ESC房颤治疗指南解读培训课件

1、2010ESC房颤治疗指南主要更新内容房颤的分型房颤的临床评估房颤的抗栓治疗药物治疗导管消融治疗其他：上游治疗，合并特殊情况等2010ESC房颤治疗指南主要更新内容房颤的分型ESC房颤治疗指南解读培训课件房颤初诊及随访时的处理建议证据诊断房颤需有明确的ECG记录IB疑诊房颤，发生症状时及时行ECG检查IB推荐用EHRA积分评价房颤症状IB仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病史，并作细致的体格检查IC症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行超声心动图检查IB接受AAD的患者，建议定期行ECG检查IC房颤初诊及随访时的处理建议证据诊断房颤需有明确的ECG记录I

2、EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状EHRA：随访注意事项危险因素是否发生了变化（如新发DM、HTN等），是否已具有抗凝指征目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案室率控制

3、的疗效如何，目标心率是否实现随访注意事项危险因素是否发生了变化（如新发DM、HTN等），近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层 CHADS 2 计分Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112 危险因素 记分JAMA. 2001: 2864 近期心衰史 CHF卒中危险分层 CHADS 2 计CHADS 2 计分的两面性Gage. JAMA 2001: 2864Hylek. Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分CHADS 2

4、 计分的两面性Gage. JAMA 2001:高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病低危因素： 女性、6574岁、冠心病无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林1个高危或1个中危因素: 华法林房颤的抗栓治疗（06指南）高危因素 ： 无危险因素： ASA 81- 325mg 低危百分比 TE, N (%)中危百分比 TE, N (%)高危百分比 TE, (%)c-statistic(95% CI)CHADS2 20.43 (1.4)34.97 (1.9)44.715 (3

5、.1)0.586(0.477-0.695)Framingham48.36 (1.2)41.514 (3.2)10.25 (4.6)0.638(0.532-0.744)Guideline 200619.63 (.14)32.67 (2.0)47.815 (2.9)0.571(0.461-0.680)ACCP 200819.63 (.14)33.47 (1.9)47.015 (3.0)0.574(0.465-0.683)Birmingham 20099.20 (0.0)15.11 (0.6)75.724 (3.0)0.606(0.513-0.699) Chest 2010;137(2):263栓塞

6、的危险分层及发生率、不同积分系统的预测价值 （ Euro Heart Survey）CHA2DS2-VAScTE为实际发生卒中的例数c-statisticCHADS2 20.434.944.7CHA2DS2VASC积分非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（2分）临床相关的非主要危险因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年龄75岁HF /中重度LV功能障碍（EF0.4）高血压糖尿病女性年龄 65-74岁血管疾病CHA2DS2VASC积分主要危险因素（2分）临床相关的非主CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/

7、TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(AF 抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc 积分抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC: 口服抗凝药AF 抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc 积分抗栓建HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR

8、值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、达比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139达比加群：RE-LY 研究NEJM. 2009: 1139RELY亚组分析达比加群. vs华法林 降低栓塞事件ACC 2010RELY亚组分析达比加群. vs华法林 降低栓塞事件ARE-LY：简评达比加群110mgBid更安全，150mgBid更有效鉴于达比加群需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用达比加群合并1项危险因素以上的AF患者服达比

9、加群可获益2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以9:0票建议FDA批准达比加群用于AF卒中的预防RE-LY：简评达比加群110mgBid更安全，150mgBRivaroxaban华法林主要终点：卒中或外周栓塞INR 目标值2.5 (2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房颤（CHADS2高于2分）随机/双盲/双模拟(n 14,000)每月监测，遵循指南标准ROCKET-AF研究设计AHA 2010Rivaroxaban华法林主要终点：卒中或外周栓塞INR 主要终点：利伐沙班不劣于华法林结果利伐沙班 (n=7081) 华法林 (n=70

10、90) HR(95% CI) P 主要终点, 非劣性1.712.160.792 g/dL2.772.261.220.019输血1.651.321.25 0.044重要脏器出血0.821.180.69 0.007出血导致死亡0.240.480.50 0.003颅内出血0.490.740.67 0.019AHA 2010出血并发症：利伐沙班vs华法林结果利伐沙班 (n=7081)ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984随机、双盲阿哌沙班5mg po bid华法林目标INR2-3研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安

11、全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的AF患者htAVERROES trial不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者/ct2/show/NCT004967692010 ESC随机、双盲阿哌沙班5mg po bid阿司匹林81-324mg qd研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，

12、试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布AVERROES trial不适合或不愿意服用华法林的卒中高新型AAD决奈达龙EUREDIS & ADONISSingh et al. NEJM 2007;357:987-99新型AAD决奈达龙EUREDIS & ADONISSing决奈达龙增加严重心衰死亡率安慰剂n=317决奈达龙n=310死亡人数1225相对危险2.395% CI1.Log rank P值0.02717Lars et al. NEJM. 2008;358:2678-87决奈达龙增加严重心衰死亡率安慰剂决奈达龙死亡人数1225相对新型AAD决奈达龙 ATHENA试

13、验随访21月结果 NEJM 2009; 360: 668P 0.176P 0.030新型AAD决奈达龙 ATHENA试验随访21月结果 NEDIONYSOS研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效主要终点：房颤复发主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件J Cardiovasc Electrophysiol, 2010. 597DIONYSOS研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效主要终点：决奈达龙：指南建议房颤节律控制IA类适应证用药适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤患

14、者，不宜服用决奈达隆对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料决奈达龙：指南建议房颤节律控制IA类适应证用药AAD治疗原则治疗的目的在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律的效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）一种AAD无效时可换用其他AAD药物的促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性AAD治疗原则治疗的目的在于减轻房颤相关症状ESC房颤治疗指南解读培训课件心室率控制策略 RACE II研究NEJM,2010, 362:1363永久性房颤 HR80bpmHR110bpm12 导联ECG一般室率控制N=3

15、11严格室率控制N=303HR80bpm 12 导联ECG或HR110bpm 活动时心室率控制策略 RACE II研究NEJM,2010, 3RACE II 主要终点主要终点： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血 晕厥、持续VT、心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入NEJM,2010, 362:1363一般室率控制不劣于严格室率控制RACE II 主要终点主要终点：NEJM,2010, 心室率控制策略心室率控制无症状或症状可耐受宽松的室率控制策略有明显症状严格的室率控制策略体力活动时心率过快应行运动试验定期Holter心室率控制策略心室率控制无症状

16、或症状可耐受宽松的室率控制策略AF的药物治疗策略AF的药物治疗策略建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并HF，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续AF，若AAD无效IIbC导管消融：适应证在逐渐放宽建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、ESC房颤治疗指南解读培训课件2010ESC指南导管消融适应证逐步放宽2010ESC指南导管消融适应证逐步放宽AF导管消融PAF:导管消融 vs AADJAMA.

17、 2010;303:333前瞻性多中心随机对照试验, 患者只接受了1次消融AF导管消融PAF:导管消融 vs AADJAMA. 2AF导管消融PAF:导管消融 vs AADJAMA. 2010;303:333AF导管消融PAF:导管消融 vs AADJAMA. 2冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验无AF发作生存率(%)天P0.001球囊 69.9% 114/163 空白期药物 7.3% 6/82ACC 2010冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验无AF发作生存率(%)天导管消融年卒中发生率Pt121803158043358 94 38F-U (m)12111462012 14 17%/yr导

18、管消融年卒中发生率Pt121803158043358 94死亡率：药物 vs 导管消融药物治疗导管消融死亡率：药物 vs 导管消融药物治疗导管消融导管消融组降低卒中率及死亡率Paponne，JACC. 2003.185消融组( n = 589 )药物组( n = 582 )总计心血管性死亡185977 充血性心衰82331 心肌梗死81018 SCD01212 缺血性卒中2 1416非心血管性死亡202444 呼吸衰竭5712 肿瘤8917 感染325 其他4610汇总3883121导管消融组降低卒中率及死亡率Paponne，JACC. 20755名患者卒中/TIA 发生率1.1%0.9%发生

19、于术后2周79%无卒中危险因素和68% 1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件Circulation 2006:759导管消融：显著降低脑卒中755名患者Circulation 2006:759导管消融5年卒中率恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ）未恢复窦律，用华发林 23%导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;8435年卒中率导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004Nade房颤导管消融恢复窦律改善预后Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843NSRAF房颤导管消融