缩窄性心包炎培训课件

1、病例报告女，69岁。反复胸闷、气短、浮肿1年，加重10天于2010-06-17入院。 主要表现为1年来逐渐出现上楼、上坡时胸闷、气短，间断出现下肢浮肿。间断夜间不能平卧。缩窄性心包炎10/8/20221病例报告女，69岁。反复胸闷、气短、浮肿1年，加重10天于2病例报告先后2次于外院住院治疗，诊断：缺血性心肌病，心功能3级；高血压病3级（很高危）；房颤。经强心、利尿、降压治疗好转出院，但很快复发。 缩窄性心包炎10/8/20222病例报告先后2次于外院住院治疗，诊断：缺血性心肌病，心功能3病例报告入院查体：血压150/110mmHg，半卧位，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。

2、心率112次/分，律不齐，无杂音。全身高度浮肿，腹膨隆，腰骶部、双下肢重度浮肿。 缩窄性心包炎10/8/20223病例报告入院查体：血压150/110mmHg，半卧位，双侧颈病例报告心电图：快速房颤；急查血常规、血电解质、肾功能、心肌酶、白蛋白正常，肌钙蛋白阴性。血脂：低密度脂蛋白1.16mmol/L。D-二聚体1mg/L。血气分析：PH 7.422,PCO2 34.3mmHg,PO2 69mmHg,SO2 97%。 缩窄性心包炎10/8/20224病例报告心电图：快速房颤；缩窄性心包炎10/3/20224病例报告B超：下腔静脉扩张，胆囊结石，双侧胸腔积液。BNP 108pg/ml。外周静脉压

3、25cm水柱。胸片：肺淤血，左下肺感染，双侧胸腔积液。穿刺证实胸腔积液为漏出液。缩窄性心包炎10/8/20225病例报告B超：下腔静脉扩张，胆囊结石，双侧胸腔积液。缩窄性心病例报告心脏彩超：左心室舒张末39mm,室间隔9mm,左室后壁9mm，EF 58%。左、右心房扩大，左室侧壁、后壁、下壁搏幅减低，运动不协调。 缩窄性心包炎10/8/20226病例报告心脏彩超：左心室舒张末39mm,室间隔9mm,左室后病例特点患者以“双房大、双室不大的正常EF的全心衰”为特点，“心力衰竭”以“右心衰”为重。“右心衰”表现为全身高度浮肿，颈静脉怒张、外周静脉压增高、腔静脉扩张、胸腔积液。缩窄性心包炎10/8/

4、20227病例特点患者以“双房大、双室不大的正常EF的全心衰”为特点，病例特殊性一、EF正常，BNP正常。排除收缩功能不全性心力衰竭；二、在无肺动脉高压和右心室扩大基础上却出现严重的“右心衰”表现（高度浮肿，高静脉压）；三、无肾功能不全和低蛋白血症；缩窄性心包炎10/8/20228病例特殊性一、EF正常，BNP正常。排除收缩功能不全性心力衰病例报告双房大、双室不大的正常EF的心力衰竭可能原因：考虑为心室舒张、充盈受限导致循环淤血。病因：限制型心肌病（可由心肌淀粉样变、嗜酸性粒细胞增多症等）、缩窄性心包炎等。 缩窄性心包炎10/8/20229病例报告双房大、双室不大的正常EF的心力衰竭可能原因：

5、缩窄性病例报告CT：双侧胸腔积液，以右侧为著，右侧中叶炎性病变并右下肺局限性膨胀不全。心影增大，心包钙化。明确诊断：缩窄性心包炎。 缩窄性心包炎10/8/202210病例报告CT：双侧胸腔积液，以右侧为著，右侧中叶炎性病变并右病例报告患者当时拒绝手术，住院17天好转出院。1个月内再次浮肿加重，额部可见明显扩张的静脉。 缩窄性心包炎10/8/202211病例报告患者当时拒绝手术，住院17天好转出院。1个月内再次浮病例报告8月14日行心包剥脱术。术中见纵隔胸膜与心包广泛粘连，脏、壁层心包广泛粘连，心尖及左室疏松粘连，右室流出道及右室前壁下部粘连较重，心包增厚，较重处心包增厚约5-8mm。部分有钙化

6、，嵌入心肌。测中心静脉压由手术前的17mmHg降至12mmHg。术后6天中心静脉压20cm水柱，浮肿明显消退。 缩窄性心包炎10/8/202212病例报告8月14日行心包剥脱术。术中见纵隔胸膜与心包广泛粘连心包心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔心包腔内含少量（50ml）液体缩窄性心包炎10/8/202213心包心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔缩窄性心包炎10/ 缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）缩窄性心包炎： 指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床病征； 协和医院90-2004年手术确诊83例。缩窄性心包炎1

7、0/8/202214 缩窄性心包炎（constric缩窄性心包炎缩窄性心包炎10/8/202215缩窄性心包炎缩窄性心包炎10/3/202215心包缩窄、钙化缩窄性心包炎10/8/202216心包缩窄、钙化缩窄性心包炎10/3/202216CT心包钙化缩窄性心包炎10/8/202217CT心包钙化缩窄性心包炎10/3/202217病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎病因以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射性心包炎等有关缩窄性心包炎10/8/202218病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎缩窄性心包炎10/3/202病理心包增厚粘连、脏壁层融合钙化有时被纤维组织完全填塞

8、成为一个纤维疤痕组织外壳心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩心包透明样变性-非特异性结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性缩窄性心包炎10/8/202219病理心包增厚粘连、脏壁层融合钙化缩窄性心包炎10/3/202病理生理心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降临床表现：肺循环淤血；体循环淤血Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张缩窄性心包炎10/8/202220病理生理心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降缩窄性心包炎10临床表现急性缩窄，一年以内发生缩窄者慢性缩窄，一年以上发生缩窄者症状早期表现为心慌、劳力性呼吸困难后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水缩窄性心包炎10/8/202221临床表现

9、急性缩窄，一年以内发生缩窄者缩窄性心包炎10/3/2临床表现颈静脉怒张Kusmauls征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小心浊音界正常或稍增大心包叩击音心率较快、心房颤动、心房扑动缩窄性心包炎10/8/202222临床表现颈静脉怒张缩窄性心包炎10/3/202222实验室检查心导管检查特征性表现：肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高并在同一高水平。右心室压力曲线呈现收缩压轻度升高，舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线。缩窄性心包炎10/8/202223实验室检查缩窄性心包炎10/3/202223X线： 1. 1/2心影不大或1/4轻度增大，右心房增大；

10、 2. 心缘变直，呈“三角形”，“怪异状”； 3. 心缘搏动减弱或消失； 4. 心包“蛋壳样”钙化，(12.315.6%)； 5. 上腔静脉扩张，肺淤血。胸膜粘连。影 像 学 征 象缩窄性心包炎10/8/202224X线：影 像 学 征 象缩窄性心包炎10/3/202224超声所见：北京大学第三医院心内科36例缩窄性心包炎中，左心室大小均在正常范围,左心室射血分数低于55%者3例(8%) ,所有病例下腔静脉增宽。左心房增大33例(92% ) ,右心房增大14例(39%) ,右心室增大3 例( 8% ) , 右心室壁运动减弱3 例(8% ) 。缩窄性心包炎10/8/202225超声所见：北京大学

11、第三医院心内科36例缩窄性心包炎中，缩窄性超声所见：所有病例下腔静脉增宽。24例( 67%)显示心包增厚4 19mm (正常心包厚度 25% (B) 、下腔静脉增宽且随呼吸变异率50% (C)。缩窄性心包炎10/8/202231超声心动图的诊断意义：协和医院总结83例缩窄性心包炎，超声心超声心动图的诊断意义：以上指标的诊断敏感性分别为51.8%、55.4%和63.9% ,AB 结合敏感性为69.9% , AC结合敏感性为76.0% ,BC结合敏感性为80.7% , 3项合并的敏感性为94.0% ,此外还有心包增厚、心包钙化等。超声心动图诊断总的敏感性为96.4%。缩窄性心包炎10/8/2022

12、32超声心动图的诊断意义：以上指标的诊断敏感性分别为51.8%、CT的诊断意义：在缩窄性心包炎在CT的特征性表现,1、心包增厚、钙化，2、上、下腔静脉、奇静脉扩张，3、房室受压心脏外形改变，这些征象同时出现2项以上即可诊断。缩窄性心包炎10/8/202233CT的诊断意义：在缩窄性心包炎在CT的特征性表现,缩窄性心包诊断与鉴别诊断患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及Kussmauls征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎结合CT、超声心动图有助于诊断。缩窄性心包炎10/8/202234诊断与鉴别诊断缩窄性心包炎10/3/202234诊断与鉴别诊断鉴别诊

13、断 限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎 重视外周静脉压测定，提醒超声医生注意缩窄性心包炎特征性表现，尤其是下腔静脉及呼吸变化率。缩窄性心包炎10/8/202235诊断与鉴别诊断鉴别诊断缩窄性心包炎10/3/202235限制型心肌病与缩窄性心包炎鉴别心室腔缩小、变形心内膜增厚心包无增厚和钙化 缩窄性心包炎表现限制型心肌病缩窄性心包炎10/8/202236限制型心肌病与缩窄性心包炎鉴别心室腔缩小、变形缩窄性心限制型缩窄性心包炎与限制型心肌病（RCM）：鉴别诊断指标 限制型心肌病缩窄性心包炎 体检 S3奔马律，二尖瓣和三尖瓣关闭不全杂音心包叩击音（40%） X线胸片偶见心内膜钙化 心包钙化

14、（40%） 超声心动图及多普勒检查 E峰增高，A峰下降，E/A升高，E峰减速时间缩短 相同呼吸影响 不存在 常存在CT或磁共振成像 心包正常，心内膜增厚 心包增厚 心导管检查 右心室收缩压50mmHg50mmHgRVEDP/RVSP 0.33 0.33 RVEDP与LVEDP差值 5mmHg 5mmHg 心肌活检 异常 正常 缩窄性心包炎10/8/202237缩窄性心包炎与限制型心肌病（RCM）：鉴别诊断指标 限制型心治疗与预后外科治疗：即心包剥离术或心包切除术预后 缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡 如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果缩

15、窄性心包炎10/8/202238治疗与预后外科治疗：即心包剥离术或心包切除术缩窄性心包炎10影响预后的因素术后：出现急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征或心功能级，高度提示患者预后不良。术前：存在心房扑动、心房颤动等心律失常是预示术后并发症的独立危险因素，意味着心包的病变可能已经累及心肌，术后出现并发症的可能性增加。手术死亡率5.6%19%。缩窄性心包炎10/8/202239影响预后的因素术后：出现急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征或术后心功能改善不佳的原因：手术方法未能采取心包全切; 术前心功能差,多为级; 术前射血分数低,表明心包的长期压迫,引起心肌变性和萎缩,影响术后心功能的恢复。缩窄性心包炎10/8/202240术后心功能改善不佳的原因：手术方法未能采取心包全切; 缩窄缩窄性心包炎病因：结核仍为第一位。在83例缩窄性心包炎术后病理中，仅两例有干酪样坏死,抗酸染色均阴性，显然不能靠病理检查来确立结核病因。对于结核诊断的依据多为明确的其他部位结核的病史，结合临床表现、结核菌素试验、