室性心律失常药物治疗02课件

1、 室性心律失常药物治疗广东省中医院心脏中心 尹克春室性失常药物治疗现状室性早搏的药物治疗现状室性心律失常目前的认识如何选药中医药治疗室性早搏的有效性及安全性心律失常分类快速性心律失常室上性心律失常室性心律失常缓慢性心律失常SSS传导功能障碍概述心脏传导系统的组成窦房结结间束房室结希氏束及左右束支浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调。心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。室性心律失常流行趋势轻型心律失常的发生率增加严重心律失常的发生率有减少的趋势室性心律失常流行趋势轻型(良性）早搏：

2、增多的趋势发生人群健康人群不严重的心脏病人长期抗心律失常治疗：弊利医源性：20%以上室性心律失常流行趋势严重心律失常有减少的趋势心脏病种类的改变风心病、重度心肌炎减少高血压、冠心病等增加新的治疗手段RFA介入治疗室性期前收缩Lown/Wolf分级:0级：无1级：早搏30次/小时3级：多形性室早4级a：成对室性早搏4级b：室速5级：R on T Lown/W0lf分级的局限性早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况认识上的误区频发室早的病因诊断误区轻少年：心肌炎或心肌炎后遗症老年人：冠心病治疗上的误区无心脏病且症状不明显：

3、盲目使用抗心律失常药物心肌梗塞及慢性心衰者：使用I类抗心律失常药物室性早搏的治疗非心脏病室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物治疗的目的:改善症状宣传教育去除诱因疗效的判定：缓解症状，而非早搏减少的多少。室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早：受体阻断剂：对多数病人可首选Ib类药物：慢心律Ic类药物：心律平、莫雷西嗪避免使用三类抗心律失常药物室性早搏的药物选择受体阻断剂治疗室性心律失常：功能性年轻人二尖瓣脱垂心肌梗塞后慢性心力衰竭室速：儿茶酚胺依赖型先天性长QT综合征Brugada综合征室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的使用

4、根据不同的心脏病及心功能选药I类药物Ia类：基本不选用Ib类：利多卡因、慢心律 副作用少Ic类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导系统 抗心律失常药物的应用受体阻断剂：尤其适用于冠心病患者III类药：疗效最好用于其它药物无效时复杂而严重的室早副作用最多索他络尔、氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗AMI患者无室性心律失常者不宜静点利多卡因频发室早：利多卡因 受体阻断剂氨碘酮心肌梗塞患者合并室早的治疗利多卡因:50-100mg,静脉推，1-4mg/min维持受体阻断剂：无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。美托络尔25-50mg 二次/日。氨碘酮： 3-5mg/Kg体重，10-20分入，之后1

5、mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时AMI后室早的长期药物治疗 CAST（Cardiac arrhythmia supression trial)目的：评价MI（室早6个/小时）后抗心律失 常的疗效方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪） 安慰剂时间：1987-1989地点：以美国为主的31家医院AMI后室早的长期药物治疗CAST的结果 药物组：室早明显减少死亡率明显增加：心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2%总死亡率7.7%, 安慰剂组3.0%，具有显著性差异AMI后室早的长期药物治疗CAST的结论：MI后使用Ic

6、类抗心律失常药物增加死亡率临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。继CAST之后的其他临床试验（IMPACT等）也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。AMI后室早的长期药物治疗首先积极改善心肌缺血药物中首选受体阻断剂胺碘酮：可与受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物非心肌梗塞的器质性心脏病室性早搏的治疗国内的研究显示Ic 类药物（普罗帕酮、慢心律及莫雷西嗪安全有效抗心律失常药物对生存率的影响长期治疗对生存率的影响Ia类：共18项26582例:治疗组13292例对照组13290例 治疗组死亡率7.7%对照组死亡率 6.6%0.07 结论

7、：长期使用Ia类增加死亡率抗心律失常药物对生存率的影响Ic类药对生存率的影响共8项2538例：治疗组1303例，死亡率7.4%对照组1235例，死亡率6%0.10 结论：长期使用不改善生存率在AMI后长期使用增加死亡率抗心律失常药物对生存率的影响胺碘酮对生存率的影响总共有9项，1557例治疗组778例，死亡率9.9%对照组779例，死亡率13%0.03。结论：长期使用可使死亡率降低29%。抗心律失常药物对生存率的影响受体阻滞剂长期疗效有55项试验53268例治疗组26973 例，死亡率5.4%对照组26295例，死亡率6.6%0.0001结论：不管心梗后早期干预或晚期干预，均 显著降低死亡率抗

8、心律失常药物的局限性种类不多疗效不够理想副作用多致心律失常作用室速分类一、按发作时间持续性（30s）非持续性（30s）二、按发作形式1、阵发性；突发突止2、非阵发性：60110bpm3、反复发作性：315个 VPB，预后差三、按与室早的关系原发性VT，并行心律性VT四、按QRS波形1、单形2、多形3、TdP4、双向性五、按QT间期：LQTS正常QT六、按发生机理：折返性自律性触发活动七、按基础心脏病1、特发性VT2、器质性心脏病性VT室性心律失常（VA）分类:据VA的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类:1、良性VA2、有预后意义VA3、恶性VA1.良性VA：无器质性心脏病的室

9、早或非持续性室速可供选择的治疗方法：1）无症状者，不使用抗心律失常药物；2）解除心理紧张；3）有VA相关症状，考虑用阻滞剂、普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪，一般不用奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮。 治疗室早：选择RFCA？射频导管消融治疗快速心律失常指南（2002）相对适应证中：频发室早，症状严重，影响生活、工作或学习且药物治疗无效者。特发性室速（IVT）一般无器质性心脏病（注意排除ARVC），分为右室流出道和左室IVT。药物（多数病人自愿服药）：左室IVT维拉帕米右室流出道IVT阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮射频消融根治术：药物治疗无效，应立即考虑！成功率922、 有预后意义VA 指器质性心脏病患

10、者的室性早搏或非持续性室速。 不可用I类AAD（CAST试验结果） 针对基础心脏病和纠正诱因进行治疗 高危者，可考虑用AAD。3、 恶性VA 指有血流动力学障碍的持续性室速和室颤。具体定义为： 1）频率在230次/min以上的单形性室速。 2）心室率逐渐加快的室速，有发展成心室扑动或/和心室颤动的趋势。 3）室速血流动力学障碍，出现休克或左心衰竭。 4）多形性室速，发作时伴晕厥。 5）特发性心室扑动或/和心室颤动。这些病人大多数有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。恶性室性心律失常药物治疗根据QRS波形态和血流动力学状况分三种临床类型1.血流动力学稳定的持续性单形性VT2.多型

11、性VT：QT间期正常多形性VT QT间期延长多形性VT（TdP）3.VF/无脉VT室速/室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律 室性心律失常药物治疗选择原则1.

12、必需了解有无器质性心脏病(1)缺血性者（VT） 首选利多卡因?可达龙(2)无器质性者 可选普罗帕酮(3)器质性者 可达龙2.必需了解心律失常性质(1)起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米(2)其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米)(3)是否原有心律异常 长QT综合征不选用I类,类药物 Brugada综合征不选用 I类药物3.必需了解心功能状态 EF弊者才能选用， 有的心律失常是良性的，不需治疗6.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离散、心率变异、晚电位等)都不作以用药、选药依据小 结1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性 和安全性2.药物治疗上已初步地形成了一些共识， (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常的快速心律可选用IC类药物；心脏 有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治上IC