肠外瘘的治疗对策课件

1、瑞金医院普外科 张浩波 肠外瘘的治疗对策瑞金医院普外科肠外瘘的治疗对策 肠外瘘是一种严重并发症，80% 发生于术后，也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起 。 在20世纪70年代以前病死率在50%60% ，至今仍在15%20%。 肠外瘘是一种严重并发症，80% 发生于术后， 国内黎介寿报道1971年1月2000年12月收治肠外瘘患者1168例。 原有疾病主要是：肠梗阻、腹部外伤、胃肠道肿瘤、胃肠良性疾病，含慢性炎症肠病、胆道疾病，胰腺疾病。 国内黎介寿报道1971年1月2000年12 致瘘原因 肠外瘘主要发生在手术后（72.6%），其中吻合口破裂占第一位（44.7%），腹部外伤（未经处理或遗

2、漏）（10.6%），急性胰腺炎（5.7%），炎性肠病（5.3%）与放射性损伤（3.1%）有增多趋势。 瘘的部位 小肠瘘（51.7%）：低位瘘（30%）多于高位瘘（21.7）十二指肠瘘（22.0%）：侧瘘（14.0%）多于端瘘（8.0%）结肠直肠瘘（24.6%），胃瘘（1.7%）肠外瘘的治疗对策课件 瘘的性质单个瘘（942例，80.6%） 多于多发瘘（ 226例，19. 4%）管状瘘（608例，52%） 与唇状瘘（560例，48%）的例数相近。高流量（500ml/d）878例 多于低流量350例。高位瘘（十二指肠与距十二指肠100cm内的空肠）（43.7%）。 瘘的肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治

3、疗对策课件 在1970年以前，肠外瘘发生后的首选治疗是紧急手术修补肠瘘，其所以要采取早期行确定性手术的策略，是由于对术后肠外瘘的病理生理改变不够了解。 在1970年以前，肠外瘘发生后的首选治疗是紧 由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康而愈合不良，早期手术失败率高达80% 。 由于腹腔内感染严重，肠袢组织不健康而愈合不良 20世纪70年代以后，肠外瘘的治疗策略出现了一个完全相反的转变。随着治疗方法的进步，控制感染、补给营养，给予使瘘量减少及促进组织愈合的制剂的使用，瘘（管状瘘）的自愈率大大提高，肠外瘘的治疗策略是争取肠外瘘的自行愈合，确定性手术治疗成为治疗的最后选择。 20世纪70年代以后，肠外瘘

4、的治疗策略出现了 感染、内稳态失衡、营养不良是肠外瘘病人的3大主要病理生理改变。 感染、内稳态失衡、营养不良是肠外瘘病人的3大感染的控制及脓肿的引流感染的控制及脓肿的引流 目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主要原因。控制感染也是治疗肠瘘最重要的措施，由局部充分引流及全身抗生素的运用两部分组成。 目前感染仍是肠外瘘患者治疗失败及患者死亡的主 感染可来自肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。 及时、合理的引流是控制感染的重要措施。 感染可来自肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎 腹腔脓肿的引流B超或CT引导穿刺腹腔内液体以及脓肿置管引流；扩大原引流口置入双套负吸管或三腔管持续冲洗引流；无法控制

5、腹腔感染，或切口已裂开，剖腹探查冲洗置三腔管引流；腹腔广泛脓肿同时严重腹壁感染，行腹腔造口术。 腹腔脓肿的引肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件 与导管有关的全身性感染 -导管脓毒症 由于肠道菌群易位，肠外瘘患者导管脓毒症发生率高达6%10%。 与导管有关的全身性感染营养支持的应用 1968年Dudrick等提倡用全肠外营养（TPN）后，为肠外瘘的治疗增添了一有力的措施。营养支持的应用 1968年Dudrick等 TPN已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗，对治疗策略的改变提高管状瘘的自愈率，与确定性手术的成功率都起着积极的作用。 TPN已被认为是肠外瘘的标准治疗和基础治疗， 使用TPN后

6、，还能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少5070%。管状肠外瘘的自愈率可达40%60%，甚至更高。 使用TPN后，还能抑制消化腺的分泌，使胃液的 营养支持除肠外途径外，采用肠内容物回复灌注、水压、硅胶片内堵等控制肠液的外漏， 恢复肠道的通畅，为恢复肠道营养创造了条件。 因此，在肠瘘的治疗中，肠外与肠内营养是两者并重。但肠内营养更有利于改善患者的营养状态维护肠道黏膜的屏障功能。 营养支持除肠外途径外，采用肠内容物回复灌注、 营养支持的方法 通常在瘘发生23天，病人全身情况较稳定，感染得到引流控制后进行营养治疗，开始使用期间行全肠外营养（TPN），以后可改为完全胃肠内营养TEN或PN+EN。 营

7、养支持的方法给予热卡125.4146.3kj/kg.d（3035kcal /kg.d ），葡萄糖和10%20%脂肪乳剂提供（糖脂比3比1）。氮0.25g/kg.d，由7%或10% 氨基酸溶液提供。给予热卡125.4146.3kj/kg.d（3035kc 特异性营养因子 小肠粘膜、骨骼肌和免疫系统需谷胺酰胺。 在标准TPN基础上按照1.52.5ml /kg.d的剂量添加200g/L谷胺酰胺强化治疗，混合液中的最大浓度不超过35g/L，连续使用时间不超过3周。 特异性营养因子 生长抑素的使用 生长抑素有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量的作用，有利肠瘘形成完整的瘘道。 生长抑素的使用 1987年，法国

8、学者DiCostanzo等人报道应用TPN+生长抑素治疗肠外瘘，瘘口自愈率达到73%。 根据Torros-Garcia等人对手术后并发的肠外瘘的研究表明，应用TPN+生长抑素治疗组平均愈合时间为(13.867.9）天，而单用TPN治疗组平均愈合时间为(20.42.89)天。 1987年，法国学者DiCostanzo等人 应用TPN能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量减少5070%。联合应用生长抑素，以达到进一步抑制消化液分泌的作用，可使消化液分泌量减少90%。且能减慢胃肠道通过时间，促进水和电解质在肠内的吸收，减少外溢量，减轻腹腔污染。 应用TPN能抑制消化腺的分泌，使胃液的分泌量 黎介寿等报道

9、应用SS加TPN治疗肠外瘘57 例，自愈率为68.42%，较单用TPN提高20%。 黎介寿等报道应用SS加TPN治疗肠外瘘57 用 法一般在TPN治疗330天后，开始应用生长抑素somatostatin（14肽），或者生长抑素类似物sandostatin（8肽）。somatostatin6 mg/d（250微克/天），经微量泵24 h持续均匀静脉输注；sandostatin 100 g，肌内注射，每8 h 1次。儿童用药为成人的 1/51/10。 一般使用23周 。 生长激素（growth hormone）的使用 生长激素（GH）是体内主要的促进蛋白质合成的激素近年大量的动物和临床实验表明，生

10、长激素可以减少创伤感染后肌肉分解，减少尿氮排出，改善感染患者的氮平衡，显著促进肝细胞白蛋白合成。 生长激素（growth hormone）的使用 动物实验显示，生长激素能使血浆和肉芽组织中羟脯氨酸量显著增多，肉芽组织中纤维母细胞增多，提示组织的胶原增多，愈合能力增强，亦可促进肠粘膜的生长。 动物实验显示，生长激素能使血浆和肉芽组织中羟 先控制感染与应用TPN后再应用生长抑素（SS），在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），瘘的自愈率较单纯用生长抑素者为高。 先控制感染与应用TPN后再应用生长抑素（S rhGH的用法在肠液流出明显减少至100ml/d时停用生长抑素（SS），改用rhGH，剂

11、量为812IU/d（0.16IU/ kg.d ），持续到瘘口愈合后35。一般使用12周。 rhGH的用法 生长抑素（SS）有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢出量，有利肠瘘形成完整的瘘道； 生长激素（GH）可促进组织修复，两者序贯应用可促进肠瘘愈合，并在治动物实验中得到证实。 生长抑素（SS）有抑制胃肠液分泌，减少肠液溢 管状肠外瘘自愈 控制感染、纠正内稳态失衡与应用TPN后，再应用生长抑素（SS），管状肠自愈率为88.2% ，在应用生长抑素的基础上，再加生长激素（GH），治愈率98.2%，较单纯用生长抑素者为高。 管状肠外瘘自愈 唇状瘘经简单处理转化为管状瘘，唇状瘘有的是腹壁创面的深处肠瘘部肠粘膜外

12、翻与肉芽组织粘着，有的是肠粘膜与腹壁创面皮肤边缘愈着，但瘘口直径均不超过2cm，经牵拉或稍加剥离使粘膜边缘对拢，上有肉芽组织覆盖，经GH治疗即可由愈合的可能。 唇状瘘经简单处理转化为管状瘘，唇状瘘有的是腹 肠外瘘的局部处理 引流、外堵、内堵和瘘口四周皮肤的处理。 肠外瘘的局部处理 堵瘘方法（外堵 内堵）基本条件：1、瘘以下肠襻通畅；2、瘘已成为被控制的瘘， 无急性炎症和感染现象；3、外堵之前行瘘管造影。符合外堵的管状瘘的条件：瘘管长度大于3cm，管径小于1cm，瘘管较直，管周围无残腔。 堵瘘方法（外堵 内堵）肠外瘘的治疗对策课件黏合剂等高分子化合物外堵纤维蛋白胶外堵管堵：一定直径的聚乙烯管，前

13、端制成半圆行管。水压法：水压为9.8kPa，每24小时1000毫升等渗盐水持续滴入。黏合剂等高分子化合物外堵肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件 肠外瘘的确定性手术治疗 虽然管状瘘的自愈率大大提高，但确定性手术治疗仍然是治疗肠外瘘一系列措施中的重要手段和最后选择。 肠瘘的确定性手术相对较复杂，创伤较大，在严重的腹腔或全身感染、低蛋白、内环境紊乱等条件下实施任何确定性治疗类手术都将难以获得成功。在控制感染、营养支持条件下，才能保证了确定性治疗类手术的成功。 肠外瘘的确定性手

14、术治疗 有下列情况时，应考虑施行确定性手术治疗：瘘在3040d未愈合，可能不愈合的瘘等，如粘膜外翻，大于肠周径1/3的瘘；不能自愈的瘘，如远端肠梗阻、异物、肿瘤、未缓解的炎症性肠病、放射性肠炎、局部感染或瘘管上皮化等，有两个以上的多发肠瘘。 确定性手术治疗一般在经过以上非手术治疗约68周进行。手术方式包括：1、肠切除吻合术（肠瘘部肠管锲形切除缝合术）2、肠瘘旷置术 3、带蒂肠浆肌片覆盖修补术 4、空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术确定性手术治疗一般在经过以上非手术治疗约68周进行。 近年来，采用对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层间断缝合或对合，再用带蒂浆肌层覆盖瘘口关闭处，即肠蒂浆肌层覆盖修补术

15、。此术式常用于粘连严重，固定的十二指肠、直肠、空回肠甚至结肠的修补，术后及少出现吻合口再瘘。 近年来，采用对瘘口周围局限性剥离，瘘口全层间肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件肠外瘘的治疗对策课件 近年来有学者重新提出早期确定性手术是肠瘘治疗的新尝试。随着治疗方法的进步，控制感染、补给营养，给予促进组织愈合的制剂如生长激素，有可能在瘘发生后的早期（距瘘诊断14天以内）腹腔内尚未因感染而形成严重的炎症、粘连，进行手术操作。 近年来有学者重新提出早期确定性手术是肠瘘治疗 选择条件（1）瘘发生后两周以内； （2）除腹腔感染外无其他严重并发症； （3）无严重营养不良； （4）确定

16、性手术不复杂。 选择条 采取腹腔内大量盐水冲洗。术后加强监测、腹腔引流，并给予营养及生长激素，术后48至72小时待感染应急所致急性相反应已过，使用重组人生长激素(rhGH)0.16U/kg.d，以保证肠吻合口或缝合口愈合。 采取腹腔内大量盐水冲洗。术后加强监测、腹腔引 26例进行早期确定性手术，都获得痊愈。这一尝试如再经进一步探索、研究或有可能使早期确定性手术成为某些肠瘘的首选治疗方法，从而缩短了治疗时间，提高了治愈率，降低了医疗费用。 26例进行早期确定性手术，都获得痊愈。这一尝试如再经 特殊病因肠外瘘的治疗 近年来，在肠外瘘的收治中，Crohn病、放射性损伤及重症急性胰腺炎所致的肠外瘘有所

17、增加，且因这些瘘的原发病有其特殊性，治疗困难，有待进一步改进。 特殊病因肠外瘘的治疗 Crohn病肠瘘 Crohn病、溃疡性结肠炎都可以伴发肠瘘，尤以前者为多。 术前改善营养状态，术后预防瘘的复发是治疗Crohn病肠瘘的重点。近年来，应用环孢素，硫唑嘌呤，雷公藤作围手术期处理，取得了良好效果。肠外瘘治疗配合其他治疗防止复发是今后研究的重点。 Crohn病 重症急性胰腺炎伴发肠瘘 重症胰腺炎有较高的肠瘘发生率，文献报告高24%。其中以结肠瘘为多，其次为空肠瘘与十二指肠瘘，常有结肠瘘与小肠瘘并存。肠瘘发生后，增加了感染与治疗的困难性。 重症急性胰腺炎伴发肠瘘 近来认为应从整体来考虑治疗，肠瘘的处理

18、着重于引流，结肠瘘可先行近端结肠外置造口，减少对胰腺部位的污染。部分十二指肠或空肠瘘可自行愈合，如瘘不能自愈时，瘘的确定性手术应在胰腺炎治愈3个月后施行， 以待腹腔内炎症、粘连有受手术的条件。 近来认为应从整体来考虑治疗，肠瘘的处理着重于病例一 男性37岁，入院前一月因车祸致腹部外伤（方向盘挤压腹部），外院非手术治疗一周后因腹痛加剧行剖腹探查术，术中发现回肠穿孔，行穿孔肠段切除肠吻合术，术后时有腹痛及发热。术后三周，腹部切口下端流出粪便，同时肛门排便量减少，即来本院治疗。 病例一 经瘘管造影，见造影剂进入乙结肠直肠内，并向上通过一内瘘进入回盲部及回肠，诊断为回肠直肠多发性肠外瘘，决定手术治疗。 经瘘管造影，见造影剂进入乙结肠直肠内，