创伤病人的麻醉共31张课件

创伤病人的麻醉聪明出于勤奋，天才在于积累创伤病人的麻醉创伤病人的麻醉聪明出于勤奋，天才在于积累严重创伤病人的麻醉2严重创伤病人的病情特点病情紧急病情严重病情复杂疼痛剧烈饱胃3任务型教学法(task-basedapproach)是建立在第二语言习得研究基础上的一个具有重要影响的语言教学模式，是20世纪80年代以来西方英语教育的最新发展成果。教师围绕特定的教学目的和语言项目，设计出各种教学活动，学生通过这些语言活动完成语言学习任务，最终达到学习语言和掌握语言的目的。任务型语言教学充分体现了以学生为中心以及注重学生合作学习的教学理念，为学习者提供了互动机会，激发他们创造性运用语言的活力。由于军校特殊的环境、特殊的培养任务和特殊的管理方式，使军校英语教学与地方大学相比有明显的不同。其中，超大班型课堂教学已成为军校英语教学活动的一个突出特点。因此，结合军校学员的特点特别是超大班型英语课堂的教学实施环境，设计行之有效的教学任务，就成为军校英语教学产生实效与否的关键。一、大班英语课堂教学的现状面对当前近百人班容量的大班教学现状，军校英语课堂教学存在很大压力。比如，学生的基础和动力不同，难以齐步走；每个学生所占空间太小，无法开展多种教学活动；分组练习数量多，教师不易一一照顾；学生需求差异很大，难以确定课堂教学要求等等。在这些情况下，一部分教师往往只选用讲解法，从而容易形成以教师为中心、“一言堂”式的教学方法，并使教学内容向知识倾斜，导致学生的语言运用能力难以培养，英语教学的实际效果体现不明显。同时，由于个别照顾不够，师生情感沟通不足，直接影响或降低了学生的学习积极性。然而，大班英语课堂教学也有其特有的优点。如P.Ur(1996)所做的研究认为：大班众多学生的不同经历、多样意见、广泛兴趣和开阔思路，都可以为课堂的任务实施和交互活动提供更多的资源；更多不同的学生进行实际接触可以让学生认识更多人的价值观和各种类型的人格特征；大班的教师不能关注班里的每一个学生，这就意味着教师必须营造合作的氛围，促进学生共同合作，互相帮助，从而培养合作互助精神；大班教学使教学工作更具挑战性和趣味性，为教师提供了创新和改革的机会，等等。二、结合军校学员特点的教学任务设计军校学员在基础和文化素质方面存在着较大的差异，部分学生英语基础差，词汇掌握得少，遗忘严重；语法知识支离破碎，似懂非懂。还有些学员感到学习英语无用，使用机会很少，且与将来从事的工作关系不大，因而对英语学习不感兴趣，甚至产生厌恶心理。再加上大班的课堂教学环境，学生的课堂注意力易分散，课堂秩序易松散，因此造成课堂教学效果差，教学管理难度加大。针对这些特点，笔者认为教师应注重激发学生学习的动机，在设计的教学任务时由简到繁，由易到难，层层深入，设法增强学生在课堂中的参与度和自信心。一般而言，教学任务由以下三个阶段构成：1、课前任务课前教师要明确目标、布置任务，让学生利用课余时间通过图书馆、网络等途径查阅相关资料，为积极参与课堂活动做准备。特别是基础较差的学员，课前任务的认真完成为他们在课堂上较好地承担任务作好了准备。2、课堂教学任务根据教材内容及班级特点设计的课堂教学任务，一般由以下四个环节组成：（1）“教学导入”：按照常规的课堂教学程序，教学首先需要导入一定的背景，预设有意义的情景。在任务型课堂教学的导入中，必须十分强调导入与任务的相关性(relativeness)。（2）“任务呈现”：在任务实施过程中，要让学生从一开始就明确要完成的哪些任务，然后在任务的驱动下(task-driven)，主动学习语言，自始至终使学生处于一种主动、积极的能力状态，激发学生完成任务的迫切需要。(3)“任务实践”：在“学习新知”的前提下，积极实践语言知识，在应用中训练技能。学习的内容可以围绕本课的教学目标和要求进行，但实践的内容则强调在运用中实现知识的迁移。（4）“完成任务”：这是任务型教学模式的最后环节，即任务完成环节。通常是学生掌握新知之后，若干项相关“小任务”的有机综合，从而形成“活学活用”语言综合运用能力的升华过程。这一环节是学生将所学知识灵活运用到实际生活中的关键环节，能更好地激发学生的学习兴趣，加速促进学生的进步。3、教学结束任务这个环节，教师首先让学生回忆并讨论所学内容，让学生自己总结：通过此次课的学习学到了什么。然后教师对学生没有记住的知识点给与提示，最后与学生一起重温本次课所学内容，重申重点和难点，给学生留出提问的时间，鼓励学生大胆质疑，激发学生的创造性思维，同时布置作业和安排预习下次课内容。三、结论军校的大班课堂教学，为军校英语教员带来了不少压力和挑战，并在某种程度上制约着军校的英语教学活动。但作为一名英语教师，我们应正视现实，勤于思考，认真钻研，不断探索。在任务型教学中，学生成为课堂活动的主体，有了更多的参与交际活动、表达学习和情感需求的机会。在整个任务活动中，他们不仅可以提高语言运用能力，也可以在参与活动的过程中锻炼自主学习能力、提高问题意识，锻炼批判性思维能力。任务型教学可以让学生学习知识的同时，学会把知识与实际生活联系起来，学会了与人合作、共事，其意义远远超过了语言学习活动本身。但教师作为学生共同合作完成教学任务的指导者、组织者和帮助者，一定要在确定教学目标，分析教学需求，熟悉教材内容的基础上，设计以学生为中心的、真实可行的教学任务，才能成功地营造轻松快乐的学习环境，调动学生的主观能动性和开发其创造能力，才能真正达到提高学生语言交际能力的目的，从而推进军校素质教育的发展。【高职高专教育在我国发展了近十年，成绩可圈可点，这得益于它的人才培养目标很明确，即“以就业为导向，以服务为宗旨，向社会输送技能技术型人才”，以培养学生的职业能力为落脚点。而在实现这一培养目标过程中，实践性教学乃是关键。一、商务英语教学现状第一，商务英语专业学生的就业状况和专业培养目标不一致。商英专业的就业岗位分布在这几个方面：一是相关教育培训工作；二是涉外企业或外资中各类营销、业务助理、公关、文秘、业务员及行政管理；三是涉外商务经营咨询公司从业人员;四是酒店业或旅行社服务和管理人员；五是宾馆、海关、会务中心涉外工作人员、商场。但事实上，纵观过去十年本校商务英语专业毕业生的就业情况，只有53%的学生从事的工作和上述岗位相关，有相当多的学生都通过其他渠道（考研或者是专升本等）转行就业。第二，课程体系大多以学科理论完整性、系统性为主，课程则是以前大专课程的翻版或者是本科专业课程的压缩，商务和语言、理论和实践的有效衔接与有机结合不够，在学生能力结构体系的整体构建方面还尚待成熟，相关的产学合作、实践教学体系、教学方法以及教学内容还需要建立与健全。以上情况致使高职高专教学达不到“必需、够用”的要求,教学针对性不强，导致在校学生相对缺乏国际商务技能和知识的应用能力与实践体验，以至于整个教学实际效益欠佳。第三，有不少学校就商务英语专业的考试方式进行了改革。由多种途径考查学生的应用能力与系统知识水平来代替以往的闭卷考核方式。教师们也开始从平时的实践锻炼、课堂讨论、解决问题的能力、写作等各个方面来对学生进行评估。以往的笔试只注重标准答案，以至于抑制了学生的发散思维，强化了学生的收敛思维。考试方式没有得到有计划的很好的落实，仅仅是形式上的改革，在培养学生的能力方面没有起到很大的作用，甚至让部分学生误以为这一课程可有可无。从上述情况来看，实践性教学存在的问题并不只是多建几个实验室就可以解决的，也不仅仅是停留在理论方面的。当期，不少学校商务英语的实践性教学仍有很多缺陷。二、商务英语实践性教学存在的问题高职属于高等教育范畴，表示其文化层次高于高中；它侧重于职业目的，而不同的是，普通高等教育侧重于学术目的。从目前来看，我国的高专和高职的共同之处在于同是培养应用型专门人才，在学历上同处于大专层次。笔者结合自己一线的教学经验，就高职高专商务英语实践性教学中存在的问题如下：第一，缺少“双师型”教师,急需加强师资队伍建设。目前我国很多职业院校的英语系的一线教师以前大多是学文学英语专业的。但结合当前的就业现状来说，文学专业的专业方向不明确，并显得单一，致使商务英语专业在不断扩大招生的数量，甚至把商务英语课程开设在文学英语专业中。虽然专业教师能娴熟地用纯英文的教材授课，但是专业英语教师并不熟悉语言里囊括的商务知识。第二，过多的班级人数,使得课堂实践教学活动难以有效进行。高校桌椅的摆放与教室的空间并没有随着高校扩招之后人数（大多在50人到70人之内）的增多而作出相应的调整，以至于老师，特别是技能课教师在课堂内很难进行模拟练习，就算是分组练习，要顾及到所有学生也是很困难的。笔者曾经在《外贸函电》课程地课堂上开展了分组模拟实训，结果只有4组左右的学生受到了照顾。第三，缺乏实践机会，课堂学习侧重于理论学习，基本上没有实践机会。商务英语以提高实践能力为目标，高职商务英语专业以培养参与及从事商务活动，能够把英语当作工作语言的应用型人才为目标。在培养目标中，语言运用只是其中的一个方面，还应集中精力培养学生对国际商务技能和知识的应用能力与实践体验，这样一来，教育“必需、够用”的要求才能在将来的工作岗位上得到体现。三、改善商务英语实践性教学的措施第一，大力培养双师型教师。商务英语专业授课和文学英语专业的区别之一是：商务英语课程所涵盖的知识信息都是涉及诸如电子商务、国际贸易，甚至是管理方面的知识，换言之，就是在教授管理学与商学知识时要用英语语言。商务英语专业教师应加强商科方面知识的学习与补充；学校可以考虑有计划地把商务英语教师分批安排到企业一线进行顶岗实习，力图让教师获得商务实践经验；聘请业内资深人士、业务专家或者商务实践经验丰富的双师型教师来担任兼职教师。第三，建立商务英语实验四，加强实践环节。把专门的商务英语实验室建设在校内，从中进行诸如《外贸函电》、《国际贸易实务》、《商务谈判》、《英文制单实训》之类的商务英语课程。商务英语实验室能让学生有机会将所学的理论知识亲手操练一遍，以便他们能亲自体会商务流程，并亲自处理商务实战中将出现的各种问题。该实验室可以模拟成某个公司的布局，它主要由三个区域（办公区域、会议室和经理办公室）组成。可以把一张椭圆形的会议桌配备在会议室，在会议室，学生可以模拟公司情景开展各类商务活动，诸如公司海外营销策划、商务英语谈判之类的活动。可以再办公区域配备一台投影仪、一台主机以及四十台学生用机，把每五台学生用机摆成一个圆圈，让学生的合作性学习能够方便地进行，并且将外贸流程仿真软件配备在每台电脑中。办公区域可以模拟进行一系列商务活动，如保险、询价、装运、报价等等。四、总结总的来说，实践教学的改革是一个不断满足与适应教学与社会需求、体现高职高专教育规律的过程，不断地实践与创新是很重要的。只有建立科学合理的实践教学规范与实践教学体系，并以实践为基础不断完善与优化，才能使实践教学在应用型人才培养方面的显要作用得到充分的发挥，才能有效提高专业人才的能力素质，才能使高等职业技术教育强大的生命力得到体现。创伤病人的麻醉聪明出于勤奋，天才在于积累创伤病人的麻醉创伤病严重创伤病人的麻醉

2严重创伤病人的麻醉2严重创伤病人的病情特点病情紧急病情严重病情复杂疼痛剧烈饱胃3严重创伤病人的病情特点病情紧急3严重创伤病人的麻醉处理特点对麻醉药物耐受差难以配合局部麻醉麻醉药物作用时间明显延长难以避免误吸常伴有不同程度的脱水，酸中毒常需支持循环功能4严重创伤病人的麻醉处理特点对麻醉药物耐受差4麻醉前病史获取病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创伤发生的场景以判断可能的隐匿性损伤了解既往疾病史、过敏史、手术史和药物服用史虽然所有创伤病人都应视为饱胃状态，但仍应尽可能了解进食时间、量和种类以了解胃内容物性质注意酗酒、吸烟，药物成瘾可能5麻醉前病史获取病史的获取对象包括目击者和病人本人，需要了解创麻醉前检诊同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特别注意呼吸、循环和神经系统检查意识状态（GCS）瞳孔对光反应肢体运动未插管病人应评估气管插管的困难程度注意是否存在颈椎骨折及是否固定是否存在气胸、心肌挫伤、心包填塞失血量评估（根据生命体征）血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG、颈椎X线等6麻醉前检诊同其他外科手术病人一样需要体检和实验室检查，但应特伤情估计1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、失血量、最初复苏方法和效果以及气道情况2.出血程度：大概的出血量。3.一般情况：了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。4.合并存在的疾病：麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关，合并其他疾病越多的患者死亡率越高，尤其是合并心血管、神经和血液病等。7伤情估计1.外伤情况：包括受伤的程度和范围，预计手术时间、失不同程度失血引起的生命体征改变≤15%15～30%30～40%≥40%心率＜100＞120＞120＞140收缩压正常正常下降下降脉压正常或增加下降下降下降毛细血管充盈时间正常延长延长或消失消失呼吸频率14～2020～3030～40＞35尿量(ml/h)>3020～305～15无尿意识状态焦虑更加焦虑焦虑、错乱错乱到昏睡8不同程度失血引起的生命体征改变≤15%15～30%30～40紧急处理主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管及其他麻醉前准备等。9紧急处理主要包括建立通畅的呼吸道，供氧，动、静脉穿刺置管及其气道处理创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先考虑的是避免缺氧。许多外伤病人可因气道梗阻引起缺氧，解除气道梗阻包括：清洁口腔，吸出血块或呕吐物，头部后仰和托起下颌以及放置口咽通气道等。10气道处理创伤病人都应该被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。首先气管插管术需要立即行气管插管的适应症GCS<9的头部创伤病人休克气道阻塞需要镇静的躁动病人全麻病人胸部创伤伴低血容量时复苏后低氧血症心跳骤停11气管插管术需要立即行气管插管的适应症11

插管时应注意以下问题

使用肌松剂有助于气管插管实施，但需注意颈椎不稳定和大范围软组织损伤病人对于颈椎不稳定的病人应在插管时手法控制头、颈稳定。有研究显示，使用肌松剂经口明视和盲探鼻插管相比，后者发生误吸并发症的比例更高正确应用环状软骨压迫方法有助于减少误吸面罩通气时避免气体进入胃内12插管时应注意以下问题使用肌松剂有助于气管插管实施，但插管时应注意以下问题非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管前0.5~1h前静注提高胃内pH，减少胃容量平稳的诱导过程和拔管时良好的气道发射是防止误吸的最好方法13插管时应注意以下问题非特异性抗酸药物、H2受体拮抗剂、胃复安插管时应注意以下问题喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一下颌骨骨折和颧骨骨折病人通常不能使用面罩通气，清醒插管常是解除气道梗阻的最佳方法。由于情况紧急且出血影响视野，纤维支气管镜通常不能使用14插管时应注意以下问题喉罩通气为困难气管插管的解决途径之一14插管时应注意以下问题气管切开是建立气道的最后途径穿透伤导致的口底毁损喉或颈部气管破裂训练有素的麻醉医师可以减少气管切开的数量，不得已时也可经环甲膜使用针状或气管切开导管建立气道，最大程度地减少创伤15插管时应注意以下问题气管切开是建立气道的最后途径15循环管理创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这也是造成生理紊乱的主要原因，纠正低血容量，维持循环稳定必须与呼吸衰竭同时处理。16循环管理创伤性休克病人早期最突出的矛盾是血容量不足，这也是造容量复苏及其要解决的三个问题

一、恢复有效循环血容量；二、维持血液携带氧的功能；三、维持正常止血功能。（详见创伤病人救治中的容量复苏）17容量复苏及其要解决的三个问题一、恢复有效循环血容量；17创伤病人的监测项目无创基本ECG（HR），NBP，R，T，SaO2,EtCO2(趋势图）备选麻醉药浓度和呼吸气体监测有创尿量监测（Foley导尿管），ABP，CVP，TEE置入肺动脉导管的适应证大量出血既往有心脏疾患多发伤或或复合伤监测氧供氧耗颅脑损伤患者液体管理18创伤病人的监测项目无创基本ECG（HR），NBP，R，T，S麻醉选择区域阻滞麻醉有其特殊的吸引力，但通常只适用于单一肢体的创伤优点：对心血管功能影响较小，避免了建立气道可能的困难缺点：不能耐受长时间手术，阻滞效果不理想时需要用静脉药19麻醉选择19麻醉选择椎管内麻醉椎管内麻醉对人体的影响与麻醉范围有关。原则上讲，在休克好转前，循环不稳定，有意识障碍，呼吸困难或凝血功能差的病人，禁用椎管内麻醉。对病情较轻，术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的椎管内阻滞仍可考虑，麻醉平面不应该超过T5，应该谨慎从事，分次小剂量给药，严格控制麻醉范围，若循环变化明显，应立即改麻醉方法。术中松止血带时应特别注意。20麻醉选择椎管内麻醉20麻醉选择全身麻醉是多发伤病人的第一选择严重创伤病人需要气管插管和呼吸支持长时间手术过程中病人不能始终安静合作不会影响出血引起的代偿机制21麻醉选择全身麻醉是多发伤病人的第一选择21麻醉计划（AnesthesiaPlan)选择对心血管抑制较小同时不引起颅内压升高的药物小剂量的依托米酯、舒芬太尼肌松药的剂量通常并不减少通常静脉应用极小剂量的药物就能达到需要的药效血容量的减少可能使结合于脑内药物作用部位的药物浓度增加肝脏血流量的减少使药物的清除时间延长22麻醉计划（AnesthesiaPlan)选择对心血管抑制较麻醉计划（AnesthesiaPlan)药物禁忌氯胺酮禁忌使用于颅脑损伤的病人琥珀胆碱禁忌使用于急性上运动神经元（脊髓）损害、烧伤急性期检查并联接好麻醉设备23麻醉计划（AnesthesiaPlan)药物禁忌23术中常见问题手术时间长多发伤手术时间往往较长，需要麻醉医师制定长时间的麻醉计划麻醉医师应将手术室作为ICU调整病人的内环境（如电解质、酸碱平衡等）低温