抗菌药物联合应用技巧课件

抗菌药物联合应用技巧山东省立医院呼吸内科主任姜淑娟教授祝大家端午节快乐基本概念抗感染药物(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。抗微生物药物(anti-microbialagents)

含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。基本概念抗菌药物(antibacterialagents):

指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）抗生素分类ß-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类多肽类抗生素氯霉素类磷霉素类喹诺酮类抗真菌药国内临床各类抗菌药物应用比例抗菌药物分类比例(%)●-内酰胺类50.9

头孢菌素类31.9青霉素类19.0●喹诺酮类19.6●氨基糖甙类8.4●大环内脂类4.0●其他17.1抗生素作用机理抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）丝裂霉素（抑制DNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E烯丙胺类

其它磺胺类和对氨基水杨酸（抑制细菌叶酸代谢）异烟肼类（抑制结核环脂酸合成）细菌对β内酰胺类药物耐药机制超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的产生：

第三代头孢菌素在我国的广泛应用，产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌越来越常见较常产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，其产ESBLs的比例在1350%或更高AmpC-内酰胺酶

诱导性AmpC-内酰胺酶：存在于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、摩氏摩根氏菌、粘质沙雷氏菌、普罗威登氏菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、不动杆菌及铜绿假单包菌等菌中非诱导性AmpC-内酰胺酶：存在于大肠杆菌、克雷伯杆菌及志贺氏菌等菌中产AmpC酶细菌感染的抗生素选择★第四代头孢菌素★碳青霉烯类抗生素★对其敏感的非-内酰胺类抗生(如氨基甙类、喹诺酮类)，但也可能通过其他机制产生耐药应用氨基糖甙类应注意的问题1.单独用此药物，细菌可在短时间内产生耐药性。2.要联合应用，多与-内酰胺类联合，有协同作用。3.因其耳、肾毒性，其应用受到很大限制，而第四代力求在减低毒性的同时，增加对绿脓杆菌、金葡萄的抗菌活性。新的大环内酯类药物的特点:1.药代动学得到改善，半衰期延长，2.组织穿透力得到进一步加强，口服吸收好，3.减少了副作用及不良药物相互作用的发生，

4.对呼吸系感染的重要致病菌中的流感嗜血杆菌有较好的抗菌活性。5.新的大环内酯类对于细菌感染，大致可起到与口服－内酰胺类抗生素同样的疗效。6.近年来在年青患者中，支原体、衣原体感染有增多的趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类。大环内酯的新用途1治疗弥漫性泛细支气管炎（DPB）：大环内酯类具有免疫调节作用此类药物对DPB的特殊疗效，被认为是缘于其免疫调节作用。2破坏细菌生物被膜：对细菌生物膜（Biofilm)有抑制作用，可与其他抗生素合用治疗产生生物膜细菌所致的慢性感染。比如联合头孢类抗生素可用于治疗铜绿假单胞菌造成的“菌膜病”大环内酯的新用途3Crohn’s病4肺纤维化（实验室）5支气管哮喘（实验室）6阻止癌的转移（实验室）7男性生育功能不全？磷霉素类广谱，但作用弱，很少单独应用，与其他抗生素联合有协同作用，其中联合应用于铜绿假单胞菌，可使抗生素的抗菌活性显著增强（详见下表）；另外，国内研究报道显示：与万古霉素联用除可增加抗菌效果，还有利于延缓耐药现象与增加体内毒素清除；与甲硝唑联用，可增加抗厌氧菌的活性。体内分布广，部分通过血脑屏障；毒性小，安全性高，主要是胃肠反应。抗菌药物投药间隔的新观点基本概念“抗生素后效应”（PostAntibioticEffect,PAE）：是指①细菌与抗生素在短暂接触后，②当药物被清除以后，③细菌生长仍然受到一定时间抑制的现象它是评价新抗生素的重要参数和设计临床给药方案的参考依据时间依赖抗菌药物其抗菌效果主要求取决于血组织中的药物浓度超过MIC的时间，而与血药峰浓度关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量，大多数β-内酰胺酶类属时间依赖。浓度依赖的抗菌药物抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环内酯，糖肽类，林可霉素及-内酰胺类的碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间；抗生素的联合用药抗生素的联合用药目的：抗菌药物联合用药在体外或动物实验中可获“无关”、“相加”、“协同”和“拮抗”四种结果。临床上联合用药的目的在于获得“协同”，至少获得“相加”，而避免出现“拮抗”。抗生素的联合用药适应症（1）病原菌未明的严重感染。（2）单药难以控制的严重感染，如败血症、感染性心内膜炎。（3）单药的抗菌谱不能覆盖的多种致病菌所致的混合感染，如需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌等混合感染。常见的联合用药方案根据作用机理，抗菌药可分为四类：（1）敏殖期杀菌剂如－内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。（2）静止期杀菌剂如氨基糖甙类、多粘菌素等。（3）快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、喹喏酮类、氯霉素类与林可霉素类。（4）慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。

常见的联合用药方案第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能。第三、四类合用常获相加，第二、三类合用常呈相加或协同作用。临床上常见菌联合用药方案（1）金葡菌：严重感染的联合用药常选用耐酶青霉素、庆大霉素、大环内酯类、头孢唑啉或氯唑西林、利福平加万古霉素MRSA严重感染的用药方案中需含万古霉素；对其敏感的药物：万古霉素100%利福平50—60%阿米卡星20—30%氟喹诺酮20—30%临床上常见菌联合用药方案（2）绿脓杆菌感染：●美国胸科学会(ATS)于2005年发表了关于医院获得性肺炎经验性治疗指南,指南中对于有铜绿假单胞菌感染可能的患者,推荐使用氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)或氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)联合以下药物中的一种:

●头孢菌素(头孢吡肟或头孢他啶)或碳青酶烯类(亚胺培南或美罗培南)或β-内酰胺类加酶抑制剂(哌拉西林/他唑巴坦)作为经验性治疗的抗生素选择。●尽管目前数据表明联合治疗并不能有效地防止耐药性的出现和改善临床结果,但是联合治疗更能避免不正确或不充分的抗生素治疗临床上常见菌联合用药方案（3）嗜麦芽窄食单胞菌：

●该菌为人体正常菌群，主要寄生于呼吸道，其次为泌尿道；为条件致病菌；

●多发生于机体免疫功能低下、侵入性器械检查者、长期激素或广谱抗生素使用者、多伴发于机体其他疾病如慢性支气管炎、糖尿病、肺肿瘤等；

●由于以上因素的存在，该菌发病率逐年增高，已成为院内感染的重要来源！尤其在应用亚胺培南疗效欠佳时，我们应该想到可能存在该菌的感染（对亚胺培南耐药率为100%；即天然耐药）；

临床上常见菌联合用药方案（3）嗜麦芽窄食单胞菌：对该菌的抗生素选择主要为以下几种：体外敏感试验显示敏感性较好的有:

●多西环素、替卡西林/克拉维酸、复方新诺明，此外对环丙沙星、头孢他定也有较好的敏感性；

●对于该菌所致的菌血症或心内膜炎等严重感染，应以联合为主，可选择替卡西林/克拉维酸＋复方新诺明、复方新诺明＋米诺环素、或复方新诺明＋头孢他定。临床上常见菌联合用药方案（4）鲍曼不动杆菌：●该菌与嗜麦芽窄食单胞菌类似，也属于条件致病菌；多发生于机体免疫功能低下、侵入性器械检查者、长期激素或广谱抗生素使用者、原发严重疾病等；

临床上常见菌联合用药方案（4）鲍曼不动杆菌：研究表明对亚胺培南耐药性最低，头孢菌素中头孢哌酮和头孢呋新耐药率均大于50%,哌拉西啉及头孢他啶耐药率小于30%。值得注意的是,舒巴坦对鲍曼不动杆菌有明显作用,耐药率很高的氨苄西林和头孢哌酮一旦与舒巴坦合用,明显降低了鲍曼不动杆菌的耐药率；另外喹诺酮类和氨基糖甙类抗生素的耐药率明显低于青霉素和头孢菌素类；

临床上常见菌联合用药方案（4）鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率高,治疗极为困难,经验用药不可靠,应根据药敏结果选择应用抗生素,可选用酶抑制剂合剂、喹诺酮类,必要时可选用氨基糖甙类抗生素或亚胺培南治疗。临床上常见菌联合用药方案（5）厌氧菌：青霉素、林可霉素、甲硝唑（可与磷霉素联合）、头孢二代、喹诺酮等。（6）大肠杆菌：半合成青霉素、氨基糖甙类、氟喹喏酮类、头孢二、三代。临床上常见菌联合用药方案值得强调的是：

●多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，

●联合用药仅在上述适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。

●三联、四联除结核病或其它特殊情况时，一般不轻易应用。在实际的临床工作中，存在某些感染菌不易培养（如流感嗜血杆菌等）培养时间过长患者病情危机（不允许我们等待培养结果），我们无法对每一种致病菌作出确切地诊断。因此需要我们凭借我们地经验判断何时联合用药，何时单一用药，应用何种药物，如何掌握剂量即经验用药；以下将通过几个临床病例来讨论药物的选择，希望能够对大家有所帮助！临床病例介绍病例1男13岁内科主要病情

患儿因发热4天（39~41℃），腹痛、腹泻10余天入院。查血常规WBC31.3×109/L，N80%，L20%，体温38.6℃，便镜检脓细胞满视野，红细胞2～4个，每日稀稠粘液便6次以上，连续3天送便标本病原菌检查为斯坦利沙门氏菌，对多种药物耐药，入院治疗一周后病情控制不佳，查便脓细胞仍为满视野。治疗方案与依据用药方案头孢噻肟150mg/（kg·d）静滴；3天后改100mg/（kg·d）本品对敏感肠杆菌抗菌活性强，沙门氏菌的MIC＜0.025ug/ml不良反应少，对儿童用药安全性大停用原用药口服庆大霉素方案，因临床疗效差，且炎症期吸收增多，以防耳、肾毒性发生临床效果本方案用药第3天，病儿便次减少，体温36.5～37℃，已能到户外活动用药后第8天便镜检血细胞－、脓细胞－，便病原学检查未分离出肠道致病菌查血常规WBC9.4×109/L，N66%，L34%，体温36.8℃，便日1次，治癒出院病例2女27岁妇产科主要病情剖宫产后，产时大出血，宫缩不良，术后发热，38.1℃（口温），产后第3天血常规WBC12.2×109/L，N81%，M1%，L18%。已用药青霉素、哌拉西林、甲硝唑（静点），下午食草莓后出现寒战高热39.7～40.7℃，出现腹泻，要求药师参与会诊加强抗感染治疗。治疗方案与依据用药方案

暂维持哌拉西林4g/8h，静滴会诊时病人神智清醒，体温已降至38℃以下，了解到此前1小时曾输用甲硝唑0.5g，输液反应可能性大分析病人腹泻是在食用鲜草莓后出现，仅腹泻1次，腹痛基本消除，盆腔感染证据不足严密监护，必要时调整加强抗感染用药方案临床效果密切观察监护，病情继续好转，病人精神，好无腹痛，体温36.5℃血及阴道拭子病原菌培养+药敏试验结果均无细菌生长会诊分析、判断与处理正确，避免了盲目使用高效广谱抗菌药，住院11天出院病例3男32岁院外会诊病例主要病情病人因风心病、二尖瓣狭窄关闭不全，行心脏瓣膜移置术，术后第4天寒战高热，血标本多次培养，结果有铜绿假单胞菌，已用多种抗菌药，目前病人体温39℃以上，肝大、腹痛，感染中毒性休克，病危。组织有本院药师参与的该院抢救会诊。会诊前用药∶亚胺培南/西司他丁1g2次/日静脉滴注，青霉素480万u3次/日静脉滴注，甲硝唑0.4g2次/日口服。治疗方案与依据用药方案

亚胺培南/西司他丁0.5/8h静滴,阿米卡星0.4/24h肌内注射（监测血药浓度），谷胱苷肽静滴。病人处于垂危状态，脏器及免疫功能下降，故酌减剂量停用青霉素大剂量静滴，一是针对性差，二是存在药物拮抗停服甲硝唑，因亚胺培南/西司他丁抗菌谱已能复盖，又可减轻胃肠ADR联用阿米卡星增加协同抗菌效果临床效果调整用药方案后第3天，病人体温降至37～38℃，精神好转例4女32岁呼吸内科病情介绍：杜娟因发热20余天入院。入院时除了血象高外，均无异常发现。各种抗生素治疗均无效，住院2周后，发现阴道脓性分泌物，三次细菌培养为金葡菌和绿脓杆菌。给予泰能和万古霉素治疗4周，病情好转出院病例5男18岁内科

主要病情病人因左下肢化脓性炎症，软组织感染，昏迷状态急诊入院。体温38.5～40℃，血常规WBC25.6×109/L，N85%，M2%，L13%；R32次/min，P116次/min，升压药维持血压，经用多种抗菌药物病情继续加重，医院组织多科室抢救会诊。治疗方案与依据用药方案去甲万古霉素0.4g/6～8h静滴，磷霉素3g/8h静滴。病灶脓汁涂片为G+球菌，病原菌培养+药敏试验为耐药表皮葡萄球菌（MRSE），血培养未分离出致病菌，去甲万古霉素为首选用药联用磷霉素可增加抗菌效果，并有利于延缓耐药现象与体内毒素清除临床效果用药第2天病人体温由39.4℃降至37.4℃，随之精神状态逐渐好转、清醒，第5天体温维持在36.2～38℃之间，撤除升压药查血常规WBC8.5×109/L，N84.6%，M3.6%，L11.8%，血生化Cr42.9μmol/L，BuN5.8μmol/L，Glu5.2mμol/L，髓腔冲洗液病原菌培养阴性病例6男76岁干部病房主要病情（1）病人为冠心病、高血压病Ⅲ期、糖尿病。本次因头颈部脓肿发热入院。查血常规WBC15.6×109/L，N82%，M1%，L17%，Glu18.3～25.6mmol/L，HGB169g/L。血生化Cr104.8μmol/L，BuN7.3mmol/L。主要病情（2）经脓肿切开排脓换药，全身用哌拉西林、头孢他啶、甲硝唑等静滴，胰岛素控制血糖水平，全身症状有所控制，但局部感染继续扩大重，组织有药师参与的多科会诊。治疗方案与依据用药方案

头孢匹罗（马斯平）1g/12h静滴，氯唑西林1.5g/12h静滴，局部加用林可霉素换药。病人为高龄冠心病、糖尿病患者，病灶处于危险区，阳性球菌感染可能性较大急送感染局部分泌物作涂片及病原菌药敏试验，涂片报告中为G+球菌，4天后细菌培养为金黄色葡萄球菌（MSSA）临床效果

会诊方案用药第5天，病情好转。感染局部分泌物明显减少，体温