糖尿病自主神经病变的中医治疗

1、糖尿病自主神经病变的中医治疗中日友好医院中医糖尿病科 仝小林什么是自主神经?交感神经和副交感神经自主神经系统实际上就是内脏运动神经系统调节内脏、心血管的运动和腺体的分泌通常不受人的意志控制，是不随意的症状千奇百怪！ 它的“足迹”遍布从五脏六腑到各大腺体。因为它所涉及的范围广泛，故如果自主神经受到损害 糖尿病自主神经病变患病率及临床特征患病率为17%78%起病隐袭,逐渐进展甚少自行缓解可先于糖尿病症状发生常与远端对称性多发性神经病变伴发可广泛累及全身各系统,使患者病死率增加。发 病 机 制 尚未完全明了，与神经病变及细胞代谢异常有关 自主神经缺血、缺氧学说 代谢学说多元醇旁路活化；肌醇耗竭； 非

2、酶蛋白糖基化异常 自主神经营养障碍 脂肪代谢异常 遗传因素 自身免疫异常发 病 机 制1、渗透压升高：糖尿病病人神经细胞中葡萄糖浓度常比较高。这些葡萄糖在醛糖还原酶的催化下，被还原成山梨醇，进而又转化为果糖，使神经细胞中的渗透压升高2、微血管病变：使位于神经内膜的血管阻力增加、内膜毛细血管狭窄、血栓形成最终使管腔闭塞。营养神经的血管闭塞了，神经得不到营养，久而久之因局部的缺血、缺氧就会导致神经的功能、形态出现异常即神经细胞肿胀、神经纤维的髓鞘脱落。发 病 机 制3、自由基：特别是氧自由基如超氧化物等活性物质增加，也可能引起神经组织损害。自由基就是组织代谢产生的废物。在正常情况下，这些自由基可以

3、由体内抗氧化物质如：谷胱甘肽、维生素C、维生素E及超氧化物歧化酶等将其清除。但是在糖尿病状态下，机体产生自由基过多，从而影响神经营养血管血流减少神经内氧气压力减慢神经传导速度从多方面对神经组织造成损害临 床 表 现心血管系统心动过速特点：早期迷走神经受损,安静时心率达90100次/min,最快可达130次/min,正常的夜间心率减慢消失,后期迷走神经和交感神经均受累时则心率增快不明显。体位性低血压特点：患者从卧位起立时,收缩压下降30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒张压下降20mmHg,有时收缩压和舒张压均下降,尤其舒张压下降明显,甚至无法测到。常伴头晕、软弱无力、心悸、大汗、视力

4、障碍、昏厥或休克,主要由于血压调节反射弧中传出神经损害所致。注意与颈源性晕厥、低血糖相鉴别。心血管系统 无痛性心肌梗死特点：糖尿病患者发生的心肌梗死,常不伴疼痛或仅伴轻微心前区疼 痛,这可能是心脏病变使传入神经受损所致 心脏猝死特点：糖尿病患者偶因各种应激如感染、手术、麻醉、甚至便秘等导致猝死,临床上表现为严重的心律紊乱(如心室颤动、扑动)或心源性休克,发病突然,常于数小时内死亡消 化 系 统糖尿病自主神经病变影响全消化道,主要表现为传出自主神经受损引起平滑肌收缩减弱或低肌张力食管和胃特点：食管动力异常引起烧灼感、胸骨后不适、吞咽困难 胃排空延迟,称为“糖尿病性胃轻瘫”胆囊收缩功能异常特点：患

5、者胆囊增大且收缩功能不良,一般无症状 收缩功能差是胆石形成及胆道感染的原因排便异常特点：小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻,量多呈水样,无腹痛,无便血。症状间 歇,持续数小时至数周,一般不伴有体重减轻或吸收不良。 大肠的神经病变以便秘为常见症状,结肠张力降低可导致巨结肠。由于肛门括约肌失控,常出现夜间腹泻伴大便失禁泌尿生殖系统神经性膀胱神经性膀胱约占糖尿病患者的40%80%,膀胱收缩无力,早期多无症状,检查可有残余尿增加,后期尿潴留,有时出现充盈性尿失禁阳痿与不育交感神经控制膀胱颈部括约肌的关闭,交感神经张力减弱时,膀胱颈内括约肌功能不全,可引起逆向射精副交感神经功能障碍时阴茎不能勃起,病情呈

6、渐进性,发展到完全阳痿约在糖尿病后6个月2年。夜尿增多糖尿病自主神经病变患者其夜间增高系由于夜间肾脏血液动力学的改变和球管平衡失常所致24小时动态血压监测发现,糖尿病伴自主神经病变患者夜间血压下降幅度减少，这些患者夜间就会有较高的肾小球 滤过率。夜间迷走神经张力减弱,交感神经张力增加 夜间血压下降幅度减少 肾小球 内压增高 夜间尿白蛋白的排出增加 -夜尿增多（尿渗透压正常） 改变肾小球功能和血液动力学改变 加速糖尿病肾病的发展 糖尿病勃起功能障碍 1520年糖尿病病程勃起功能障碍发病率高达75。该病起病缓慢，患者阴茎多为勃起不持续，以后完全不能勃起。勃起功能障碍症状持续时间长、治疗效果差，而早

7、期病人的性本能完整，因此病人非常痛苦。研究表明神经因素、血管因素、血糖因素及心理因素参与了勃起功能障碍的发生。女性患者可以表现为性高潮丧失，阴道润滑度降低、干燥时特征性症状，常伴性交痛。此外，女性糖尿病病人的阴道常易感染念珠菌病，使得整个性交反应出现进一步的障碍男性性功能障碍：阳萎、逆行射精（膀胱括约肌障碍）女性：性冷淡、分泌物少、高潮慢或无、疼痛呼 吸 系 统低氧血症由于与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神经作用,使传入冲动减少,呼吸中枢活动降低,引起低氧血症,有时伴杵状指呼吸、心跳骤停可能与呼吸道自主神经病变,导致对缺氧的正常换气反应消失有关其 他出汗及皮肤温度异常

8、温度梯度：正常人皮肤温度从头到足渐降,而糖尿病患者的此种温度梯度不明显,甚至相反。 出汗由于交感神经催汗纤维受损,以至上半身出汗多,下半身出汗少或无汗(糖尿病性泌汗异常),进食时头、颈部大汗(味觉性出汗)。另外还可表现为糖尿病性多汗症、糖尿病性少汗症、限局性多汗症等。有60%的糖尿病患者最终将出现排汗障碍 尺肤有汗在糖尿病发展过程中，自主神经损伤是疾病分期的重要体征，如尺肤有汗是一个非常重要的指标，一般代表糖尿病已经进入中期阶段。 无症状性低血糖由于交感神经病变,儿茶酚胺分泌减少,对胰岛素引起的低血糖反应低下,患者没有低血糖的典型表现,同时因胰升血糖素较低,可引起血糖陡降,迅速出现昏迷。瞳孔改

9、变:患者瞳孔缩小,对光反射及辐辏反射减弱或消失 中医对糖尿病自主神经病变的辨析 证 名以上所举各系统病变参照祖国医学辨证可分别归属于“心悸”、“眩晕”、“脘痞”、“癃闭”、“汗证”等范畴病机特点热痰瘀浊湿毒，毒损络脉，脏腑虚衰，气虚气陷；阴阳失衡，阴阳之气不相顺接，气机逆乱，脏器失控，不能自持，症状多样，多脏受累。证 候 类 型糖尿病心脏自主神经病变病位在心，关乎脾肾有心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚等病理现象。景岳全书曰：“怔忡之病此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源。”说明患者素体不足，或心虚胆怯，或久病不愈等原因，而致机体气血阴阳亏虚，发为心悸。 心 脾 两 虚 证

10、证候惊悸怔忡，心中空虚，惶惶不安，失眠多梦，面色晄白无华，头晕目眩，倦怠乏力。舌淡红苔薄白，脉虚细或虚数。处方归脾汤加减。 丹溪心法曰：“惊悸者血虚，惊悸有时。怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。补气：黄芪、人参敛气：山芋肉、五味子、二至丸稳心：紫石英 心阴血虚证证候心悸心慌、气短汗出、心烦失眠、多梦易醒、神疲乏力，兴奋焦虑。舌红少苔，脉虚数或沉细弦数处方天王补心丹加减制火：合黄连阿胶汤阴虚火旺黄连、莲子芯心火；黄柏、苦丁茶肾火合百合地黄汤治水：合增液汤、南沙参、天花粉敛阴：加炒枣仁、五味子、乌梅、石榴皮 中气下陷证证候心中空虚，不能自主，气不接续头晕目眩，倦怠懒言，面白少华，小腹下坠。舌质淡苔薄

11、白，脉细弱无力处方补中益气汤加减重用黄芪3060g；枳实1030g（欲升先降）轻用升麻、柴胡医学衷中参西录“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。” “气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或三五不调。” 糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫，临证多依据其恶心、呕吐的证候归入“呕吐”进行辨证论

12、治。脾胃论中曰：“呕吐哕皆属脾胃虚弱，或寒热所侵，或饮食所伤，致气上逆而食不得下。”其病机为消渴日久、耗伤脾胃之气、脾胃虚弱、运化无力、升降失司、胃失和降而致。因此在治疗上根据“久病必虚”之说，抓住糖尿病阴虚燥热的主要病机，予滋水涵木、疏肝运脾、和胃降逆为治疗法则 寒热错杂证证候胃脘胀满或沉胀、腹痛不适、返酸嗳气、恶心欲吐、食欲不振、腹泻肠鸣。舌苔薄黄而腻，脉沉弦或细数处方半夏泻心汤加减胃热甚可重用黄连、黄芩干姜可防苦寒伤胃（慢性胃炎、胃动力减弱）返酸者加乌贼骨、白芨脾虚为本，胃热为标（升阳益胃汤）胃动力枳实、枳壳；小肠动力榔片、二丑；大肠大黄、芒硝有是证，用是药 肝郁胃热证 证候胸胁胀满，心

13、下满痛或心下痞硬，口苦咽干，烦躁易怒，口渴易饥，大便秘结。舌红苔黄，脉弦滑数有力处方大柴胡汤加减肥胖：全瓜蒌、决明子、漏芦、生山楂乌梅石榴皮敛气敛阴太子参、南沙参 糖尿病性便秘老年便秘：心梗、网脱、脑出血 分清实热、肠燥、气虚 实热便秘证候大便干结，小便短赤，面红心烦，或有身热，口干口臭，腹胀或痛，舌红苔黄燥，脉滑数处方承气汤类（大承气汤、小承气汤、调味承气汤）。配以六味安消胶囊每晚睡前一次口服。 气虚便秘证候大便燥结或软，久日不行，虽有便意，努挣乏力，难于解下，挣则汗出，气短，便后虚疲至极，倦怠懒言，语声低怯，腹不胀痛，或有肛门脱垂，形寒面白，唇甲少华，舌淡嫩，苔薄白，脉虚弱处方补中益气汤加

14、麻仁润肠肉苁蓉20-30 肠燥便秘证候大便干燥如羊粪状，秘结难解，数日或数周一次，形体消瘦，咽干少津。舌红苔少，脉细数处方增液承气汤加麻仁润肠灌肠：先清水，后中药 元明粉 湿热泄泻证候泻下急迫，或泻而不爽、色黄褐或带黏液，气味臭秽，肛门灼热，烦躁口渴，小便短赤。舌苔黄腻，脉滑数或濡数处方葛根芩连汤加减。 若夹食滞加用神曲、山楂、麦芽。 利小便，实大便 脾虚湿盛证候大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，稍进油腻食物则大便次数明显增多，神倦乏力，面色萎黄。舌淡苔白，脉细弱处方参苓白术散加减 肠胃痰饮证候脘腹胀满，胃中有震水声，或肠间有水声漉漉，虽下利而利后腹仍坚满；若饮从热化，与秽浊相搏，而

15、成便秘，故见腹泻和便秘交替。舌苔湿滑，脉弦处方苓桂术甘汤加减 临床点滴便秘不要过泻，泄泻不要过涩虚人泄泻，可加用诃子、罂粟壳利小便以实大便物理疗法：揉脐：300次鼓肚子起早喝一杯凉白开水散步老年便秘：中药依赖性的利要大于便秘的弊。 糖尿病神经源性膀胱糖尿病神经性膀胱属中医的“淋证”和“癃闭”范畴，为消渴日久，导致肝肾亏虚，心脾受累，三焦气化功能失常，病变多与肾、脾、心有关，多为虚证 中气下陷证证候小腹下坠，小便无力，小便滴沥不尽，神倦乏力，四肢沉重，少气懒言，舌淡苔薄白，脉细无力处方补中益气汤加减重用黄芪、枳实升降相因肾阴亏虚证证候小便滴沥或不通，尿少色赤，头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热，口燥咽

16、干，神疲倦怠，夜梦遗精。舌红苔薄，脉细数处方滋肾通关丸加减。前列腺肥大：三核汤（桔核10g、荔枝核10g、山楂核10g）白矾5g（包煎）、五倍子5g。合并下尿路感染加苦参10g、黄柏10g、土茯苓30g、败酱草30g经验用药：蟋蟀粉1.5g、琥珀粉1.5g、三七粉1.5g、蝼蛄粉1.5g，混匀，每次1.53g冲服，每日两次。 性功能障碍中医论勃起功能障碍多责之肾、肝、脾。肾为先天之本，肾精亏耗则肾阳不足，命门火衰而阳痿。肝主筋，阳明主宗筋，前阴为宗筋之会，肝失疏泄，肝气横逆，气血不输于下，遂致宗筋迟缓，发为阳痿。脾胃亏虚，化源不足，宗筋失养而阳痿不举 肝气郁滞证证候阳痿，情志抑郁或易激动，失眠

17、多梦，腰膝酸软，舌黯苔白，脉沉弦细处方柴胡舒肝散加减加芍药15g、甘草10g（舒缓血管平滑肌）蜈蚣2条、当归15g黑蚂蚁湿热下注证候阳萎或性功能减退，阴部潮粘汗，溲黄便粘，舌苔厚腻，脉沉滑 处方龙胆泻肝汤湿重于热：三仁汤、藿朴夏苓汤热重于湿：三石汤、四妙散 肾阳不足证证候阳痿阴冷，精薄精冷，头晕耳鸣，面色晄白，精神萎靡，腰膝酸软，畏寒肢冷，短气乏力。舌淡胖润或有齿痕，脉沉细尺弱。处方右归丸加五子衍宗丸韭菜子、葫芦巴、黑蚂蚁糖尿病性泌汗异常属中医“汗证”。多为阴阳失调，营卫不和，肺脾气虚，卫表不顾所致；或由阴虚火旺，心血不足，心火逼津外越所致。 辨 汗实汗与虚汗热汗与冷汗清汗与黏汗阴虚火旺证证候

18、五心烦热，心胸汗出甚多或自汗、盗汗或尺肤有汗，口干咽燥，舌红少苔，脉细数处方当归六黄汤加减五倍子、浮小麦、乌梅、 山萸肉以滋阴泻火，固表止汗知母、地骨皮，更增强其清泻内热之功阴阳失调证证候上半身多汗，下半身少汗或无汗，或汗出恶风或怕冷怕热，或自汗或盗汗，甚者汗出淋漓，衣襟湿透。舌黯苔白，脉沉细处方桂枝加龙骨牡蛎汤加减漏风：加附子和营：熟地、当归 脾虚阴火证候周身发烫、扪之灼手，上午热起，午后渐显，夜晚尤甚，但体温正常，晨起陡然汗出，大汗后热感消失。食量大，食后乏力，便干难解。舌淡苔白，脉沉细 处方升阳散火汤柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、炙甘草、生甘草、人参、白芍内外傷辨惑论内伤发热，寒热并不并见，其热为燥热。有时发作，乃下焦阴火上冲，作蒸蒸而燥热，。须待热极汗出，方得减退。又外感发热，手背热，手心不热，内伤发热，手心热，而手背不热。难经饮食劳倦而伤脾内经饮食自倍，肠胃乃伤 虚风内动证候心悸怔忡，或心颤（房颤）或手颤、或头颤、或舌颤、或肌颤，脉沉细虚弱或三五不调处方镇肝熄风汤加减稳心律紫石英通督脉三胶一珠补肾气地黄饮子 几个问题的讨论脑神经官能症、躯体神经病变与糖尿病性自主神经病变络瘀与糖尿病性自主神经病变防重于治注意病人的年龄与病程重视合病的控制神经官能症与糖尿病性自主神经病变以精神症状为主 以神经症状为主多无器质性病变 必有器质性病变调肝为主 通络为主辨证