肺栓塞病例讨论课件

1、病例讨论病例讨论 患者张*，男，65岁，因“突发胸痛、气促3小时”来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解 既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90 mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史 患者张*，男，65岁，因“突发胸痛 PE：T37.1 Bp145/90mmHg P110次/分 R24次/分 急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖部可闻及2级收缩期杂音，P2A2，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常 PE：T37.1 Bp1

2、45/9 血常规：WBC8.4109/L、HB148g/L、PLT92109/L ECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞 血糖 SpO2 95%(不吸氧时） 血常规：WBC8.4109/L、HB148g/L1.你认为可能的诊断是什么？1.你认为可能的诊断是什么？可能的诊断ACS? 肺栓塞?气胸？主动脉夹层？可能的诊断ACS? 2.下一步应作什么检查？2.下一步应作什么检查？下一步检查ACS? TNI，复查ECG肺栓塞? 血气分析,胸片气胸？ 胸片下一步检查ACS? TNI，复查检查结果TNIg/L（能否除外AMI？）血气分析+电解质：PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mm

3、Hg，HCO321mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl99 mmol/L 胸片 未见明显异常检查结果TNIg/L（能否除外AMI？）怎样解释呼吸困难？“不明原因呼吸困难”就应怀疑肺栓塞怎样解释呼吸困难？“不明原因呼吸困难”就应怀疑肺栓塞北京朝阳医院 历年PE-DVT收治情况 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今 每年稳定在200例以上 -年份PTE例数DVT例数北京朝阳医院 历年

4、PE-DVT收治情况 1992 北京朝阳医院 历年PE-DVT收治情况 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今 每年稳定在200例以上 -年份PTE例数DVT例数北京朝阳医院 历年PE-DVT收治情况 1992 北京朝阳医院牵头承担了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五”科技支撑计划项目提高肺栓塞诊治水平的研究北京朝阳医院牵头承担了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化PE临床可能性急诊评分

5、表有DVT或既往有PE史 +2HR100次/分 +1近期有手术史 +3年龄6079岁 +1年龄 80岁 +2 PaCO2 35mmHg +2PaCO2 35 39mmHg +1PaO2 50mmHg +4PaO250 60 mmHg +3PaO260 71 mmHg +2PaO271 80 mmHg +1有肺不张 +1有横膈抬高 +1总分4分 低可能性总分58分 中度可能性总分 9分 高度可能性Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7PE临床可能性急诊评分表有DVT或既往有PE史 此患者6 分，为中度可能性 寻找危险因素此患者6 分，为中度可能

6、性肺栓塞病例讨论课件此患者有两个继发危险因素此患者有两个继发危险因素PE发病率Arch Surg 1982PE发病率Arch Surg 1982症 状Goldhaber SZ et al. Lancet 1999，353:1386 症 状Goldhaber SZ et al. Lan143例PE患者呼吸困难出现的时间Stein et al. Am J Med 2007;120:871143例PE患者呼吸困难出现的时间Stein et al. 4.还需要哪些检查？ 4.还需要哪些检查？血浆D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异性低酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法溶栓治疗过程中，升

7、高疗效判断指标陈旧血栓，不升高新旧血栓判断特异性随着含量上升 500 g/L 特异性= 40% 1000g/L 特异性= 70% 4000g/L 特异性= 93% 此患者为3341.2 g/L 血浆D-二聚体敏感性高达92%-100%，但特异性低多排螺旋CT造影 能够发现段以上肺动脉内的栓子 特异性90-100% 敏感性89-94% 有取代肺动脉造影金标准的地位的趋势多排螺旋CT造影 能够发现段以上肺动脉内的栓子 核素扫描 肺灌注显像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。适用于不宜行CT检查者核素扫描 肺灌注显像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注扫描MRI 对

8、段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点 因为耗时较长，病情严重者不适合 MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避急诊床旁超声检查心脏超声 评估病情 与急性心肌梗塞鉴别外周血管超声检查 下肢深静脉血栓 减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助治疗的工具Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD, Chest 1985;88:819-28.急诊床旁超声检查心脏超声Hull RD, Ann Inter肺动脉造影术造影征象有：血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。现已

9、很少使用肺动脉造影术关于PTE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证关于PTE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gra肺栓塞的诊断流程肺栓塞的诊断流程急诊治疗 1.一般治疗2.急救措施 主要是循环和呼吸支持3.抗凝和溶栓治疗急诊治疗 1.一般治疗Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004; 126: 338S-400S对于血流动力学稳定者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）