压疮相关护理指导课件

1、压疮护理指导 一、压疮定义皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。二、压疮发生的危险因素压力、剪切力和摩擦力潮湿局部皮温升高营养不良运动障碍、体位受限手术时间高龄、吸烟、使用医疗器械合并心脑血管等单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力原因 1、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力病人在活动时，皮肤受床单、

2、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因 1、力学因素（续）剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。 三、压疮的好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。并与卧位有密切的关系。3、俯 卧 位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性） 4、坐 位 四、压疮的分期美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage

3、 ）期（Stage ）不明确分期 Unstageable期压疮进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。期压疮真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱期压疮进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度

4、不明确可能包含有潜行和隧道不明确分期(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）不明确分期(Unstageable) 进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除预防措施五、压疮的预防措施翻身与体位皮肤保护营养支持减压装置健康教育皮肤护理受压部位皮肤使用水胶类敷料、泡沫敷料减压；保持皮肤适度湿润可以保护皮肤；保持皮肤清洁有利于预防压疮；对失

5、禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防皮肤浸渍；除骨隆突处，还应关注 以下部位的皮肤护理：吸氧导管，经鼻导管，面罩，持续心监贴电极片处等；禁止对受压部位用力按摩 。 体位安置与变换侧卧时尽量选择30度；充分抬高足跟；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30度，半坐卧位和90度侧卧位；高危人群应定时变换体位，避免拖拉拽，频率应具个体差异；限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间或在椅子上加用减压坐垫。减压垫应放在床垫之上，因会改变床的高度，注意防范坠床风险。翻身-减压900300注意六、压疮伤口评估的内容发生压疮的部位伤口大小和深度渗液的颜色、性质和量伤口床表面及边缘伤口周围皮肤窦道、潜行或腔隙伤口

6、气味疼痛与不适伤口评估-创面的大小、深度二维面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺三维面积:长宽深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、吸痰管、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度拍照头脚伤口评估窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.窦道:指由体表通向深部组织的病理性盲管，仅有一个开口通向体表。瘘管:指由于先天原因或疾病导致体内空腔脏器等形成一端通向体表，另一端与空腔脏器相通的管道。潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.伤口的渗液渗液的颜色和性质：干稻草色（浆液）淡红色或粉红色（浆液血液混合性

7、渗液）黄色或褐色（脓性渗液）淡绿色（绿脓感染性渗液）灰色、蓝色（与使用含银离子的敷料有关）伤口渗液量的评估干涸：伤口床干，内层敷料没浸渍。 湿润：内层敷料有微量浸渍。 潮湿：内层敷料浸渍明显。饱和：内层敷料潮湿并已渗透。渗漏：敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料。渗液量（少、中、大量）：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前评估 渗液量。24小时伤口渗出液量小于5ml为少量，510ml为中量， 大于10ml为大量。伤口温度伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染；伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍；如疑有感染时，可用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细菌培养。伤口气味压疮伤口因出现感染会出现腥臭味；糖

8、尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味；厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。伤口清洗每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤；可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口；可用含有表面活性剂或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面；可以选择冲洗、擦洗或涡流冲洗等方法清洗，清洗时应提供适当压力以去除异物和组织碎片，应注意避免损伤伤口床。疼痛管理压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注；遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳；伤口清洗液接近人体温度时，有利于减轻疼痛感受；更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛的敷料，如泡沫

9、敷料。标准的压疮描述部位：骶尾部组织损伤程度：不可分期大小：1412cm无潜行和窦道基底组织颜色：黑红黄混合色，50%黑色坏死组织，50%红黄相间伤口渗液：大量渗液，无异味伤口周围皮肤：轻度增生、浸渍及色素沉着、创缘有上皮爬行伤口感染：无疼痛：轻度七、敷料选择 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、优洁、得湿舒等银离子敷料：如爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等油纱敷料 八、压疮Braden评分表解读 43 一、 Braden危险因素评分表 感知完全受限1分大部分受

10、限2分轻度受限3分没有改变4分机体对压力所引起不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿持久潮湿1分 经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每次移动病人或翻身时，病人的皮肤都是潮湿的皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少换一次。每天

11、大概需要额外换一次床单。皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可活动能力卧床不起1分局限于轮椅活动2分可偶尔步行3分经常步行4分躯体活动的能力限制在床上行动能力严重受限或没有行走能力。白天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或轮椅上度过。每天至少行走2次，醒着至少每2小时走动一次 Braden危险因素评分表(续前) 移动能力完全受限1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分改变或控制躯体位置的能力没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。独立完成

12、经常性的大幅度体位改变。营养重度营养摄入不足1分营养摄入不足2分营养摄入适当3分营养摄入良好4分平常的食物摄入模式（1)从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天。 （1）很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 （2）或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲 。（1）可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉或乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。 （2）管饲或TPN疗法能达到绝大部分的营养所

13、需。每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需要其他补充食物。摩擦力和剪切力有此问题1分有潜在问题2分无明显问题3分移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆放体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。 Braden危险因素评分表(续前)Bra

14、den评分表的正确使用 1、所有患者入院时，当班护士在2小时内采用Braden评分表评估压疮危险；2、 评分18分视为有发生压疮的危险，需采取护理措施实施监控。评分9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中危，需每周评估2次；15-18分为低危，需每周评估1次，当病情加重，皮肤发生变化时应随时评估。每次评估情况记录在护理记录单中。3、患者首次评估到达监控分值、再次评估危险程度发生变化时，均应及时告知家属并让家属签名。 Braden评分表的正确使用4、13-18分的患者实施病区内监控，视情况建立翻身卡；评分12分的高危患者、带入压疮以及发生压疮患者，病区内除需采取护理措施，挂橙色“防压疮”标识、建立翻身卡并实施全程监控外