临床医学概论：骨科疾病

1、颈肩痛和腰腿痛 颈椎病肩关节周围炎腰腿痛腰椎间盘突出症颈椎病定义 颈椎间盘退行性变，继发性椎间关节退行性变，所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。颈椎病病因颈椎间盘退行性变发育性颈椎管狭窄损伤颈椎病颈椎间盘退行性变造成的影响椎间盘处于松弛状态，向周围及后方突出，直接刺激相邻脊髓、神经、血管颈椎力学功能紊乱，造成椎体、椎间关节、钩椎关节、黄韧带、后纵韧带等变性、增生、钙化，最后压迫或刺激脊髓、神经、血管颈椎病发育性颈椎管狭窄 椎管矢状内径小于正常值，即使退行性变化较轻，也可出现明显的临床症状和体征。颈椎病损伤急性损伤：使原已退行性变的椎体、椎间盘、椎间关节进一步受损、失稳、移位，诱发颈

2、椎病慢性损伤：加速退变过程颈椎病分型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型其他：颈型、食管型等颈椎病临床表现和诊断年龄：中年及以上男性居多好发部位：C56、C45、C67分型：神经根型最常见，其次脊髓型和椎动脉型，交感神经型较难诊断，可有两种及以上类型同时存在神经根型颈椎病临床表现和诊断较多见，发病率高，占60%70%颈痛及颈部僵硬，继而向肩部及上肢放射，咳嗽、喷嚏及其他活动时，疼痛加剧上肢沉重感，皮肤麻木、过敏，肌力减退查体：颈部肌痉挛，颈肩部压痛，颈部及肩关节活动受限，颈神经根受累的相应神经定位体征神经根型颈椎病临床表现和诊断上肢牵拉试验阳性：检查者一手扶患者头部，另一手握患者腕部外展上肢，反向

3、牵引，诱发神经放射痛与麻木感神经根型颈椎病临床表现和诊断压头试验阳性：患者端坐，头后仰并偏向患侧，检查者手掌压其头顶，出现颈痛并向患手放射。神经根型颈椎病临床表现和诊断X线，MR等证实脊髓型颈椎病临床表现和诊断脊髓受压主要原因：后突髓核、椎体后缘骨赘、肥厚的黄韧带、后纵韧带钙化受压早期：侧束、锥体束损害，肢体麻木、精细动作失调，行走不稳，躯体紧束感病情加重：自下而上上运动神经元瘫痪X线、脊髓造影、CT、MRI椎动脉型颈椎病临床表现和诊断颈椎横突孔骨性纤维性狭窄、上关节突增生肥大、颈椎失稳都可直接刺激、牵拉或压迫椎动脉表现为眩晕、头痛、视物障碍、猝倒。颈部活动时诱发或明显加重椎动脉型颈椎病临床表

4、现和诊断交感神经型颈椎病临床表现和诊断机制不清楚可表现为交感神经兴奋症状，也可表现为抑制症状。颈椎病治疗原则非手术疗法颌枕牵引：坐位或者卧位，26kg，每日数次、持续1h。或者持续68小时/天。颈托、围领限制活动颈椎病治疗原则非手术疗法推拿按摩：减轻肌痉挛，改善血循环。手法轻柔、脊髓型不能采用此法。理疗：改善血循环、松弛肌肉药物治疗：对症颈椎病临床表现和诊断手术治疗非手术治疗无效或反复发作脊髓型颈椎病压迫症状进行性加重手术解除对脊髓、神经根、椎动脉的压迫，椎体间植骨融合术，稳定脊柱前路手术、前外侧手术、后路手术肩关节周围炎 概念 简称肩周炎，肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊及关节囊等软组织慢性损伤性

5、炎症，关节内外充血、渗出、水肿、粘连导致肩关节活动时疼痛及功能障碍。 肩关节周围炎病因基本因素： 中老年人，软组织退行性变，对各种外力承受能力减弱。诱发因素： 肩部急性损伤治疗不妥； 长期过度活动、姿势不良等慢性损伤； 各种原因肩部较长时间固定，肩关节周围组织继发萎缩、粘连。肩关节周围炎临床表现女性多于男性，中老年居多。发病缓慢，病程较长。肩部隐痛，姿势不当、活动可诱发剧痛。可反射至颈部、上臂中部夜间疼痛加重，影响睡眠。肩关节活动受限。肩关节周围炎临床表现肩部肌肉萎缩，局部多处压痛。肩关节被动和主动活动均受限，以外展、外旋、后伸受限明显。X线多无改变，有时可见局部骨质疏松、冈上肌腱、肩峰下滑囊

6、钙化。肩关节周围炎治疗原则能自愈，约需一年左右。但须配合理疗和功能锻炼，否则可遗留不同程度功能障碍。全程功能锻炼，主动为主：爬墙外展、爬墙上举、弯腰垂臂旋转、滑车带臂上举。肩关节周围炎治疗原则早期：理疗、针灸、推拿，改善症状痛点封闭，缓解疼痛非甾体类抗炎药腰腿痛概念一组症状多类多种疾病引起下腰、腰骶部、骶髂、臀部等处疼痛可伴有单侧或双侧下肢痛、马尾神经症状。马尾神经从腰3到尾l有脊髓神经束(1)完全性损害中运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态”；大、小便失禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，

7、表现为股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。反射：肛门反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,阴茎勃起也有障碍。(2)不完全性马尾损害则仅表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。腰椎间盘突出症出现CES为病情加重的重要信号。 腰腿痛病因急慢性损伤： 腰部肌肉韧带，椎间小关节，椎间盘，脊柱骨折与脱位退行性疾病： 脊椎骨质疏松症、腰椎管狭窄感染性疾病： 脊柱结核、化脓性脊柱炎、硬膜外感染非感染性疾病：强制性脊椎炎、致密性骶髂关节炎功能性缺陷： 姿势性脊柱侧凸、驼背结构性缺陷： 腰椎横突肥大、腰椎骶化、椎弓崩裂、盆腔炎肿瘤： 原发或

8、转移性骨肿瘤，神经源肿瘤内脏疾病感应：肾结石、盆腔炎代谢性疾病： 软骨病、甲状旁腺功能亢进、神经官能症急性腰扭伤 急性腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节或骶髂关节，因腰部肌肉突然猛烈收缩造成的损伤。急性腰扭伤临床表现：搬、提、抬举重物时，突发剧烈疼痛，伤后仍能坚持工作，次日不能改变体位或起床，腰痛难以忍受，排便、咳嗽时加剧。查体：损伤部位局部压痛，腰部活动受限，腰肌僵硬、保护性痉挛。直腿抬高试验阳性，但加强试验阴性。急性腰扭伤直腿抬高试验直腿抬高加强试验急性腰扭伤治疗13周卧床休息，解除肌肉痉挛、减轻疼痛理疗、针灸、局部痛点封闭非甾体类消炎镇痛药物活血化瘀中药急性腰扭伤慢性腰劳损病因长期从事弯腰

9、工作或不良姿势急性腰扭伤未完全治愈症状腰部酸胀、疼痛，劳累后加重，休息后好转，与气候变化有关查体骶棘肌、棘间韧带、棘上韧带有压痛点，叩击或重压腰部能使疼痛减轻。X线可无异常，或有腰骶部结构缺陷慢性腰劳损慢性腰劳损重在预防体育锻炼，注意站、坐、行、劳动姿势必要时宽皮带保护腰部抬举重物时，下蹲姿势、腰部挺直积极治疗急性腰扭伤慢性腰劳损：深部理疗、按摩，局部封闭、药物止痛、活血化瘀中药。慢性腰劳损治疗腰椎间盘突出症定义椎间盘变性、纤维环破裂和髓核组织突出，刺激和压迫马尾神经、神经根引起的一种综合征，是腰腿痛最常见原因之一。2050岁多发男性多于女性腰椎间盘突出症病因：基本因素：退行性变诱发因素：反复

10、弯腰、扭转等慢性积累伤部位：L45, L5S1间隙多见腰椎间盘突出症分型：侧突型：突出的椎间盘位于中线偏外，神经根前方，相应一侧神经根受压中央型：突出的椎间盘位于中线，可压迫马尾神经，累及两侧神经根。可分四型。腰椎间盘突出症中央型分型：膨隆型：突出型：脱垂游离型：Schmorl结节：腰椎间盘突出症临床表现及诊断症状：腰痛：早期仅有腰痛，常表现为急性剧痛或慢性隐痛坐骨神经痛：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背或足外侧，可伴有麻木感。咳嗽、大便、喷嚏时腹压增高，使疼痛加剧。马尾神经受压：鞍区感觉迟钝、大小便功能障碍。腰椎间盘突出症临床表现及诊断腰椎间盘突出症临床表现及诊断体征：腰椎侧突：腰部

11、活动受限：直腿抬高试验与加强试验阳性感觉、肌力、腱反射改变腰椎间盘突出症临床表现及诊断影像学检查：X线，脊髓造影CTMRI腰椎间盘突出症治疗原则非手术疗法：绝对卧硬板床休息持续牵引：骨盆水平牵引，重量715kg，抬高床脚，持续两周皮质类固醇硬膜外封闭：如波尼松龙加利多卡因推拿：中央型椎间盘突出不宜推拿。腰椎间盘突出症治疗原则手术治疗： 诊断明确，症状严重，定位体征确切，经严格非手术治疗无效，或有马尾神经受损，应考虑行髓核摘除术或椎间盘镜下髓核摘除术。脊柱结核概述全身骨与关节结核中，脊柱结核（tuberculosis of the spine）发病率最高。椎体结核占99%，椎弓仅占1%脊柱中，结

12、核发病率依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎和骶尾椎分型中心型和边缘型寒性脓肿蔓延途径颈椎结核咽后壁脓肿可流注至锁骨上窝胸椎结核多表现为椎旁脓肿胸腰段结核可同时有椎旁和腰大肌脓肿腰椎结核脓液汇集在腰大肌鞘内，沿髂腰肌流注到腹股沟、小转子、腘窝腰骶椎结核可同时有腰大肌脓肿和骶前脓肿临床表现和诊断全身症状：低热、脉快、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状局部：轻微疼痛，可在劳累或咳嗽、喷嚏、持重物时加重。胸段可后突畸形，局部压痛、叩击痛。寒性脓疡、窦道截瘫影像学表现脊柱结核X线脊柱结核CT脊柱结核MR治疗原则全身治疗 休息、营养、局部制动、支持疗法、应用抗结核药物手术治疗 明显死骨、较大寒性脓肿不易吸收、窦道

13、不愈、合并截瘫 手术原则术前抗结核药物治疗2周以上，全身症状改善病灶清除术、植骨融合术术后继续全身支持治疗、抗结核药物治疗髋关节结核分类单纯滑膜结核： 滑膜充血、水肿、渗出增多单纯骨结核： 多发生在髋臼、股骨颈、股骨头全关节结核： 骨质破坏、脓肿穿破软骨面。晚期常发生脱位、肢体缩短、关节功能障碍。寒性脓肿出现在股三角或臀部、盆腔脓肿，破溃形成窦道，发生混合感染。临床表现及诊断全身症状：结核中毒症状局部症状：关节发僵、轻度跛行，疲劳后加重、休息后减轻。逐渐加重。儿童可表现为同侧膝部疼痛。临床表现及诊断（体征）骨结核跛行最轻，全关节最重。单纯滑膜结核、骨结核髋关节活动轻微受限。全关节结核：髋关节伸

14、曲、内外旋、内外收展均受限。早期：患肢屈曲、外展、外旋畸形破坏严重：屈曲、内收、内旋畸形股三角或臀部发生脓肿和窦道临床表现及诊断X线：滑膜、骨质破坏。严重者股骨头消失、病理性脱位、纤维性强直CT和MRI：可早期诊断治疗原则单纯滑膜结核：早期非手术治疗为主，全身支持治疗，抗结核药物。滑膜切除术后皮肤牵引3周。单纯骨结核：早期病灶清除术、松质骨植骨术，术后皮肤牵引或髋部人字石膏固定。全关节结核：早期及时病灶清除术以挽救关节。术后牵引3周，后开始髋关节功能锻炼。晚期加做髋关节融合术，术后石膏或支具固定36月。人字石膏膝关节结核分类滑膜结核：发病缓慢、症状轻微骨结核： 单纯骨结核：股骨下端、胫骨上端

15、全关节结核：伴有软骨和软骨下骨质破坏 膝关节严重畸形、纤维性或骨性强直 脓肿破溃、并发感染，窦道经久不愈 儿童短缩畸形临床表现及诊断全身症状较轻微局部症状与体征单纯滑膜结核：关节弥漫性肿胀、轻跛行，穿刺可有浑浊液体单纯骨结核：局部症状更轻，轻度跛行全关节结核：早期肿胀、疼痛、关节功能障碍。晚期股四头肌萎缩，关节梭形肿胀，腘窝及膝关节两侧脓疡、窦道膝关节半屈曲位，挛缩、半脱位，膝外翻畸形。骨骺破坏后短缩畸形临床表现及诊断临床表现及诊断：影像学治疗原则单纯滑膜结核：非手术治疗为主，休息，营养，制动，全身应用抗结核药物。关节腔内注射如异烟肼、链霉素，3月为一个疗程。如无效，行滑膜切除术，术后早期功能

16、锻炼。单纯骨结核：尽早病灶清除术，尽可能不进入关节，病灶清除后松质骨填充，管型石膏固定3月。治疗原则全关节结核：15岁以下患者仅做病灶清除术。15岁以上，关节破坏严重时，病灶清除术，加膝关节融合术，膝关节外翻510，屈曲515，4周后拔除加压钢针，无衬垫管型石膏固定2月。骨与关节化脓性炎症急性血源性骨髓炎化脓性关节炎急性血源性骨髓炎概述又称急性化脓性骨髓炎多见于315岁，男女比例4：1易发生在生长活跃的长骨干骺端，胫骨上端、股骨下端最多，其次肱骨、髂骨致病菌主要为金黄色葡萄球菌、乙型链球菌急性血源性骨髓炎病因：致病菌来自身体其他部位的痈、疖、皮肤脓肿、龋齿、扁桃体炎、中耳炎病理：骨质破坏、坏死

17、、反应性骨质增生同时存在。脓肿形成；脓肿扩散；包壳形成；死骨形成。急性血源性骨髓炎临床表现全身症状： 急性毒血症表现如起病急骤，间断性寒战，高热。儿童烦躁、哭闹、头痛、呕吐，严重者昏迷、感染性休克。急性血源性骨髓炎临床表现局部症状：局部疼痛，患肢半屈曲位，周围肌肉痉挛，拒绝移动患肢。35天内局部红肿、压痛明显、皮温高数日后局部水肿、肤色紫红，压痛明显，形成骨膜下脓肿脓肿穿破骨膜至软组织形成深部脓肿，疼痛减轻，局部红肿热痛、波动感更加明显。病理性骨折邻近关节腔反应性积液，关节压痛不明显急性血源性骨髓炎辅助检查白细胞计数增高，中心粒细胞增多，红细胞沉降率加快，血细菌培养阳性穿刺 早期分层脓肿穿刺。

18、抽取液做涂片或细菌培养，发现脓细胞和细菌可明确诊断。急性血源性骨髓炎辅助检查X线检查起病10天内，骨质无明显改变两周后出现干骺端骨质稀疏，层状骨膜反应，葱皮样阴影晚期出现骨膜增厚、骨质破坏、死骨形成。急性血源性骨髓炎治疗原则全身支持治疗抗生素：早期、足量、敏感抗生素；培养结果无细菌生长后再维持至体温正常23周局部制动：皮牵引或者石膏手术治疗：引流脓液，减轻毒血症症状。抗生素4872小时无效即手术。局部钻孔引流或者开窗减压，抗生素置管持续冲洗。化脓性关节炎病因病原菌：金黄色葡萄球菌85%，其它细菌细菌入侵途径血源性：其他部位化脓病灶致病菌经血液循环到达关节滑膜附近病灶直接侵入：骨髓炎扩散至邻近关

19、节创伤性：细菌经开放创口感染关节医源性：关节手术或穿刺发生感染化脓性关节炎病理小儿多见滑膜炎：水肿、充血、渗出液。渗出液性质和多少：浆液性渗出期；浆液纤维蛋白渗出期；脓性渗出期化脓性关节炎临床表现全身症状：外伤或感染史起病急，寒战、高热，体温可达39C以上血沉加快白细胞增高，中心粒细胞为主化脓性关节炎临床表现局部症状：表浅关节疼痛、明显红肿、肤温增高，关节半屈曲位，稍活动即剧痛，患肢无法负重。关节腔积液膨胀、周围肌肉痉挛，病理性关节半脱位、脱位。关节腔内可抽出脓液。化脓性关节炎临床表现X射线检查：早期关节周围软组织肿胀阴影，关节间隙增宽后期关节间隙性狭窄，软骨下骨质破坏，关节面毛糙化脓性关节炎临床表现化脓性关节炎治疗原则全身支持治疗抗生素：早期、足量、敏感抗生素（根据关节炎培养药敏实验）腔内抽吸脓液、注入抗生素：早期手术治疗：切开排出脓液、抗生素灌洗