隐患。⑶要有针对性地开展岗位练兵活动，加强培训，提高职工队伍的素质。开车过程误操作罐体爆炸人伤亡

——事故教训⑴应严格执行操62检修机泵未关阀

热油喷出酿火灾事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例检修机泵未关阀

热油喷出酿火灾事故原因事故教训事故经过63检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故经过1994年10月24日，乌鲁木齐石化总厂炼油厂蜡油催化装置213号泵的机械密封漏，车间设备技术员在热油泵房碰到正在巡检的钳工车间机泵特护人员，口头通知他213号泵现在可以检修。特护人员回车间向班长汇报后，班长安排3人前去检修。工艺车间设备技术员将检修工作单送到钳工车间时，得知人员已派出，便去忙别的工作。当钳工卸开泵体前盖时，由于该泵进口阀未关，置于全开位置，使压力0.2Mpa、温度340℃的回炼油从泵体喷出自燃着火，造成正在现场检修的2名钳工当场死亡，1人重伤。检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故经过164检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故原因⑴管理混乱，有章不循，违章作业，蜡油催化车间在决定213号泵检修后和开出“机泵检修单”前，没有安排人员进行工艺处理、确认和机泵检修前的安全准备工作。参加213号泵的检修人员在未接到检修工作单的情况下就到现场工作，检修泵时也未与工艺人员共同确认安全措施就盲目拆泵，终因该泵入口阀未关，酿成惨祸。⑵工艺车间人员对工作及不负责任，技术人员不按规定程序填写“检修工作单”，操作工看到维修人员检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故原因⑴管理混乱，有65检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故教训

要强化五项纪律，加强管理，严格执行规章制度，防止麻痹思想。

检修机泵未关阀热油喷出酿火灾

——事故教训 要强化五项纪66管线冻凝瓦斯闪爆事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例管线冻凝瓦斯闪爆事故原因事故教训事故经过下一案例上一67管线冻凝瓦斯闪爆

——事故经过1996年11月16日9时40分，抚顺石油化工公司石油二厂糠醛车间由于净化风带水造成风线冻凝，使装置内所有控制仪表失灵。当班班长立即指挥班组人员调整操作改副线维持生产，司炉员发现炉101、102炉膛温度下降快，将两炉温控副线开大使大量瓦斯进入炉内。由于瓦斯量过大，将炉101火吹灭，形成爆炸性气体；又因该炉与炉102共用一个烟道，10时50分左右，炉101发生闪爆。管线冻凝瓦斯闪爆

——事故经过1996年11月16日968管线冻凝瓦斯闪爆

——事故原因管线冻凝，净化风中断后指挥不当，操作经验不足，致使瓦斯气在炉膛内积聚，遇明火爆炸。管线冻凝瓦斯闪爆

——事故原因管线冻凝，净化风中断后指挥69管线冻凝瓦斯闪爆

——事故教训⑴应经常开展反事故演练，提高操作技术水平。⑵严格执行加热炉操作规程，炉膛灭火后必须停瓦斯，经吹扫合格后按程序点火管线冻凝瓦斯闪爆

——事故教训⑴应经常开展反事故演练，提70出料口静电打火

引起一场大火事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例出料口静电打火

引起一场大火事故原因事故教训事故经过下一案71出料口静电打火引起一场大火

——事故经过1996年11月30日晚，呼和浩特炼油厂聚丙烯车间聚合操作工，将聚合釜内已反应完的粉料按照操作规程放入氧含量合格的闪蒸釜内。闪蒸操作员按照工艺要求对此批粉料抽真空，充氮置换处理后，经化验岗操作员分析可燃气浓度合格后，再经去活处理后20时7分通知包装岗位开始出料。包装班班长接到出料单后，带领大家到现场出料包装缝袋，当时出料已达2t，20时17分，出料口突然起火，进而蔓延至整个包装现场。火灾直接经济损失43万余元。出料口静电打火引起一场大火

——事故经过1996年1172出料口静电打火引起一场大火

——事故原因⑴粉料在出料包装过程中与管壁及包装袋摩擦产生静电，电量增大而未被及时倒走，积聚到一定程度释放静电火花，引燃周围可燃气与空气混合物，进而引燃粉料。这是事故发生的直接原因。⑵闪蒸釜出料口缺乏静电防护装置，存在静电放电隐患。这是事故发生的主要原因。出料口静电打火引起一场大火

——事故原因⑴粉料在出料包装73出料口静电打火引起一场大火

——事故教训⑴粉料在出料时要控制好流速，并防止静电积聚。⑵粉料出料包装缝袋要使用防静电封装机。⑶闪蒸釜出料口设置静电防护装置出料口静电打火引起一场大火

——事故教训⑴粉料在出料时要74法兰泄露引发火灾事故原因事故教训事故经过下一案例上一案例法兰泄露引发火灾事故原因事故教训事故经过下一案例上一75法兰泄露引发火灾

——事故经过

1997年10月11日17时15分，辽阳石油化纤公司炼油厂常减压二车间工艺乙班正准备交班，突然有人喊“着火了”！正在交接班的班长们跑进装置，发现装置管桥上减粘渣油去换热气区的分支一路孔板（FI308）保温盒向外漏油着火，火焰1m多高。他们拿起干粉灭火器上管排灭火，同时通知室内操作人员报火警，并向厂生产调度报告。法兰泄露引发火灾

——事故经过

1997年10月11日176法兰泄露引发火灾

——事故经过

17时20分，消防队赶到现场，将火扑灭。这时泄漏处继续往外流淌渣油，装置采取紧急停工处理，减粘装置切出自循环，常减压装置降温退油，消防队员用水枪掩护泄漏处，防止着火。17时54分，突然一声闷响，孔板后200mm处突然起大火，火势十分凶猛，消防队员和岗位生产人员立即进行扑救，操作人员切断了通往换热气区的阀门，并通知变电所切断装置内的电源。19时5分，大火被全部扑灭。这次事故造成装置中部偏西侧管桥部分钢梁、管道被烧变形，临近的减压塔及框架上的部分照明灯具、仪表电缆被烧损，装置停工，直接经济损失9.8万余元。此次事故未造成人员伤亡。法兰泄露引发火灾

——事故经过

17时20分，消防队赶到77法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑴由于流量孔板法兰泄漏，导致管道被冲蚀后减薄破裂。分支一路ＦI308孔板垫片处泄漏，360℃减粘渣油自然起火。在救火过程中，因管道腐蚀减薄，管道内压力较高，致使管道爆裂，酿成火灾事故。这是事故发生的直接原因。法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑴由于流量孔板法兰泄漏，78法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑵事故发生后，发现减压渣油进减粘装置流量孔板后管道虽然经过6年多的运行，壁厚仍达3.26mm以上（原壁后4.50mm）,而发生破裂着火的管道仅使用2年多时间。经分析认为，充蚀减薄的主要原因是减压渣油经过减粘裂化后，产生部分轻馏分，当360℃的减粘渣油流过管道孔板时，孔板前压力较高，孔板后压力降低，渣油内的部分轻馏分产生相变，加速了对管道的冲刷；辽河原油的环烷酸值较高，在相变环境下腐蚀加剧，使管道减薄，最终导致破裂而发生了事故。这是事故发生的重要原因。法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑵事故发生后，发现减压渣79法兰泄露引发火灾

——事故原因 ⑶火灾发生时，减粘装置虽切出自循环，但由于操作人员思想紧张，应变能力差，3号阀没有关严，高温渣油（360℃）串入破裂管道，造成这次火灾事故着火时间