宽QRS心动过速诊断策略课件

1、宽QRS心动过速诊断策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田宽QRS心动过速诊断策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院好书共享由本人历时三年半撰写的临床心电图详解与诊断 一书已于今年3月份由浙江大学出版社出版，全书分4篇共50章，配上近700幅精彩图片，图文并茂，内容翔实而精练 ，着重阐述各种心电现象的基本概念、发生机制、心电图特征及临床意义。好书共享由本人历时三年半撰写的临床心电图详解与诊断 一书好书共享第一篇 P、QRS、T 、U各波段正常值及其异常改变（共8章）第二篇 各种心律失常及其心电现象（共32章）第三篇 常见的心脏病、电介质紊乱及抗心律失常药物所致的心电图改变（共6章）第四篇 心电学中特

2、殊检查、论文写作技巧及疑难心电图精解（共4章）好书共享第一篇 P、QRS、T 、U各波段正常值及其异常改宽QRS心动过速诊断策略课件一、宽QRS心动过速概况宽QRS心动过速是临床上常见的危急症之一。系指QRS波群宽大畸形（时间0.12s）、频率100次/min的心动过速。分为单形性、多形性、双向性及尖端扭转性等，以单形性最为常见。多见于冠心病、心肌病、电解质紊乱及药物中毒等。一、宽QRS心动过速概况宽QRS心动过速是临床上常见的危急症二、宽QRS心动过速的类型（1）室性心动过速（起源于希氏束以下，约占80%）（2）室上速伴束支阻滞或心室内差异性传导（约占15%）（3）室上速伴预激综合征（约占5

3、%）（4）快心室率型房扑、房颤伴束支阻滞、心室内差异性传导及预激综合征二、宽QRS心动过速的类型（1）室性心动过速（起源于希氏束以宽QRS心动过速诊断策略课件三、室性心动过速心电图特征（一）基本特征（1）QRS波群宽大畸形，时间0.12s。（2）频率多在100250次/min。（3）存在房室分离或有室性融合波、窦性夺获出现。此点特异性高，但敏感性低 。三、室性心动过速心电图特征（一）基本特征阵发性室性心动过速PPPPPP阵发性室性心动过速PPPPPP三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象（1）胸导联QRS主波方向一致性，即V1V6导联均呈纯粹的R型或QS型 。（2）V1导联QRS波群呈单相R

4、波或呈M型，其R波前峰后峰，称为左突耳征（兔耳征）；呈双相波，如呈QR、qR、Rs、RS型；V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S1。三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象宽QRS心动过速诊断策略课件宽QRS波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动过速V1宽QRS波群呈左突耳征（兔耳征）室性心动过速V1三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象（3）当QRS波群类似左束支阻滞时，V1导联有R（r）波0.03s，R（r）-S间期0.06s（从R波起始至S波最深点的时间），V6导联呈QS、QR或RS型，其R/S1。三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象宽QRS心动过速诊断策略课件三、室性心动过速心电图特

5、征（二）特殊征象（6）心电轴极度右偏或无人区电轴或原有束支阻滞者，其心动过速时电轴、QRS波形有明显变化或V1导联为负相波伴电轴右偏。这些改变仅出现在室性心动过速中。三、室性心动过速心电图特征（二）特殊征象PPPPPPPPPPPPPPPPPP四、室上速伴束支阻滞心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性右束支阻滞或左束支阻滞。（1）右束支阻滞（约占2/3）：心动过速时QRS波群呈右束支阻滞特征；右束支阻滞的出现与心率快慢无关；恢复窦性心律时，仍呈右束支阻滞图形。（2）左束支阻滞(约占1/3)：心动过速时QRS波群呈左束支阻滞特征，时限多0.14s；左束支阻滞的出现与心率快慢无关；恢复窦性心律时，

6、仍呈左束支阻滞图形。四、室上速伴束支阻滞心动过速发生前，患者就存在永久性或持续性五、室上速伴心室内差异性传导心动过速发生前，患者QRS波形正常；心动过速发生时，QRS波形呈右束支阻滞型或左束支阻滞型，属3相性束支阻滞。（1）呈右束支阻滞型（约占85%）：心动过速时QRS波群呈右束阻滞型；右束支阻滞的出现与快心率有关；恢复窦性心律时右束支阻滞消失。（2）呈左束支阻滞型（约占15%）：心动过速时QRS波群呈左束支阻滞型；左束支阻滞的出现与快心率有关；恢复窦性心律时左束支阻滞消失。五、室上速伴心室内差异性传导心动过速发生前，患者QRS波形正六、室上速伴预激综合征包括预激综合征（A型、B型）、Maha

7、im纤维预激综合征。心动过速的QRS波群起始部有“”波，QRS波形与既往预激波形相似，但更宽大畸形，表现为逆向型房室折返性心动过速的心电图特征。（1）A型预激综合征（2）B型预激综合征六、室上速伴预激综合征包括预激综合征（A型、B型）、Maha阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征阵发性室上性心动过速伴B型预激综合征六、室上速伴预激综合征（3）Mahaim纤维预激综合征：绝大部分位于右心室，QRS波群呈左束支阻滞图形，其心电图特征：心动过速的QRS波群起始部有“”波，QRS波群时间增宽，但0.15s；心动过速的频率在140275次/min；导联QRS波群呈R型，导联呈rS型，电轴左偏0-75；胸

8、前导联QRS主波向下转为向上的过渡区在V4导联之后。 六、室上速伴预激综合征（3）Mahaim纤维预激综合征：绝大阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征阵发性室上性心动过速伴Mahaim纤维预激综合征七、宽QRS心动过速诊断进展（一）1978年 Wellens四步诊断法（二） 1988年Kindwall诊断流程：由5条标准组成，专用于右室室速的诊断（三） 1991年Brugada 提出新的阶梯式诊断方法和步骤：（1）四步诊断法：适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别。（2）补充的三步诊断法：适用于室速与室上速伴预激的鉴别 （四） 2019年Vereckei四步诊断

9、法（五） 2019年Vereckei新的四步诊断法七、宽QRS心动过速诊断进展（一）1978年 Wellens八、 Vereckei新的四步诊断法（2019年）强调aVR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值，提出新的4步诊断法。准确率为91.5%，对室速诊断的敏感性为96.5%，特异性为75%。该4步诊断法具有简单、快捷、准确的优点。八、 Vereckei新的四步诊断法（2019年）强调aVR八、 Vereckei新的四步诊断法（2019年）（1）若aVR导联QRS波群出现起始R波，即呈R型、RS型，则为室速；若不是，则进入第2步。（2）若QRS波群起始r波或q波时间0.04s，则为室

10、速；若不是，则进入第3步。（3）若出现起始负相、主波向下QRS波群的下降肢有顿挫，则为室速；若不是，则进入第4步。（4）测量Vi与Vt的比值：若Vi/Vt1，则为室速；若Vi/Vt1，则为室上性心动过速。八、 Vereckei新的四步诊断法（2019年）（1）若aaVR导联Vi与Vt比值的测量与计算aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算aVR导联Vi与Vt比值的测量与计算利用aVR导联诊断室速新流程利用aVR导联诊断室速新流程aVR导联起始呈R型室速（符合第1步诊断标准）aVR导联起始呈R型室速（符合第1步诊断标准）aVR导联起始r波时间0.04s （第2步诊

11、断标准）、胸前导联QRS主波均向下的室速aVR导联起始r波时间0.04s （第2步诊断标准）、胸前aVR导联起始q波时间0.04s（第2步诊断标准）、无人区电轴的室速aVR导联起始q波时间0.04s（第2步诊断标准）、无人区aVR导联呈QS型且下降肢顿挫，符合第3步室速诊断标准aVR导联呈QS型且下降肢顿挫，符合第3步室速诊断标准宽QRS心动过速时在aVR导联常见的图形宽QRS心动过速时在aVR导联常见的图形九、结合既往心电图改变 （1）心动过速时QRS波形与既往室性早搏形态一致，则为室速。（2）若原有束支阻滞，心动过速时其电轴、QRS波形发生明显改变者，则提示为室速；若无明显变化，则为室上速伴束支阻滞。（3）有异常Q波或其它肯定心肌缺血的心电图改变，发生宽QRS心动过速时，室速可能性较大。九、结合既往心电图改变 （1）心动过速时QRS波形与既往室性十、辅助试验及临床表现 （1）刺激迷走神经方法能抑制心动过速，强烈提示为室上速。（2）记录食道心电图，能查清有无房室分离，是诊断室速最简便、最有效的方法，值得推广。（3）一般来说，室上