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文档简介
1、化疗药物合理应用及常见化疗副反应的处理 常见化疗副反应的处理1化疗药物合理应用及常见化疗副反应的处理 常见化疗副反应的处化疗 1 诱导化疗-CR,PR,SD,PD 2 巩固/强化化疗 3 辅助化疗-RFS 4 新辅助化疗 5 维持化疗 6 解救化疗-PFS常见化疗副反应的处理2化疗 1 诱导化疗-CR,PR,SD,PD常见化疗副反化疗种类诱导化疗:药物治疗是晚期癌症患者的基本治疗.辅助化疗:肿瘤原发灶经手术和放疗控制后给予全身化疗.新辅助化疗:对局部肿瘤患者,虽可采用其他治疗措施但均不能达到完全局部控制时,首先采用化疗.常见化疗副反应的处理3化疗种类诱导化疗:药物治疗是晚期癌症患者的基本治疗.
2、常见化疗化疗合理应用常见化疗副反应的处理4化疗合理应用常见化疗副反应的处理4Performance Scales(karnofsky)% 表现100 正常,无不适90 正常工作,轻微不适80 可正常活动,一些症状和体征70 不能从事正常活动,生活可自理60 偶尔需要帮助50 需要帮助和经常医疗护理常见化疗副反应的处理5Performance Scales(karnofsky)ECOG % 表现 0 无症状,正常活动 1 有症状,能够完成日常生活 2 有症状,但卧床时间小于50% 3 有症状,生活自理,卧床时间大于50% 4 生活完全不能自理,卧床时间100% 5 死亡常见化疗副反应的处理6EC
3、OG % CrCl计算男 CrCl(ml/min)=kg(140-age)/72 Cr(mg/dl)女 CrCl(ml/min)=kg(140-age) 0.85/72 Cr(mg/dl)或CrCl (ml/min)=(UCr/SCr) (尿量/时间)常见化疗副反应的处理7CrCl计算男 常见化疗副反应的处理7AUC AUC:药物浓度时间曲线下面积卡铂剂量=AUC GFR+25常见化疗副反应的处理8AUC 常见化疗副反应的处理8BSA表计算(M2):身高(cm)-160+体重(kg)/100+1常见化疗副反应的处理9BSA表常见化疗副反应的处理9联合化疗药物配伍的原则 单一有效 作用机制和环节
4、不同 疗效相加或协同毒性不同 毒性可耐受 常见化疗副反应的处理10联合化疗药物配伍的原则 常见化疗副反应的处理10联合用药顺序紫杉醇+铂剂 先紫杉醇,后铂剂长春瑞宾+铂剂 先长春瑞宾,后铂剂紫杉醇+阿霉素 先阿霉素,后紫杉醇健泽+卡铂 先健泽,后卡铂常见化疗副反应的处理11联合用药顺序紫杉醇+铂剂常见化疗副反应的处理11联合用药顺序化疗联合生物治疗时,先化疗,停化疗再予生物治疗:如肾癌、恶黑靶向药物联合化疗:先予靶向药物,后联合化疗常见化疗副反应的处理12联合用药顺序化疗联合生物治疗时,先化疗,停化疗再予生物治疗:输注时间紫杉醇: 输注24小时 3小时 IV/NP 71% 18% FNP 12
5、% 0% 过敏反应 7% 16%2. 健泽:用药第1、2周期每次输注30分钟,以后每次输注90分钟。常见化疗副反应的处理13输注时间紫杉醇: 输注24小时 3小输注时间FOLFOX4: 草酸铂 85mg/m2 IV 2h CF 200mg/m2 IV 2h 5-Fu 400mg/m2 IV bolus 5-Fu 600mg/m2 IV 22h常见化疗副反应的处理14输注时间FOLFOX4:常见化疗副反应的处理14剂量密度与剂量强度剂量密度:化疗敏感肿瘤如淋巴瘤,乳腺癌,结肠癌,卵巢癌剂量强度:肉瘤常见化疗副反应的处理15剂量密度与剂量强度剂量密度:化疗敏感肿瘤如淋巴瘤,乳腺癌,结骨髓抑制药物剂
6、量调整 血细胞最低值 建议剂量 WBC PLT % 1.0-2.0 75-100 75 0.5-0.999 50-75 50 0.5 2.0mg/L) SGOT(mg/dl)CTX 25 3.0-5.0 180 100 5.0VP16 50 1.5-3.0 60-180 100 3.0 180ADM 50 1.5-3.0 75 3.1-5.0 100 5.05-FU 100 5.0VCR 50 1.5-3.0 60-180 100 3.0 180MTX 25 3.1-5.0 180 100 5.0常见化疗副反应的处理17肝功能损伤用药指南药物 减量( %) Bil(肝功能损伤用药指南药物 减量
7、 注意烷化剂 CTX 抗代谢 6-MP,6-TG 5-FU,Ara-C抗生素 ACTD,MMC,ADM,DNR植物碱 VCR,VDS,VBL VP16杂类 DTIC Hu 常见化疗副反应的处理18肝功能损伤用药指南药物 肾功能损伤用药指南 药物 减量(%) CrCl(ml/min) SCr(mg/dl)L-ASP 100 60Bleo 25 10-60 50 10Xeloda 25 30-50 100 30DDP 50 30-60 100 30CTX 25 10-50 50 10VP16 25 10-50 50 3.0常见化疗副反应的处理19肾功能损伤用药指南 药物 减量(%) CrCl(ml
8、/化疗副反应骨髓抑制 恶心、呕吐 口腔溃疡 腹泻 药物外渗 脱发 末梢神经炎 心脏损害 肾功能损害 肝损害 听神经损害 肺纤维化常见化疗副反应的处理20化疗副反应骨髓抑制 常见化疗副反应的处理20骨髓抑制的处理 白细胞抑制 I度和II度(2109-4109):不需处理III度和IV度(0-2109):积极的处理常见化疗副反应的处理21骨髓抑制的处理 白细胞抑制 常见化疗副反应的处理21骨髓抑制的处理G-CSF应用治疗性用药: 时机:白细胞总数下降至2109以下或中性粒细胞下降至1109以下. 剂量:5-7ug/kg体重 .时间:白细胞总数回升至10109以上,或中性粒细胞总数达到10109时方
9、可停药(和前者基本相差一天)常见化疗副反应的处理22骨髓抑制的处理G-CSF应用常见化疗副反应的处理22骨髓抑制的处理G-CSF应用预防性用药: 出现IV度骨髓抑制,为了使下个周期化疗能够正常进行,可以预防性应用G-CSF剂量:3-5ug/kg体重 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需应用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,多数需应用7-10天常见化疗副反应的处理23骨髓抑制的处理G-CSF应用常见化疗副反应的处理23骨髓抑制的处理G-CSF应用注意事项 一般应用G-CSF后,白细胞变化一般会出现两个峰,第一个峰表示骨髓的释放峰,第二个峰代表骨髓恢复。应用G-CSF并不能阻止白细胞继续
10、下降,但白细胞总数最低值升高,患者更容易安全度过这个危险期.常见化疗副反应的处理24骨髓抑制的处理G-CSF应用注意事项常见化疗副反应的处理24骨髓抑制的处理输血:少量多次输新鲜血 对于III度和IV度的白细胞抑制有效 一般输新鲜血200ml,隔日一次常见化疗副反应的处理25骨髓抑制的处理输血:少量多次输新鲜血 对于III度和IV度骨髓抑制的处理应用抗生素抗生素的应用原则 广谱抗生素(二代、三代头孢或广谱青霉素), III度时,如果没有发热,不需要应用抗生素 III度时,如果伴有发热,应该预防应用抗生素 IV度时,无论是否伴有发烧,均应该应用抗生素常见化疗副反应的处理26骨髓抑制的处理应用抗生
11、素常见化疗副反应的处理26骨髓抑制的处理细菌培养寻找隐匿的感染灶: 咽拭子, 血培养, 尿培养, 痰培养, 胸片, B超常见化疗副反应的处理27骨髓抑制的处理细菌培养常见化疗副反应的处理27骨髓抑制的处理血小板抑制 血小板的下降比白细胞晚,但是回升快 I度和II度的血小板的抑制:无需处理 III度和IV度的血小板抑制:需要积极处理目前药物治疗血小板下降:TPO,IL-11常见化疗副反应的处理28骨髓抑制的处理血小板抑制常见化疗副反应的处理28骨髓抑制的处理血小板输注方法 首次输两个单位 以后隔日一个单位 直至血小板回升至25,000以上 注意事项 血小板下降至IV度时,易发生中枢神经系统自发性
12、出血常见化疗副反应的处理29骨髓抑制的处理血小板输注常见化疗副反应的处理29恶心、呕吐的处理 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,它直接关系到以后化疗反应的轻重常见化疗副反应的处理30恶心、呕吐的处理 常见化疗副反应的处理30恶心呕吐5-HT3受体拮抗剂: 常用的药物包括凯特瑞、枢复宁、枢丹、欧贝等 凯特瑞 3mg, iv入壶,化疗前半小时给药,6-8小时可以重复给药,剂量相同 枢复宁(恩丹西酮、枢丹、欧贝) 8mg, iv入壶,化疗前半小时给药,6-8小时可以重复给药,剂量相同 合用激素效果会更好,一般应用地塞米松10mg,但是如果合用甲强龙80mg,效果优于与地塞米松合用 也可以将止吐药+
13、激素+100mlNS,ivdrip,化疗前半小时快速给药常见化疗副反应的处理31恶心呕吐5-HT3受体拮抗剂: 常见化疗副反应的处理31恶心呕吐灭吐灵/安定:10-20mg+安定10mg+200ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。冬眠: 以上的止吐效果不好时,可以应用冬眠疗法 1/3冬眠I号,im,6-8小时可以重复给药常见化疗副反应的处理32恶心呕吐灭吐灵/安定:10-20mg+安定10mg+200肺纤维化容易引起肺纤维化的药物 博莱霉素 平阳霉素 MTX(大剂量) CTX(大剂量)常见化疗副反应的处理33肺纤维化容易引起肺纤维化的药物 常见化疗副反应的处理33肺纤维化博莱霉素和平阳霉素最易引起
14、肺纤维化 MTX和CTX虽然可以引起肺纤维化,但是目前已经非常少见 终身剂量国际上规定为360-400mg/m2,但是我国暂时规定为360mg(总量),按照一般人的体重来推算为250mg/m2。常见化疗副反应的处理34肺纤维化博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 常见化疗副反应的肺纤维化检测手段: 肺功能测定(主要是CO弥散功能):是检测肺纤维化最敏感和有效的方法。一般CO弥散功能不能低于70%,或者和上次相比较下降不超过20%。 胸片:检测肺纤维化不敏感,通常在肺纤维化导致CO弥散功能下降后2个月以上才能表现出来。 自我检测:让患者密切注意化疗间歇时活动后有无憋气和发绀现象。 激素对于BLM引
15、起的肺纤维化无效 化疗期间吸氧会加重肺损害常见化疗副反应的处理35肺纤维化检测手段: 常见化疗副反应的处理35腹泻 易引起腹泻的药物 5-FU 紫杉醇 CPT-11 常见化疗副反应的处理36腹泻 易引起腹泻的药物 常见化疗副反应的处理36腹泻原因5-FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长,进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长,最常见的是难辨梭状芽孢杆菌(难辨) 个别人应用紫杉醇后也引起的腹泻,但是其原因不明 CPT-11:胆碱能综合征,分泌性常见化疗副反应的处理37腹泻原因常见化疗副反应的处理37腹泻腹泻的处理 急查大便涂片,了解是否出现菌群失调 急查大便的
16、普通培养和厌氧培养 留取厌氧培养时,应该将大便尽量放满试管,这样培养时可以容易从厌氧区域取材接种常见化疗副反应的处理38腹泻腹泻的处理 常见化疗副反应的处理38腹泻给予活菌制剂,增加肠道内阴性杆菌的数量 整肠生 0.5, tid 表飞鸣 3.0, tid 酸奶 2-3杯/日 高度怀疑伪膜性肠炎时,千万不能给予止泻药,这样会加重肠道的中毒症状 高度可疑伪膜性肠炎时可以给予万古霉素0.25g,每日3次口服 高度怀疑伪膜性肠炎时也可给予灭滴灵口服 注意维持水电解质平衡常见化疗副反应的处理39腹泻给予活菌制剂,增加肠道内阴性杆菌的数量 常见化疗副反应腹泻CPT-11腹泻:24h内:阿托品24h后:易蒙
17、停2#,随后在至少12小时内 ,1# q2h,甚至持续使用至最后一次水样排泄物出现后12h.腹泻持续超过24小时,需决定是否应用抗生素易蒙停治疗不能超过48小时常见化疗副反应的处理40腹泻CPT-11腹泻:常见化疗副反应的处理40肝损害 急性肝损害(轻微) 通常发生于化疗结束后1-2周,一般不严重 肝酶升高、胆红素升高,有时伴有黄疸 治疗停化疗或推迟化疗(一般1周多会恢复) 给予保肝药物(肝泰乐、甘力欣、泰特等) 给予降酶药物(五味养肝丸) 也可以给予极化液(对于黄疸有利) 治疗后一周复查肝酶水平,正常既可以恢复化疗常见化疗副反应的处理41肝损害 急性肝损害(轻微) 常见化疗副反应的处理41肝
18、损害慢性肝损害 发生于化疗结束后或接受长期多疗程的化疗后 肝酶长期升高,一般不会太高 B超或CT会发现肝脏回声不均,常有多个大小不等的囊肿,彩超和增强CT会有助于诊断 治疗长期给予保肝治疗,内科消化医生协助治疗 定期复查肝功能 通常会发现伴有脂肪肝常见化疗副反应的处理42肝损害慢性肝损害 常见化疗副反应的处理42肾功能损害 DDP: 对于肾脏影响最大,主要是对于肾小管的损伤,在某种意义上来讲是不可逆的,而且在理论上来讲,无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤,最后引起肾衰。常见化疗副反应的处理43肾功能损害 DDP: 常见化疗副反应的处理43肾功能损害阿米福丁:目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有
19、效的措施。目前相对应用较多的措施是水化、高张盐水,提高血液循环的氯水平。 应该每三个月检查一次肾血流图,对于肾脏的功能能够有个整体的评价,每个月均应该在化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。 GFR或肌酐清除率60%时化疗需要慎重。常见化疗副反应的处理44肾功能损害阿米福丁:目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施出血性膀胱炎异环磷酰胺: 出血性膀胱炎是停止化疗的指征。 出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响,甚至有报道晚期膀胱癌的发生率增加 化疗期间必须每天检查尿常规(有无血尿) 治疗Mesna:异环磷酰胺每日量的60%,分三次iv, 用IFO 0,4,8h常见化疗副反应的处理45出血性膀胱炎异环磷酰
20、胺: 常见化疗副反应的处理45听神经损伤顺铂 听神经损伤时是停DDP指征 耳鼻喉科会诊,听力试验 顺铂化疗时不主张用速尿,因为加重顺铂对于听神经的损伤 神经营养药中药针灸常见化疗副反应的处理46听神经损伤顺铂 常见化疗副反应的处理46听神经损伤顺铂化疗时应用速尿 指征 尿少水钠储留如面部水肿 化疗或水化期间出现呼吸困难或急促 化疗或水化期间出现心率加快伴有憋气时常见化疗副反应的处理47听神经损伤顺铂化疗时应用速尿 指征 常见化疗副反应的处理47心脏损伤蒽环类药物(阿霉素ADM、表阿霉素EPI) 阿霉素和表阿霉素对心肌影响,是剂量限制性毒性反应。 主要表现为心肌收缩力下降,最常见左室射血分数的下
21、降,严重时为充血性心力衰竭,有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭 常见化疗副反应的处理48心脏损伤蒽环类药物(阿霉素ADM、表阿霉素EPI) 常见化心脏损伤蒽环类药物终身剂量: 阿霉素:国际上一般认为其终身剂量为400mg/m2,我国目前暂且定为总量400mg. 表阿霉素:国际上一般认为其终身剂量为900-1000mg/m2,我国600-700mg/m2常见化疗副反应的处理49心脏损伤蒽环类药物终身剂量: 常见化疗副反应的处理49心脏损伤心脏检测方法:超声心动图检查 左室射血分数不应该低于60%-绝对标准 和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-相对标准 自我检测:注意活动后是否表
22、现憋气和心悸,应该及时行超声心动图检查。 常见化疗副反应的处理50心脏损伤心脏检测方法:超声心动图检查 常见化疗副反应的处理心脏损伤紫杉醇药物(泰素、特素、紫素等) 对心脏的传导系统有影响,主要表现房室传导阻滞、心律失常等。 检测手段:心电图检查非常重要。 化疗期间定要心电监测。常见化疗副反应的处理51心脏损伤紫杉醇药物(泰素、特素、紫素等) 常见化疗副反应的药物外渗 药物外渗易引起皮肤损害的药物 各种植物类化疗药,如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan 抗生素类化疗药,ADM、EPI、BLM、ACT-D 抗代谢药物,5-FU、MTX常见化疗副反应的处理52药物外渗 药物外渗易引
23、起皮肤损害的药物 常见化疗副反应的处药物外渗注意事项 尽量选择较好的血管 尽量避开关节部位 尽量避开组织少的部位 用化疗药前应该首先检查血管的通畅性用完化疗药时应该进行冲管常见化疗副反应的处理53药物外渗注意事项 常见化疗副反应的处理53药物外渗发生药物外渗处理 即刻停止应用化疗药物 局部封闭:普鲁卡因+生理盐水,或普鲁卡因+生理盐水+地塞米松冰袋局部冷敷或热敷密切观察局部皮肤的变化 严重的皮肤损害请骨科和整形外科医生会诊常见化疗副反应的处理54药物外渗发生药物外渗处理 常见化疗副反应的处理54药物外渗中央静脉置管 PICC, 锁骨下静脉穿刺, 颈内静脉穿刺,静脉杆常见化疗副反应的处理55药物
24、外渗中央静脉置管常见化疗副反应的处理55口腔溃疡 口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式 标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡 用药56日后开始出现,至停药一周左右,逐渐愈合 常见化疗副反应的处理56口腔溃疡 口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式 常见化疗副反应口腔溃疡抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门,少数可波及阴道口及尿道 更生霉素所致的溃疡,多在舌边及舌根,溃疡深、疼痛重MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重, 5-FU、VP-16次之常见化疗副反应的处理57口腔溃疡抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽口腔溃疡处理: 口腔护理:高压生理盐水冲洗
25、溃疡的局部,去除表面的分泌物和坏死组织,局部上药 多讲话有利于溃疡的痊愈 注意体温变化 注意局部感染灶可成为全身感染的基础 及时应用抗生素,尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素常见化疗副反应的处理58口腔溃疡处理: 常见化疗副反应的处理58伪膜性肠炎(Pseudomenbranous Colitis)临床表现 化疗或长期应用广谱抗生素以及大手术尤其是肠道手术后大便次数增加 大便性状改变:软便稀便蛋花汤样海水样 腹胀;严重时有腹膜刺激征,伴发热,肠鸣音亢进减少麻痹梗阻巨结肠常见化疗副反应的处理59伪膜性肠炎(Pseudomenbranous Colitis伪膜性肠炎诊断 大便涂片:找难辨梭状芽胞杆菌(G+杆菌) 涂片变化:G-杆菌减少,G+球菌及G+杆菌增加故涂片以G+杆菌为主 大便厌氧培养和普通培养:连续3次培养 毒素结合试验:葡萄球菌A毒素常见化疗副反应的处理60伪膜性肠炎诊断 常见化疗副反应的处理60伪膜性肠炎处理 停用有关抗生素表飞鸣 10# Tid或整肠生50mg Tid
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