先天性甲状腺功能减低症

1、 先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism， CH) 是儿科最常见的内分泌疾病 CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为150007000概述 第一页，共六十二页。我国各地先天性甲低的发病率 第二页，共六十二页。下丘脑垂体甲状腺轴 第三页，共六十二页。甲状腺的解剖、生理与病理生理 甲状腺的位置甲状腺的胚胎发育甲状腺素的合成、释放与调节 甲状腺素的生理作用 第四页，共六十二页。 位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶成人甲状腺的体积为1030ml为人体最大的内分泌腺之一 甲状腺的位置第五页，共六十二页。甲状腺肿大的分度正常：

2、望诊和触诊时甲状腺均不大轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触 诊可以摸到甲状腺中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊 可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘第六页，共六十二页。甲状腺的胚胎发育第 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状第 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用 第七页，共六十二页。甲状腺的胚胎发育在妊娠过程中， TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故

3、胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢 第八页，共六十二页。甲状腺素的合成碘在甲状腺内浓集碘化物的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸缩合第九页，共六十二页。甲状腺素的释放 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 在酶的作用下，水解游离出T3、T4 T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，运往全身各个组织器官而发生作用。血循环中T3、T4分为 结合型：70与甲状腺结合蛋白（TBG结合，余大多与白蛋白结合 游离型：T4 0.03%, T3 0.

4、3%T4转化为T3发挥生理代谢作用，T3约80在周围组织由T4转化而来第十页，共六十二页。甲状腺素的生理作用产热 加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示, 即BMR促进细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长第十一页，共六十二页。甲状腺素的生理作用对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成，增加酶的活力对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用第十二页，共六十二页。甲状腺素的生理作用对中枢神经系统影响胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触

5、变短、髓鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变临床出现智力低下、发育迟钝等症状 第十三页，共六十二页。甲状腺素的生理作用对维生素代谢的作用 对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤对血液循环系统影响 甲状腺素能增强-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性， 故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等对消化系统影响 甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数 多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等第十四页，共六十二页。甲状腺功能减低症的分类原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺

6、陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致第十五页，共六十二页。甲状腺功能减低症的病因 TRH缺乏 TSH缺乏 甲状腺素缺乏 终末器官无反应第十六页，共六十二页。甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%） 甲状腺素合成障碍：第2常见碘缺乏甲状腺损害母亲服用药物 第十七页，共六十二页。甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为：孕妇、乳母接受放射碘治疗母亲患自身免疫性疾病胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良等第十八页，共六十二页。舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺正 位左侧位第十九页，共六十二页。甲状腺素缺乏甲状腺素合

7、成障碍： 酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 碘缺乏： 地方性甲状腺功能低下 甲状腺损害： 患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）母亲服用药物： 碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等第二十页，共六十二页。终末器官无反应甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的GS蛋白缺陷靶器官反应性低下 末梢组织-甲状腺受体缺陷第二十一页，共六十二页。临床表现智力落后生长发育迟缓基础代谢率低下 第二十二页，共六十二页。甲状腺缺如、酶缺陷: 新生儿期、婴儿早期出现症状甲状腺发育不良： 生后36个月出现症状甲状腺异位： 生后数年后出现症状起病时间第二十三页，共六十二页。 非特异性生理功能低下表现： 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟

8、 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 新生儿期的表现第二十四页，共六十二页。典型症状特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有脐疝第二十五页，共六十二页。2W 男孩 BW4.4kg 第二十六页，共六十二页。第二十七页，共六十二页。第二十八页，共六十二页。 幼儿和儿童期先天性甲低特殊面容: 面部臃肿、眼睑水肿、眼距宽 鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、贫血貌表情淡漠，反应迟钝颈短而粗，手指短宽皮肤干、冷或

9、出现花纹，第二十九页，共六十二页。先天性甲低治疗前：特殊面容舌大外伸 第三十页，共六十二页。甲低特殊外表第三十一页，共六十二页。先天性甲低男孩，13岁第三十二页，共六十二页。黏液性水肿第三十三页，共六十二页。6W 女婴10岁 女孩第三十四页，共六十二页。家族性甲状腺功能减低症 12y,8y,6y第三十五页，共六十二页。生长发育落后第三十六页，共六十二页。典型症状神经系统症状 智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟第三十七页，共六十二页。典型症状 生理功能低下 精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少嗜睡，纳差，声音低哑体温低而怕冷，脉搏、呼

10、吸缓慢，心音低钝，肌张力低肠蠕动慢，腹胀，便秘第三十八页，共六十二页。TSH和TRH分泌不足患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（ACTH缺乏） 小阴茎（Gn缺乏） 尿崩症（AVP缺乏）第三十九页，共六十二页。实验室检查新生儿筛查 血清T4、T3 、 TSH测定 TRH刺激试验 X线检查 核素检查 第四十页，共六十二页。新生儿筛查生后23d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊 第四十一页，共六十二页。血清T4、T3 、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑临床有可疑症状 如T4降低、TSH明显升高即可确

11、诊。血清T3浓度可降低或正常甲状腺功能正常低T3综合征 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常第四十二页，共六十二页。甲状腺功能检查 新生儿甲状腺功能正常参考值 T4 84-210 nmol/l(6.5-16.3ug/dl) FT4 12-28 pmol/l(0.9-2.2ng/dl) T3 1.5-4.6 nmol/l(100-300ng/dl) TSH 1.7-9.1mu/L(1.7-9.1uU/ml) 实验室辅助检测第四十三页，共六十二页。TRH刺激试验若血清T

12、4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。 静注 TRH 7g/kg 结果判定： 正常者在注射2030min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。 若未出现高峰，应考虑垂体病变； 若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验第四十四页，共六十二页。 甲状腺形态检测 99mTcO4、123I放射性核素扫描是判断甲状腺位置、大小、发育情况较好的方法B超甲状腺检查骨龄测定：骨龄明显落后实际年龄第四十五页，共六十二页。诊断依据 有阳性家族史或地方流行史； 有机体基础代谢率低下的症候群

13、 或新生儿筛查时的阳性发现； 有典型的临床症状和体征； 血清学检查显示T4降低、TSH升高； 骨龄测定、核素检查、TSH刺激试 验等有助于诊断或判断病因。第四十六页，共六十二页。第四十七页，共六十二页。鉴别诊断先天性巨结肠 21-三体综合征 佝偻病 骨骼发育障碍的疾病 第四十八页，共六十二页。先天性巨结肠面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段第四十九页，共六十二页。21-三体综合征特殊面容 眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形核型分析可鉴别第五十页，共六十二页。佝偻病智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别第五十一页，共六十二页。

14、第五十二页，共六十二页。骨骼发育障碍的疾病骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别第五十三页，共六十二页。治 疗治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗34周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右） 饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质治疗药物 L-甲状腺素：100g/片 干甲状腺片：40mg/片 第五十四页，共六十二页。治疗药物L-甲状腺素：100g/片 含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强干甲状腺片：40mg/片 从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、

15、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。干甲状腺片60mg相当于L-甲状腺素100g第五十五页，共六十二页。 治疗方法 L-甲状腺素（L-T4)替代治疗剂量表 年龄 每日(g) 每日ug/kg 06月 2550 8.510 612月 50100 58 15岁 75100 56 612岁 100150 45 12岁到成人 100200 23第五十六页，共六十二页。 干甲状腺片治疗常用剂量 年龄 开始剂量(mg/d) 维持量(mg/d) 6月 510 1530 1岁 1030 3060 3岁 3040 6080 7岁 60 80140 14岁 80 12018060mg干甲状腺片约等于100ug L-T4第五十七页，共六十二页。 治疗前 治疗后第五十八页，共六十二页