健康职业狂犬病课件(新)

1、东南大学医学院附属南京第二医院 狂 犬 病Rabies第1部分简史我国早在公元前5世纪左传上已有记载。 公元前322年，古希腊大哲学家亚里斯多德（Aristotle）认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。1804年， 津克（Zink）第一次证明狂犬唾液有传染性。19世纪80年代，法国化学家巴斯德（Pasteur）等研制出狂犬疫苗。1903年，内基发现Negri（内氏）小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。概念狂犬病(Rabies)又名恐水症(Hydrophobia)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安

2、、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率几乎100。警方通报 2010年11月18日上午，南京市警方快速处置一起犬只伤人事件，伤人犬只被成功处置，20多名受伤市民及时得到救治。 病 原 学病原学狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。 A. Negri body. 尼氏小体B. Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 病原学狂犬病毒属棒状病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒属（Lyssa virus），病毒中心为单股负链RNA。狂犬病毒含5种主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。病原学

3、野毒株的特点为致病力强，自脑外途径接种后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期较长。固定毒株的特点为毒力减弱，对人和犬失去致病力，可供制备疫苗。 病原学狂犬病毒易被灭活。病毒耐低温。 流 行 病 学 流行概况 全世界均有狂犬病的报道。据世界卫生组织(WHO)估计，每年全世界死于狂犬病的有5万多人。亚洲为狂犬病严重流行区，其中印度为发病率最高的国家，居世界第一位。我国狂犬病流行已久。死亡人数仅次于印度而居世界第二位。 建国以来全国狂犬病报告发病情况 从1996年开始，狂犬病流行又呈上升趋势，中国CDC的调查表明，96年全国发病数为159例，97、98年分别为230例和234例，到99年全国人狂犬病

4、341例，发病率上升到0.02710万。 年份狂犬病发病数（例）200211912003203720042651200525372006327920073399200824662009221320102048近年来我国狂犬病疫情逐年上升.狂犬病高居其他传染病之首同时,我国狂犬病疫情波及地区迅速扩大2004年全国狂犬病报告病例地理分布 2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。病 种发病数死亡数合 计126587329鼠 疫00霍 乱80传染性非典型肺炎00艾 滋 病13467病毒性肝炎2669637脊髓灰质炎00人感染高

5、致病性禽流感00麻 疹56224出 血 热2446狂 犬 病8383流行性乙型脑炎466登 革 热402008 年江苏省法定报告甲、乙类传染病发病、死亡统计表炭 疽00痢 疾102720肺 结 核46489121伤寒、副伤寒3770流行性脑脊髓膜炎382百 日 咳600白 喉00新生儿破伤风292猩 红 热11040布鲁氏菌病50淋 病134870梅 毒213211钩端螺旋体病50血吸虫病50疟 疾5580流行回升的因素政府不重视：动物监管；医疗保障宠物热暴露后处理不当疫苗的质量监测系统不完善科研投入少 群众对狂犬病危害认识不足，被犬咬伤后接种疫苗和有效处理伤口的比例很低。据部分省监测，在被调

6、查的病例中，63%未处理伤口，44%未接种抗狂犬病疫苗，96%未注射抗狂犬病血清。(一)传染源 带狂犬病毒的动物是本病的传染源。本病主要传染源是狂犬。人狂犬病由其传播者约占8090，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。狂犬病毒可被貌似“健康”的动物所携带。狂犬病的主要传染源区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸 ，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。 (二) 传播途径 人主要通过咬

7、伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。(二) 传播途径其他途径：1.剥狗皮2.从粘膜入侵3.呼吸道传播4.移植（三）人群易感性 人对狂犬病毒普遍易感。患者男多于女，农民学生儿童工人。人被病犬咬后的发病率约为1530。若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15左右。 与发病有关因素咬伤部位及程度：如头、面、颈和手指、会阴部粘膜等末梢神经分布丰富部位因潜伏期短易发病；伤口处理情况：按要求、及时严格处理伤口者的发病率低;咬伤时情况：创口深而大者或被同一狂犬先咬伤者较后咬伤者的发病机会多；衣着厚受染

8、机会少; 疫苗接种情况被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者高危因素暴露部位 暴露部位影响强度 头颈部 躯干部 上肢 下肢病毒载量局部伤口处理注射狂犬疫苗 儿童狂犬病的特殊性发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。发病机制与病理解剖 发病机制狂犬病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。主要通过神经逆行性向中枢传播，一般不入血。发病机制狂犬病毒致病过程可分为三个阶段：一、病毒入侵外周神经病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近的末梢神

9、经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达12周。 发病机制二、侵入中枢神经：病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流。发病机制三、向各器官离心性扩散：随后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状。交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，甚至突然死亡

10、。 狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基地面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）及小脑损害最为明显。Negri小体，为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大锥体细胞和小脑的Purkinje（浦肯野）细胞中。该小体位于细胞浆内，呈圆形或椭圆形，直径310m，染色后呈樱桃红色，具有诊断意义。临 床 表 现 潜伏期：潜伏期长短不一，5d至19年或更长，一般为13个月。影响潜伏期长短的因素为：年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及

11、毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。(一)前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状是，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续24d。 (二)兴奋期表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情、恐水、怕风，体温常升高(3840)。恐水为本病的特征，但不一定每例都有。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。(二)兴奋期患者对外界多种刺激也可引起咽肌痉挛，如怕风、怕光、怕声。严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼

12、吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。 患者交感神经功能常亢进。神志多清晰，少数病人可出现精神失常。本期约13d。 (三)麻痹期患者肌肉痉挛停止，进人全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。 该期持续时间较短，一般仅为618小时。 临床表现本病全病程一般不超过6d。除上述狂躁型表现外尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型(静型)。 实验室检查 （一）周围血象及脑脊液 白细胞总数轻至中度增多(12.030.0109/L)，中性粒细胞占80以上。 脑脊液细胞数可稍增多（大多在200以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。 （二）病原学检查 病毒分离取病人的唾液、脑脊液、泪

13、液接种鼠脑分离病毒。至少需1周才有结果。 脑组织检查取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细胞浆内找内基小体；或用RTPCR检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊。 （三）免疫学检查 1.抗原检测：可取角膜印片、发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率可达98%。 2.抗体检测：测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值。但由于病程第8天前不易测出，而患者发病后很快死亡，故意义不大。诊断与鉴别诊断 (一)诊断 1. 流行病学：有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2. 临床表现：出现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。

14、确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组织中的尼基小体。出现典型症状前，即病程早期、儿童、咬伤史不明确者易误诊。 （二）鉴别诊断 1.破伤风 破伤风有外伤史，患者牙关紧闭、苦笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋、恐水症状。预后良好。2.病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复。3.脊髓灰质炎 治 疗 治疗病死率几达100，以对症综合治疗为主，包括：1.严密隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗，包括给氧、必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用受体阻滞剂或

15、强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。 治疗3.免疫及抗病毒治疗：人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；干扰素300万500万单位肌注；白细胞介素23万单位肌注，58次为一疗程；狂犬病单克隆抗体，是研究方向。 护理措施1、隔离：接触隔离、单人房间、专人护理2、休息与饮食：绝对卧床，避免干扰和声光刺激、注意安 全，必要时约束；鼻饲或静脉补液3、心理护理4、病情观察： 生命体征 恐水、怕风表现及变化 抽搐部位及发作次数 麻痹期应密切观察呼吸衰竭与循环衰竭的进展，及时采取相应抢救措施 记录出入量5、对症护理伤口处理：减少肌肉痉挛彻底冲洗反复消毒被动免疫主动免疫1、保持病室安静、光线暗淡、避免风、光

16、、声的刺激2、避免水的刺激，不在室内放盛水容器，不使病人闻 及水声，不在病人面前提及“水”字，输液时注意将 液体部分遮挡，操作过程勿使液体触及病人3、各种检查与治疗护理尽量集中进行，操作时动作要 轻巧，以减少对病人的刺激护理措施保持呼吸道通畅高热护理6、用药护理1、加强监护、给氧，及时清除口腔及呼吸 道分泌 物，防止窒息2、密切观察病程进展，注意呼吸频率、节 律的改变3、必要时做好气管插管、气管切开的准备 工作护理措施狂犬病的免疫预防第2部分内 容 暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测 疫苗注射不良反应狂犬病的免疫处理前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂

17、犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。暴露后免疫人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率可降到1%以下。预防免疫，越早越好一旦感染 (被动物致伤)一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展暴露后处理的步骤 第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露

18、 第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则)WHO 对暴露后处理的指导原则 立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗 单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）III 立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II 无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤I推荐处理方法接触类型类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。 暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理暴露后免疫 局部伤口处理

19、目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒 立即 然后用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟（WHO）；使用酒精 (75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。暴露后免疫 被动免疫 对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。 被动免疫的原理GMT (IU/ml)在第 0,3,7,

20、14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准0.50,010,111010003691215182124273033363942 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。剂量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 体重 马抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 体重使用马抗狂犬免疫球蛋白/血

21、清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫 主动免疫： 接种部位 成人上臂三角肌（咬伤对侧） 儿童大腿前外侧肌切勿臀部注射！注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图 接种方案暴露后免疫 主动免疫： WHO标准 5针肌肉接种“五针方案”对疫苗受种者按 0、3、7、14 和 28d 各注射狂犬病疫苗 1 个剂量。“ 2-1-1四针方案” 指暴露后第 0d 分别在左右上臂各接种 1 剂疫苗，第 7d 和第21

22、d 分别接种 1 剂。 D0D7D21* *2 *1 *1妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。暴露后免疫失败分析 伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 注射部位、方法不规范 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理

23、不当。小结: 暴露后免疫的3个主要步骤伤口处理主动免疫按疫苗的说明书使用被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好暴露前预防暴露前免疫的优点 保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护自身意识不到暴露或没有条件及时进行暴露后处理的人 简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白目标人群 持续暴露风险的对象 必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员 频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医

24、 儿童 应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人 体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人暴露前免疫接种日程 基础免疫程序: 按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28* 三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射* 第28 天的注射也可以在第21天注射 加强: 有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。 对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人

25、员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每6个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.5国际单位时，需进行加强接种1剂量。 普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强再次暴露后的处理既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超过1年者需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在6个月-1年者只需要接种2针剂疫苗，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白D0D3下面情况应进行全程的暴露后接种，包括III类暴露一定要使用抗 狂犬免疫球蛋白： 没有接种记录或没有完成全程5针接种； 所接种的疫苗效价不够或 疫苗质量不可靠；

26、免疫水平低下者； 最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫（1）伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。特殊情况下的免疫（2）免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。特殊情况下的免疫（3）没有条件注射抗狂犬病