胃癌的外科诊治培训课件

1、胃癌的外科诊治胃癌的外科诊治概况胃癌的发病率 35/10万、死亡率25/10万、 为第二位常见肿瘤，死亡率居第一位 男:女约 1.91、发病年龄高峰 50岁60岁 早期胃癌诊断率 5%、5年存活率90%进展期胃癌5年存活率40%早期胃癌发展到进展期大约需27年， 平均3年 胃癌的外科诊治2概况胃癌的发病率 35/10万、死亡率25/10万、胃癌的外危险因素癌前疾病：国际胃癌研究会 (IGCA)慢性萎缩性胃炎肠上皮化生（良性胃溃疡） 恶性贫血（正常人群的510倍 ）良性病变行胃切除腺瘤性息肉 （癌变率15%40%） Barretts Esophagus癌前病变：不典型增生胃癌的外科诊治3危险因素

2、癌前疾病：国际胃癌研究会 (IGCA)胃癌的外科遗传、环境因素胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌）A型血亚硝基、多环芳羟化合物低水果和蔬菜、社会收入少高盐、吸烟、工业接触胃癌的外科诊治4遗传、环境因素胃癌家族史（遗传性弥漫型胃癌）胃癌的外科诊治4胃癌与幽门螺杆菌致癌机理毒素作用、胃酸减少自由基增加O2- H202、清除氧自由基减少上皮细胞增殖快、 上皮细胞DNA受损癌基因产物表达增加胃癌的外科诊治5胃癌与幽门螺杆菌致癌机理胃癌的外科诊治5胃癌的发生部位胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁其次在贲门部胃体区相对较少 胃癌的外科诊治6胃癌的发生部位胃癌可发生于胃的任何部位，胃癌

3、的外科诊治6胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜下层） 直径在510mm者称小胃癌 直径5mm称微小胃癌 I型 隆起型 10%II型 表浅型 65% IIa 表浅隆起型 IIb 表浅平坦型 IIc 表浅凹陷型III型 凹陷型 25%胃癌的外科诊治7胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜下层）胃癌的外科诊治7胃癌的病理进展期胃癌： Borrmann I 息肉样型 5% Borrmann II 限局溃疡型 35% BorramannIII 浸润溃疡型 50% BorramannIV 弥漫浸润型 10%胃癌的外科诊治8胃癌的病理进展期胃癌：胃癌的外科诊治8胃癌的组织分型 WHO 分类最常用：（1）腺癌 （2）

4、乳头状腺癌（3）管状腺癌 （4）粘液腺癌（5）印戒细胞癌 （6）腺鳞癌（7）鳞状细胞癌 （8）小细胞癌（9）未分化癌 其它胃癌的外科诊治9胃癌的组织分型 WHO 分类最常用：胃癌的外科诊治9转移途径直接蔓延：向周围邻近器官、组织如食管、十二指肠、肝、胰、横结肠、大网膜及腹壁等浸润淋巴结转移：占胃癌转移 70%，晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结，腹腔淋巴结与胸导管有直接交通，可转移至左锁骨上淋巴结血行转移：通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等播散种植：癌细胞脱落时可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等胃癌的外科诊治10转移途径胃癌的外科诊治10胃癌的淋巴结分组（1

5、）贲门右（2）贲门左（3）胃小弯（4）胃大弯（5）幽门上（6）幽门下（7）胃左动脉（8）肝总动脉（9）腹腔动脉胃癌的外科诊治11胃癌的淋巴结分组（1）贲门右胃癌的外科诊治11胃癌的淋巴结分组（10）脾门（11）脾动脉旁（12）肝十二指肠（13）胰头后（14）肠系膜根部（15）结肠中动脉（16）腹主动脉（17）胰头前（18）胰下缘（19）膈下（20）食管裂孔胃癌的外科诊治12胃癌的淋巴结分组（10）脾门胃癌的外科诊治12淋巴结分站胃小弯（1、3、5）、胃大弯（2、4、6）组 淋巴结为第一站腹腔动脉（9）、胃左动脉（7）、肝总动脉 （8）、脾动脉旁（10、11）各组为第二站12a（肝十二指肠韧带淋

6、巴结）、 14v（肠系膜上静脉旁） 胃癌的外科诊治13淋巴结分站胃小弯（1、3、5）、胃大弯（2、4、6）组胃癌的症状约为80患者早期表现为上腹不适近50患者有明显食欲减退或食欲不振晚期可出现乏力，腰背疼梗阻后出现恶心、呕吐、进食困难肿瘤表面溃疡时出现呕血、黑便胃癌的外科诊治14症状约为80患者早期表现为上腹不适胃癌的外科诊治14体征早期无特殊体征中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见晚期1/3患者可见上腹肿块直肠指诊可及肿块左锁骨上淋巴结肿大贫血、消瘦、腹水等恶液质表现 胃癌的外科诊治15体征早期无特殊体征胃癌的外科诊治15实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺如红血球压积、血红蛋白、红细胞下

7、降，血红蛋白总数低大便潜血(+)白/球倒置等水电解质紊乱，酸碱平衡紊乱CEA/CA19-9/AFP胃癌的外科诊治16实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺胃癌的外科诊治16X线检查准确率近80表现气钡双重造影可 清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、 排空时间，有无充盈缺损、龛影等 胃癌的外科诊治17X线检查准确率近80表现气钡双重造影可胃癌的外科诊治17胃癌的外科诊治培训课件其它B超 可了解周围实质性脏器有无转移超声胃镜术前评估肿瘤分期CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况， 与周围脏器关系，有无切除可能 评估术前肿瘤分期胃癌的外科诊治19其它B超 可了解周围实质性脏器有无转移胃癌的外科诊治19鉴别诊

8、断胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、 良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。 有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、 胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底 静脉曲张等相鉴别主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织 病理检查胃癌的外科诊治20鉴别诊断胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、胃癌的外科诊治20胃癌的综合治疗-手术选择 早期胃癌 （1）粘膜内癌1cm内镜粘膜切除（2）粘膜癌 D1根治术（3）粘膜下癌 D2根治术胃癌的外科诊治21胃癌的综合治疗-手术选择 早期胃癌 胃癌的外科诊治21进展期胃癌的手术 首选D2胃癌根治术远端（胃体+胃窦）：胃远端次全切除近端（贲门）：全胃切除或近端胃大部切除脾切除尽量避免肿瘤肉

9、眼切缘应大于 5cm无法根治切除标准：腹膜受累、远处 转移、主要血管侵犯 胃癌的外科诊治22进展期胃癌的手术 首选D2胃癌根治术胃癌的外科诊治22D2标准的胃癌根治术 手术范围： 全胃（适用于贲门、胃体部癌，包括 切除部分食管和十二指肠） 近全胃（适用于胃窦部和胃小弯癌， 包括切除胃小弯近全部及大弯90%） 大、小网膜和横结肠系膜前叶、 胰腺前被膜 清扫第2站淋巴结（至少15枚）胃癌的外科诊治23D2标准的胃癌根治术 手术范围：胃癌的外科诊治23不同的根治术:D0：清扫(未完全清扫第一站淋巴结);D1：清扫胃周全部第一站淋巴结D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14VD3：D2+No.

10、10 和11组十脾切除+胰体尾 切除D4：D2+No.16淋巴结或 D3 +No.16淋巴结胃癌的外科诊治24不同的根治术:胃癌的外科诊治24脏器联合切除 肝转移 侵犯横结肠 侵犯胰头胃癌的外科诊治25脏器联合切除 肝转移胃癌的外科诊治25脏器联合切除(肝转移)根治切除+肝切398天2年生存率:44.9%3年生存率:18.2%非根治切除202天2年生存率:0%3年生存率:0%胃癌的外科诊治26脏器联合切除(肝转移)根治切除+肝切非根治切除胃癌的外科诊治姑息性手术病变完全无法切除，为维持患者的营养 行空肠造瘘术原发灶可切除，但转移灶无法切除， 应争取将原发灶切除为解除幽门梗阻可行胃部分切除术，

11、若无法切除可行胃-空肠吻合术为治疗出血可行胃部分切除术， 若无法切除可缝扎有关血管以控制出血胃癌的外科诊治27姑息性手术病变完全无法切除，为维持患者的营养胃癌的外科诊治2胃癌治疗效果 a期 5年生存率为 98.7% b期 80.2% 期 65.7% a期 44.8% b期 23.1% 期 10.8%胃癌的外科诊治28胃癌治疗效果 a期 胃癌-术中腹腔内温热灌注化疗Intraoperative peritonealHyerthemiachemotheray(IPHC)药代动力优势肿瘤血管散热差温热效应与化疗协同作用胃癌的外科诊治29胃癌-术中腹腔内温热灌注化疗Intraoperative p术后化疗表柔比星，顺铂和缓解率分别为45% 、 中位生存期(7.4月)和总生存期(8.9月)FOLFOX方案治疗晚期胃癌疗效亦高达 43 %一50 %，中位生存时间9.6一11.2月Gelox方案胃癌的外科诊治30术后化疗表柔比星，顺铂和缓解率分别为45% 、胃癌的外科诊治胃癌新辅助化疗 新辅助治疗包括放化疗有希望使肿瘤 缩小、降期，利于手术切除可以减少术中播散消除潜在的微转移灶，减少术后的转移 复发 FO