新医改与社区卫生课件

1、新医改与社区卫生张向东北京市社区卫生服务管理中心提纲我国医疗卫生体制存在的诸多问题医疗卫生体制改革的主要目的医药卫生体制改革的历史沿革解析新医改本次医改的几点突破新医改对社区卫生发展的影响北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案(征求意见稿) 我国医疗卫生体制存在的诸多问题1.卫生资源配置不合理，公共卫生和社区卫生薄弱， 农村卫生发展滞后，区域发展不平衡；条块分割、 交叉重叠严重；分工体系打乱，无序竞争。2.医院管理体制和运行机制不完善，放权过度，约束 不足，公益性质弱化。3.医疗保障尚未完全覆盖、保障水平比较低、不同保 障制度之间差距较大；医疗保障机构对医疗机构制 约和调控不足

2、，需求引导不力。4.药品生产流通秩序不规范，药品质量监督体制不完 善，药品定价不合理。一、体系方面1.健康改进速度明显放慢，不仅低于低收入国家和其 他中低收入国家，而且也慢于健康水平远高于我国 的高收入国家。2.医疗费用快速上涨，超过同期经济增长水平和国民 收入增长水平，看病贵、看病难问题日益突出。3.城乡、区域、人群之间的卫生服务和健康不公平问 题日益突出。4.医疗服务效率下降，资源缺乏与浪费并存。5.医疗安全隐患增多，基础服务质量下滑。6.医患关系日趋紧张，医疗纠纷明显增多，医患矛盾 日益突出。二、绩效方面一、在社会主义市场经济的条件下，努力满足 人民群众日益增长的医疗保健服务需要，实现

3、人人享有健康的目标；二、适应健康模式的转变（包括人口统计学改 变、疾病流行病学模式转变、危险因素模式转 变等方面）、工业化、城镇化，应对人口老龄 化、慢性非传染性疾病流行的挑战，继续维护 和增进人民的健康。医药卫生体制改革的历史沿革 从总的政策导向看，改革开放以来的卫生改革与发展可以划分为两个阶段。第一阶段，自改革开放到21世纪初期。第二阶段，自21世纪初期至今。 基本情况：人民群众医疗保健需求日益增长，而卫生服务严重短缺，卫生体制僵化；国家财政能力不足，人们认为经济增长和市场竞争能够自然而然地促进卫生事业的发展。 基本政策： 供方：实行多渠道筹资、多种形式办医，鼓励私人部门发展；政府减少了对

4、公立医疗卫生机构的投入，同时简政放权让利，允许医疗机构通过提高收费自负盈亏、自主发展。目的是壮大卫生资源，扩大服务供给，提高积极性和效率。一、2003年以前的医改 需方：探索建立社会化的城镇职工基本医疗保险体系，城镇职工医疗保障制度覆盖范围相对缩小，农村合作医疗由于失去集体组织的支持迅速瓦解，绝大部分城乡居民依靠自费看病就。 结果：医疗资源迅速壮大，医疗服务能力和技术明显提高，公民健康持续改善；但是也带来了医疗机构公益性质淡薄、费用快速上涨、公平性下降、配置效率低下和健康状况改进变慢等问题。二、通过政府的组织和资金引导，建立并加快推进新型农村合作医疗制度，启动城镇居民基本医疗保险制度试点，使医

5、疗保障制度覆盖面扩展到广大农村居民和城镇非从业人口。三、以“医院管理年”为抓手，加强医院管理，开展惠民服务，加强医德医风建设，强化医疗机构监督，重点治理药品购销领域的商业贿赂。 结果：卫生工作的一些长期存在的薄弱环节得到了加强，出现了医药费用过快上涨势头得到遏制、医疗服务效率提高、基层服务加强、患者负担减轻的良好势头。解析新医改（一）以保障人民健康为中心1.继续“坚持预防为主”的方针并落到实处。2.公共卫生服务体系作为四大体系之首，扩大 了公共卫生体系的范围，强调发挥以基层医 疗卫生机构为基础的医疗服务体系的公共卫 生服务职能，不仅要解决病有所医的问题， 而且要解决不得病、少得病、晚得病、不得

6、 大病的问题。3.健全基层医疗卫生服务体系，医疗保障逐步 向门诊小病延伸。4.发展趋势：从住院（大病）保障，到门诊小 病，再到基本公共卫生服务。（二）坚持公共医疗卫生服务的公益性质1.公平可及：公共卫生服务免费或低收费，基 层医疗卫生服务政府高补贴，医院服务政府 给补助，同时政府加强价格监管，完善基本 医疗保障制度，保证公平享有基本医疗卫生 服务。2.普遍服务：实施区域卫生规划，合理布局， 按照需要配置而非按照购买力配置。3.微观主体：非营利性和公立为主体、为主导。 改革微观运行机制，增加政府投入，实行收 支两条线管理，改编收入归己、结余分配、 鼓励创新的情况，从制度上保证追求社会效 益而非经

7、济收益。（三）坚持社会公平正义，强调“人人享有”1.实施国家公共卫生服务项目，促进城乡居民逐步 享有均等化的基本公共卫生服务2.实现医保全覆盖，逐步提高医疗保障筹资水平和 统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框 架的基本统一3.建立国家基本药物制度，保障群众基本用药4.以农村为重点，统筹城乡卫生发展，大力发展农 村医疗卫生服务体系，建立城市医院对口支援农 村医疗卫生的制度5.促进区域卫生均衡发展，加大中央、省级财政对 困难地区的专项转移支付力度。（四）政府主导与发挥市场机制作用相结合 坚持政府主导，强化政府责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，

8、促进公平正义。1.服务体系：建立公共卫生服务体系，城乡基层卫生机构发展建设 和运营，公立医疗机构为主导；2.筹资：建立不同形式的基本医疗保障体系，增加财政投入，兼顾供需方；3.药品：基本药物制度、药品监管、定价；4.实行全行业管理，实施区域卫生规划，加强医疗卫生监管。 发挥市场机制作用：1.鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业；2.积极发展商业健康保险；探索第三方服务3.投入机制，特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支 付；4.采取购买服务等方式核定政府补助，促进医保定点医疗机构竞争。5.引入竞争性的人事政策；探索注册医师多地点执业。（五）立足国情，体现中国特色1.坚持从我国的基本国情出

9、发，建立中国特色的医药卫生体 制。2.强调基本医疗卫生服务水平，与国民经济和社会发展相协 调、与人民群众的承受能力相适应；3.强调多方筹资，采取复合筹资模式，社会保险加税收，医 疗保障制度的三形式；4.复合服务体系，坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医 疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共 同发展；更加重视公共卫生服务和基层医疗卫生服务。5.公立医疗机构的复合补偿机制，财政补助保险个人付 费；6.中西医并重。二、医改方案的总体框架A.一个目标：建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群 众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人 人享有基本医疗卫生服务。B.四大体系（四梁）

10、：公共卫生服务体系、医疗服务体系、 医疗保障体系、药品供应保障体系。C.八项支撑（八柱）：管理体制、运行机制、投入机制、价 格形成机制、监管体制，科技与人才保障、信息系统、法 律制度。D.三项要求：让老百姓得到实惠、让医务人员受到鼓舞、让 监管人员易于掌握。E.五项重点：基本医疗保障、基本药物、基层医疗卫生服务 体系、基本公共卫生服务，公立医院改革试点。（一）实现一个目标 总体目标：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。 近期目标：到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，努力缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服

11、务差距扩大趋势。 远期目标：到2020年，形成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。（二）四大体系公共卫生服务体系建设1.健全包括疾病预防控制、应急救治、健康教育、妇幼保健、精神卫生、采供血、卫生监督等在内的各类专业公共卫生服务网络；2.加强以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务职能；3.健全公共卫生服务机构的经费保障机制，转变运行机制，加强内部管理；4.制定并实施国家公共卫生服务项目，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。医疗保障体系1.建立由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的、覆盖城乡居民的基本医疗保障体系；2.逐步提高

12、筹资和统筹水平，扩大保障范围，提高保障水平，缩小不同人群之间的医疗保障差距，最终实现制度框架的基本统一；3.鼓励社会团体开展多种形式的医疗互助活动，积极发展商业健康保险。药品供应保障体系1.建立国家基本药物制度，合理确定基本药物品种，完善基本药物的生产、供应、使用、定价、筹资政策，保证群众基本用药；2.改革药品生产流通体制，推动医药产业优化升级和技术进步；3.严格药品准入，加强质量监管，完善药品不良反应监测，保障群众用药安全；4.改革药品价格管理，提高药品定价的科学性，减轻群众用药负担。（三）八项支撑协调统一的医药卫生管理体制1.实施属地化和全行业管理；2.强化区域卫生规划，优化医疗卫生资源配

13、置，加强基层、农村等薄弱环节；3.推进公立医院管理体制改革，探索政事分开、管办分开的多种实现形式；4.完善医疗保障管理体制，逐步整合基本医疗保险经办资源。高效规范的医药卫生机构运行机制1.公共卫生机构的收支全部纳入预算管理；2.转变基层医疗卫生机构的运行机制，实行药品零差率销售，提供低成本服务。3.规范公立医院运行机制，以病人为中心强化内部管理。实行医药收支分开管理，逐步改革或取消药品加成政策，完善综合补偿机制。4.提高医疗保险经办机构的管理能力和管理效率。政府主导的多元卫生投入机制1.明确政府、社会与个人的投入责任。公共卫生、基本医疗服务和特需医疗服务实行不同投入政策。2.加大政府投入，减轻

14、个人负担；兼顾供需方，明确投入重点；合理划分中央地方投入责任，加大转移支付力度。3.明确政府对公共卫生、城乡基层医疗卫生机构和公立医院以及基本医疗保障的投入政策和重点；4.鼓励和引导社会资金兴办非营利性医疗机构，以多种方式参与部分公立医院改制重组；5.鼓励社会向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。科学合理的医药价格形成机制1.规范医疗服务价格管理：基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，适当调整医疗服务价格，体现医疗服务成本和技术劳务价值;实行分级定价，促进病人合理分流；规范公立医疗机构收费项目和标准，改革收费方式；2.改革药品价格形成机制：合理调整政府定价范围，改进药品定价方法，实行标示价

15、格制度，严格控制药品流通环节差价率；3.发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。严格有效的医药卫生监管体制1.健全卫生监督执法体系，加强医疗卫生机构的准入和运行监管；2.强化医疗保障对医疗服务的监控作用；3.完善药品质量和价格监管体系；4.建立信息公开制度，鼓励第三方独立评价和行业自律。可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制1.整合优势医学科研资源，加快实施医药科技重大专项；2.加强公共卫生和基层卫生人才以及高层次人才培养；3.采取定向免费培养方式为贫困地区农村培养实用的卫生人才，加强城市社区全科医生的培养。4.稳步推动医务人员的合理流动，加强医德医风建设， 重视人文素质培养。实用

16、共享的医药卫生信息系统 积极推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管的信息标准化和公共服务信息平台建设，方便群众就医，增加透明度，提高管理和服务能力。健全的医药卫生法律制度1.加快推进基本医疗卫生立法工作；2.建立健全卫生标准体系；3.加快中医药立法工作。（四）近期五项重点工作1.加快建立基本医疗保障制度2.建立国家基本药物制度3.健全基层医疗卫生服务体系4.促进公共卫生服务均等化5.推进公立医院体制改革试点加快建立基本医疗保障制度1.实现基本医疗保障制度全面覆盖，城乡居民基本医疗保险参保率达到90%以上；重点解决关闭破产企业退休人员、困难企业职工，非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员，大学

17、生，妥善解决农民工的参保问题。2.提高筹资和政府补助标准，控制基金结余，扩大保障范围，提高保障水平。3.提高基本医疗保障管理服务水平。推广参保人员就医“一卡通”，实现直接结算；鼓励探索建立医保经办机构与医药服务机构的谈判机制和付费机制改革；探索委托商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。4.不同制度和区域的协调关系。异地就医结算机制。农民工等流动就业人员的基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。制度衔接，一体化。提高统筹层次。健全城乡医疗救助制度。建立国家基本药物制度1.建立国家基本药物目录遴选调整管理机制，科学确定基本药物的品种和数量，并定期调整。2.确保基本药物人人公平可得。基本医疗保障

18、和公共财政支付。3.建立基本药物供应保障体系。公开招标采购、发展统一配送。用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产。4.加强基本药物的质量监管。5.合理制定基本药物价。国家制定基本药物零售指导价格，省级人民政府确定统一采购价格，其中包含配送费用。基层医疗卫生机构实行零差率销售。6.促进基本药物的优先选择和合理使用。医疗卫生机构必须配备和优先使用基本药物，基层医疗卫生机构全部使用基本药物；发布实施基本药物使用“处方集”和临床诊疗指南，提高合理用药水平。健全基层医疗卫生服务体系1.加快城乡基层医疗卫生机构建设，实现全面覆盖；2.加强基层医疗卫生人才特别是全科医生培养，建立考核和激励制度；3.完

19、善经费保障机制，由各级财政保障基层卫生机构发展建设和人员工资；4.转变基层医疗卫生机构运行机制。实行财务收支两条线管理和药品零差率销售；5.开展社区首诊制试点，建立分级诊疗和双向转诊制度。促进基本公共卫生服务均等化1.向城乡居民免费提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。2.实施国家重大公共卫生专项，控制重大疾病和危害因素。3.加强专业公共卫生机构建设，落实公共卫生职责。4.改革人事分配制度，实行全员竞聘上岗和岗位责任制，加强绩效考核。5.健全公共卫生机构经费保障机制，实行全额预算管理，制定基本公共卫生服务项目，按服务人口核定财政补助标准。推进公立医院改革试点1.完善补偿

20、机制：加大政府投入，完善财政补助政策；逐步取消药品加成政策；合理调整医疗服务价格。2.改革管理体制。合理划分所有者和经营者权责，探索建立公立医院法人治理结构，建立院长管理制度。3.改革运行机制。改革人事分配制度，实现医务人员全员聘用，实行岗位与绩效相结合的工资制度。4.加强公立医院管理：改进医院内部管理，规范诊疗行为，优化服务流程。加强成本核算和控制。5.建立以公益性为核心的公立医院监管体制。6.优化公立医院布局结构。合理确定公立医院数量、规模和布局，加强宏观调控，统筹城乡发展。形成多元化办医格局。本次医改的几点突破一、理念创新 基本医疗卫生制度成为公共产品 。以人人享有基本医疗卫生服务为根本

21、出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，使人人享有基本医疗卫生服务提供了制度上的保证 。 二、全民医保 我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。相关专家认为，建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施，如果人人都有医疗保障，个人付费比例大幅度降低或者不付，就没有人会喊“贵”。同时，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。 三、首

22、次确立基本公共卫生服务均等化目标 “均等化”意味着每个人，不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等，都享受同样的基本公共卫生服务。从2009年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。同时，国家将免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务。 四、建立基本药物制度 遏制虚高药价 以前我国有医保药物目录，没提出过基本药物制度。此次意见提出我国将建立基本药物制度，具有划时代的意义。但“基本”是动态的，随着经济社会的发展其

23、内涵也会有变化。推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的手段。 五、增设药事服务费 推行医药分开 通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩，这将从体制机制上切断医院收支与药品销售的联系，规范用药行为，减轻群众用药负担。 六、管办分开 转换政府职能 政府部门不能既当运动员，又当裁判员。改革从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。下一步将

24、明确医院所有者和监管者的责权，解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题，这有利于多元化办医和加强对公立医院的监管。根据国际经验和国内近年的探索，管办分开有多种具体实现形式，主要有在卫生部门内或外设立专门监管公立医院的机构，从行政职能上分开；也有“社会办医，政府管医”，采取企业化管理模式等。七、多点执业改革破冰 意见提出“研究探索注册医师多点执业”，这意味着我国医师制度的重大变革，有助于促进人才合理流动。我国医疗人才管理是封闭式的，医师为医院所有，人才流动受制约。医师多点执业一方面可以增加医务人员的经济收入，而且自身价值也得到社会认可，另一方面也使得基层群众能就近得到较高质量的医疗服务。但是，

25、医师多点执业工作应该先试点，稳妥地进行，不能冒进，否则会加大改革成本。 新医改对社区卫生发展的影响一、走势判断 总体目标中主要内容之一：到年，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全。依然薄弱加大投入加快发展二、医改配套的主要政策（一）体系建设 科学制定社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构建设与设备配置标准。三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业单位所属医疗机构和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。（二）完善功能 以维护社区居民健康为中心，提供疾病

26、预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。大力推广中医药适宜技术。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务。建立居民健康档案，构建社区卫生信息网络平台。（三）与医院关系 建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。（四）人才政策 重点加强城市社区卫生专业技术人员培养培训，大力发展面向农村、社区的高等医学本专科教

27、育，开展定向免费培养；健全城市社区卫生人员在岗培训制度，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生；用三年时间，为城市社区卫生服务机构培养16万人。制定优惠政策，鼓励优秀卫生人才到城市社区服务，在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。基层医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。（五）补偿政策 政府负责基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助；医疗服务价格，按扣除政府补助后的成本制定；实行药品零差率销售。社区卫生作为新增政府卫生投入重点。（六）运行机制 严格界定服务功能，明确规定使用适宜技术、适宜设备和基

28、本药物，为广大群众提供低成本服务；政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物。严格核定人员编制，实行人员聘用制；建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法。三、社区卫生发展的机遇1.加快推进基本医疗保障制度。保障范围向门诊小病延伸，付费方式的改革（按人头付费、总额付费）。2.促进基本公共卫生服务均等化。3.推进公立医院改革试点。控制医院的盲目扩张4.财政投入加大向社区卫生服务的倾斜。四、社区卫生发展的挑战1.建立国家基本药物制度：全部配备和使用基本药物。2.人才吸引、稳定机制：未得到充分解决。

29、3.社区首诊、分层医疗、双向转诊机制：迟迟未能建立。4.收支两条线：实施存在诸多挑战。财政政策落实的压力，考核问题，激励机制问题。5.私人部门发展的影响：逐步加大；注册医师多地点执业。北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案(征求意见稿)一、工作目标推 进 发 展 提 高 效 率减 轻 负 担促 进 健 康二、重点任务(一)改革医药卫生管理体制 1.建立首都医药卫生管理协调机制 2.设立市医院管理机构 按照政事分开、管办分开的要求，设立由市卫生局管理的市医院管理机构，负责市属公立医院国有资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，指导所属医院管理体制和运行机制改革，建立协调、统一、

30、高效的公立医院管理制度 (二)完善医药卫生四大体系 1.完善基本医疗保险为主体的医疗保障体系 a.提高基本医疗保险参保率。2010年，进一步提高城镇居民医疗保险参保率，力争提前实现国家确定的职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险参保率都达到90%以上的目标。 b.提高基本医疗保障水平。2010年，提高基本医疗保险年度报销限额，职工基本医疗保险由17万提高到30万，城镇“一老”和无业居民医疗保险由7万提高到15万；提高在职职工门诊费用报销比例；调整本市基本医疗保险药品报销目录，将国家基本药物纳入基本医疗保险报销目录，进一步扩大基本医疗保险用药范围。 c.整合基本医疗保障制度体系。 2010年，将所有区县公费医疗人员纳入职工基本医疗保险体系；2011年，启动市级公费